方圓文 龔博林

結(jié)腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)切除是根治性治療結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移癌的首選療法。隨著放化療技術(shù)的進(jìn)步及新的醫(yī)療器械應(yīng)用，聯(lián)合多種技術(shù)手段的綜合治療方案被認(rèn)為是治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的有效方法［1］。自從丹麥外科醫(yī)生Kehlet［2］等提出快速康復(fù)理念并應(yīng)用于結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理后，結(jié)腸癌護(hù)理理念逐步發(fā)生改變。研究證實(shí)［3］，應(yīng)用快速康復(fù)觀念對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)治療患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理能減少患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。但是約35%的結(jié)腸癌患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移［4］，其中約50%在切除原發(fā)病灶時(shí)已發(fā)生了轉(zhuǎn)移，預(yù)后多不佳，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。應(yīng)用快速康復(fù)理念對(duì)結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移行綜合治療患者行圍手術(shù)期護(hù)理并觀察長(zhǎng)期預(yù)后的研究并不多見(jiàn)。我科自2007年開(kāi)始運(yùn)用快速康復(fù)理念護(hù)理結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移行綜合治療的患者，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估分析。

1.材料與方法

1.1 材料 我院2007年～2009年經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移行綜合治療患者79例。其中男性42例，女性37例，年齡34～69歲，平均年齡49歲。CT肝臟增強(qiáng)掃描示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。病例進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，分為實(shí)驗(yàn)組(快速康復(fù)護(hù)理組)45例和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理組)34例。排除對(duì)快速康復(fù)方案中任一項(xiàng)措施有禁忌的患者，如對(duì)術(shù)后早期出院有禁忌、需行可能延長(zhǎng)住院時(shí)間的治療(如抗凝治療)，及需行姑息性手術(shù)的患者等。兩組患者在年齡、性別及疾病組成方面差別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組病例圍手術(shù)期采用快速康復(fù)護(hù)理并行綜合治療，處理原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶等。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案并行綜合治療，處理原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶等。具體護(hù)理措施見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄快速康復(fù)護(hù)理實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后首次排氣排便時(shí)間，統(tǒng)計(jì)腹脹、嘔吐、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率;采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，判斷不同護(hù)理模式下患者術(shù)后是否存在營(yíng)養(yǎng)不良并預(yù)測(cè)潛在的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);隨訪3年觀察殘肝癌再發(fā)率及3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件包進(jìn)行分析，患者年齡、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)采用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;性別、3年殘肝癌再發(fā)率及3年生存率等采用采用χ2分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組(快速康復(fù)護(hù)理組)與對(duì)照組相比，首次排氣排便時(shí)間明顯提前，住院費(fèi)用及住院時(shí)間明顯減少(P＜0.05);兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異無(wú)顯著意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，快速康復(fù)護(hù)理組4.12±0.36分，小于非FT組4.58±0.69分，差異有顯著意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，差異有顯著意義(P＜0.05);3年殘肝癌再發(fā)率及3年生存率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較(天)

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

表4 實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)對(duì)照組并發(fā)癥比較(例)

表5 實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)對(duì)照組術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

表6 實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)對(duì)照組3年殘肝癌再發(fā)情況比較

表7 實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)對(duì)照組3年生存狀況比較

3.討論

隨著醫(yī)學(xué)新理論和新技術(shù)的出現(xiàn)和完善，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法得到快速的發(fā)展。Kehlet等將快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理，并通過(guò)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了快速康復(fù)措施的安全性、可行性及有效性。隨著大量研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施的缺陷和弊端［5］，快速康復(fù)圍手術(shù)期處理措施的價(jià)值得到肯定。

結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移機(jī)率較高［6］，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌治療失敗的主要原因。近年來(lái)，在肝轉(zhuǎn)移腫瘤的治療上取得了明顯的進(jìn)展，使中位生存期提高到20個(gè)月以上［7］。本研究結(jié)果證實(shí)了快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者可以促進(jìn)腸道功能更快恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，降低了營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但不影響長(zhǎng)期預(yù)后，是安全而有價(jià)值的。

快速康復(fù)護(hù)理不常規(guī)放置胃管導(dǎo)尿管等，減少對(duì)患者的刺激，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理及臨床治療的滿意度。傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前給予嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，但Slim等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致患者循環(huán)容量減少、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后腹腔感染、吻合口瘺的發(fā)生率增加［8］。快速康復(fù)護(hù)理通過(guò)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，及時(shí)為機(jī)體補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)等，促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)，從而降低了患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Nygren［9］等認(rèn)為術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)飲食可以顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，降低術(shù)后并發(fā)癥。

快速康復(fù)護(hù)理理念和具體方案也處于不斷探索和發(fā)展之中，不斷有新的理念和技術(shù)應(yīng)用于臨床多種疾病的治療［10］。在臨床治療中需要根據(jù)每個(gè)患者的病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況，運(yùn)用多種治療手段，制定最合適的治療方案，使之配合補(bǔ)充，提高結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的治療效果，力圖延長(zhǎng)肝轉(zhuǎn)移患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

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