崔松勤，陳紅生，許忠玲

(南通大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南通，226001)

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是指在無原發(fā)性心、肺、腎疾病情況下，繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高引起的急性肺水腫，也稱為中樞性肺水腫。據(jù)文獻［1］報道，顱腦損傷患者NPE的發(fā)生率約為50%，一旦發(fā)生其死亡率可高達60% ～100%［2］，因此臨床上采取有效措施預(yù)防NPE發(fā)生具有重要意義。右美托咪啶(DEX)是一種新型的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和 ICU。研究［3－4］表明，DEX 還具有腦保護和肺保護作用，推測其可有效預(yù)防重型顱腦損傷后NPE的發(fā)生。本研究采用分組對照方法探討右美托咪啶對重型顱腦損傷后神經(jīng)源性肺水腫的預(yù)防作用。

1 資料與方法

重型顱腦損傷患者120例，全部符合:①入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分≤8分);②ASAⅢ～Ⅳ級;③術(shù)前無系統(tǒng)性損傷、創(chuàng)傷性休克;④入院前全身無系統(tǒng)性疾病;⑤年齡36～76歲，男58例，女62例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法均分為右美托咪啶組(D組)和對照組(C組)。所有患者就診2 h內(nèi)均行開顱手術(shù)，術(shù)后行脫水、抗感染及機械通氣等治療。

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測HR、BP、ECG、RR和SpO2。局麻下行橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。D組患者麻醉誘導開始前10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪啶(批號:H20090248江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1.0μg/kg，以0.5μg/(kg·h)維持至術(shù)后3 d。C組患者采用同樣方法靜脈輸注等容量生理鹽水。2組患者均采用相同的麻醉誘導及維持方法:靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.4 mg/kg、芬太尼 3μg/kg、丙泊酚1 mg/kg。快速誘導后行氣管插管、機械通氣。潮氣量8～10mL/kg，RR10～12次/min，PETCO2在33～38 mmHg。持續(xù)泵入丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼7 ～12μg/(kg·h)，阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)維持麻醉。所有患者術(shù)中均輸注乳酸鈉林格注射液和6%羥乙基淀粉各15 mL/kg。

觀察指標:①2組患者分別于麻醉誘導前10 min(T0)、插管即刻(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后 1 d(T3)、術(shù)后3 d(T4)、術(shù)后5 d(T5)監(jiān)測 HR、MAP、PaO2、PaCO2、CVP;② 2組患者 NPE的發(fā)生率。NPE的臨床診斷標準［5］:① 明確具有可發(fā)生NPE的病因，即顱腦損傷和顱內(nèi)壓增高;② 排除原發(fā)心肺疾病以及輸液過多過快所致的肺水腫;③多數(shù)患者在出現(xiàn)肺水腫前有血壓升高、心率增快的先兆;④臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺、氣道溢出粉紅色泡沫痰，雙肺布滿濕性羅音，胸片發(fā)現(xiàn)輕度間質(zhì)改變和肺紋理增強或大片云霧狀陰影;⑤血氣分析參數(shù):一般給氧時脈氧分壓(PaO2)60mmHg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)50 mmHg。

2 結(jié)果

D組NPE發(fā)生率為18.3%，明顯低于C組的3.3%(P＜0.05)。與 C 組相比，D 組 HR 在 T1、T2、T3時點均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);D組 MAP在 T1、T2時點均低于 C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明在圍術(shù)期，右美托咪啶組的血流動力學指標較對照組平穩(wěn)。與C組相比，D 組 PaO2在 T3、T4、T5時點較 C 組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);D組PaCO2在T3、T4時點較C組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明在圍術(shù)期右美托咪啶組的肺功能指標明顯較對照組得到改善。與C組相比，D組CVP在T3、T4時點較C組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者心率、平均動脈壓、氧分壓、二氧化碳分壓及中心靜脈壓的變化

3 討論

NPE是顱腦損傷的一種嚴重并發(fā)癥，起病急，早期診斷困難，療效較差，病死率高。其確切的發(fā)病機制仍未完全清楚，目前普遍認為是沖擊傷和滲透缺陷的共同結(jié)果［6］。本實驗中對照組NPE的發(fā)生率高達18.3%，而右美托咪啶組的NPE顯著降低至3.3%。顱腦損傷和手術(shù)都可引起機體嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，使得交感神經(jīng)興奮，下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)功能增強，顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓降低。研究［7］表明，右美托咪啶可以減少腦釋放去甲腎上腺素，從而有效抑制交感神經(jīng)興奮。研究［8］還發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可降低重型顱腦損傷患者術(shù)后ICP，還可通過參與調(diào)節(jié)促凋亡和抗凋亡蛋白的平衡［9］、減少腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放［10］、使熱休克蛋白 27 磷酸化［11］及腦內(nèi)caspase－3表達減少［12］，以減輕顱腦損傷后的缺血再灌注損傷，從而減輕顱腦損傷帶來的危害，有利于患者預(yù)后。本實驗中右美托咪啶組患者血流動力學較對照組穩(wěn)定，并可減少顱腦損傷后交感神經(jīng)過度興奮引起的不良反應(yīng)。重型顱腦損傷后可通過釋放TNF－α、IL－1、IL－6等細胞因子，啟動和促進機體的炎性反應(yīng)，損害肺泡－毛細血管單位，導致其通透性增加，產(chǎn)生急性肺水腫。Hofer等［13］證實，右美托咪啶可通過抑制TNF－α、IL－1、IL－6的表達，減輕機體的炎性反應(yīng)，從而有效抑制了急性肺水腫的發(fā)生。本實驗中右美托咪啶組的肺功能指標明顯較對照組得到改善。

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