楊 芳，閆 芳

(四川省成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都，611130)

重度全身性感染和感染性休克等危重病的死亡率極高，最初6 h被稱作搶救治療的“黃金時(shí)間”，在此階段內(nèi)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，積極糾正組織灌注，可降低器官功能不全的發(fā)生率和提高患者的生存率。感染性休克患者往往在發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變之前即出現(xiàn)代謝紊亂，研究［1］表明6 h乳酸清除率與病情發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，提高乳酸清除率將有助于改善器官功能、提高存活率。本研究觀察了88例感染性休克患者血漿乳酸水平及乳酸清除率的變化，探討其對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月—2013年10月入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的88例感染性休克患者為研究對(duì)象，男51例，女37例;年齡18 ～68歲，平均(51.26 ±4.73)歲。按住院28 d是否存活為標(biāo)準(zhǔn)將88例患者分為存活組(48例)和死亡組(40例)。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;② 至少持續(xù)1 h收縮壓≤90 mmHg或平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg，或需要使用血管升壓藥以維持上述血壓值;③充足的液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，不能被其他原因解釋。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有慢性肝腎功能不全病史;②合并腫瘤;③合并糖尿病且應(yīng)用二甲雙胍治療;④有堿血癥存在。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)測(cè)定，并按早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)復(fù)蘇策略進(jìn)行液體復(fù)蘇和24h集束化治療［4］。以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)治療前(0 h)、治療6 h及24h血乳酸水平，并計(jì)算乳酸清除率。6h乳酸清除率=(初始血乳酸水平－6 h血乳酸水平)/初始血乳酸水平×100%，24h乳酸清除率計(jì)算方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的6 h及24h血乳酸水平、乳酸清除率和APACHEⅡ評(píng)分差異，不同6 h乳酸清除率患者的存活率差異，以及患者預(yù)后的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 2組血乳酸水平、乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組0 h的血乳酸水平無顯著差異(P＞0.05);存活組的6 h和24h血乳酸水平均顯著低于死亡組(P＜0.01);6 h及24h乳酸清除率均顯著高于死亡組(P＜0.01);APACHEⅡ評(píng)分顯著低于死亡組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組血乳酸水平、乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 不同6 h乳酸清除率患者存活率比較

6 h乳酸清除率≥10%的患者47例，最終存活43例，死亡4例，存活率91.49%(43/47);＜10%的患者41例，最終存活5例，死亡36例，存活率12.20%(5/41)。2組存活率有顯著差異(P＜0.01)。

2.3 患者預(yù)后影響因素分析

以是否死亡為因變量，6 h及24h血乳酸水平、乳酸清除率為自變量進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，6 h及24h乳酸清除率是患者死亡的獨(dú)立影響因素(P＜0.01)，血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分與死亡無顯著相關(guān)性。

3 討論

嚴(yán)重感染和感染性休克是臨床常見危重疾病，其早期復(fù)蘇的關(guān)鍵時(shí)間窗是患者入院后6 h，在6 h內(nèi)努力使組織低灌注的狀態(tài)得以盡快改善，達(dá)到氧供與氧耗的平衡并提高氧攝取率，可明顯降低組織缺氧性損傷和器官功能不全的發(fā)生率。但在休克早期，血壓、心率、尿量等常規(guī)生命指征可能尚未發(fā)生明顯變化，單純以中心靜脈血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)喪失最佳復(fù)蘇時(shí)機(jī)［5－6］。感染性休克的本質(zhì)是組織缺氧，早期識(shí)別能簡(jiǎn)便有效地反映組織缺氧的指標(biāo)，及時(shí)糾正氧代謝紊亂，對(duì)于防治繼發(fā)性多器官功能衰竭、改善預(yù)后、降低病死率非常重要。

乳酸是臨床常見的反映組織缺氧的有效指標(biāo)之一［7］，乳酸水平越高則病情越嚴(yán)重，其原因主要為:感染性休克患者存在明顯的組織缺氧及灌注減少，體內(nèi)三羧酸循環(huán)受阻，無氧酵解產(chǎn)能增加，丙酮酸在乳酸脫氫酶催化下大量生成乳酸，導(dǎo)致血乳酸水平迅速上升［8－9］。大量研究［10］已揭示血乳酸水平與危重病的程度和預(yù)后密切相關(guān)，在ICU搶救的患者入院時(shí)血乳酸水平高者往往預(yù)后較差。多中心研究［11］也顯示早期乳酸清除率是嚴(yán)重膿毒癥患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但乳酸的變化和其代謝產(chǎn)物影響因素較多，如肝腎功能，丙酮酸代謝的抑制，骨骼肌鈉－鉀－ATP酶活性等，故單純以血乳酸水平為參考指標(biāo)，不能準(zhǔn)確反映治療措施對(duì)氧供及氧耗的動(dòng)態(tài)影響;而乳酸清除率則比單次乳酸水平測(cè)定更能準(zhǔn)確反映患者病情變化。因此努力提高乳酸清除率是重度膿毒血癥及感染性休克患者早期液體復(fù)蘇的重要目標(biāo)。早期乳酸清除率的閾值目前具體數(shù)值說法不一，但更多研究認(rèn)為，6 h乳酸清除率≥10%是更恰當(dāng)?shù)拈撝抵笜?biāo)，如趙云峰等［12］觀察了110例呼衰患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)6h乳酸清除率≥10%達(dá)標(biāo)者死亡率為15%，而未達(dá)標(biāo)者死亡43%，兩者差異有顯著性，Arnold等［11］研究了166例重癥感染患者也取得了類似的結(jié)果，提出6 h乳酸清除率≤10%是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。于斌等［13］研究發(fā)現(xiàn)，以乳酸清除率指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者液體復(fù)蘇的效果顯著優(yōu)于以中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)治療者，前者3 h后的中心靜脈壓顯著高于后者，6 h后心率、呼吸頻率等改善顯著優(yōu)于后者。

本組病例中存活組與死亡組的初始乳酸水平無顯著差異(P＞0.05)，死亡組 APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組(P＜0.01)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血乳酸水平及乳酸清除率發(fā)現(xiàn)，存活組血乳酸逐步降低，而死亡組則持續(xù)升高，2組6 h及24h血乳酸水平有顯著差異(P＜0.01);同時(shí)乳酸清除率在6 h和24h均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在早期完成EGDT后，繼續(xù)以乳酸清除率為目標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇是有重要意義，且乳酸清除率對(duì)評(píng)估預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值。此外，6 h及24h乳酸清除率是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，與上述報(bào)道基本一致。但本研究樣本較小，還需大宗樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］劉素霞，劉克喜，王言理，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度預(yù)測(cè)感染性休克患者的預(yù)后研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12C):4141.

［2］楊從山，邱海波，黃英姿，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)價(jià)的前瞻性研究［J］.中華外科雜志，2009，47(9):685.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(2):121.

［4］Gaieski D F，Mikkelsen M E，Band R A，et al.Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal－directed therapy was initiated in the emergency department［J］.Critical care medicine，2010，38(4):1045.

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［13］于斌，田慧艷，胡振杰，等.乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者液體復(fù)蘇效果的比較［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(10):578.