謝映紅

(解放軍202醫(yī)院綜合科，遼寧沈陽，110003)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指在患者機械通氣(MV)48h后或停止MV或去除人工氣道48h之內(nèi)所并發(fā)的肺實質(zhì)感染［1］，是臨床機械通氣治療中最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，MV患者VAP的發(fā)生率為9% ～69%［2］。隨著中國人口老齡化趨勢的不斷加快，加之老年患者抵抗力差、并發(fā)癥多等諸多因素影響，老年患者成為VAP的最易感人群［3］，因此，探討老年VAP的危險因素，并分析出病原菌意義重大?，F(xiàn)將本院綜合科近3年的老年VAP患者的臨床資料進行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2013年12月本院綜合科采取機械通氣的患者82例，年齡79～90歲，MV持續(xù)時間＞48h。根據(jù)MV后有無發(fā)生VAP，將患者分為VAP組和非VAP組。VAP組32例;非VAP組50例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法收集患者的相關(guān)資料，包括年齡、原發(fā)病、MV時長、意識狀態(tài)、抗生素及制酸劑使用、留置胃管情況、營養(yǎng)狀況及病原菌分布等情況，并進行比較分析。

1.3 VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:患者出現(xiàn)的肺炎是在持續(xù)MV 48h以上;與患者MV前的正位胸部 X線比較，肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤性陰影或新的炎性病灶;患者肺部出現(xiàn)濕羅音和(或)肺實變改變，并同時具備以下檢查1項及以上為陽性患者:①患者血液白細(xì)胞(WBC)計數(shù) ＜4.0×109/L 或者 ＞10.0×109/L，同時鏡下白細(xì)胞檢查出現(xiàn)(或不出現(xiàn))核左移現(xiàn)象;②患者體溫持續(xù) ＞37.5℃，且呼吸道膿性分泌物增多;③患者經(jīng)機械通氣后，在其支氣管分泌物中檢到新的致病菌。

2 結(jié)果

老年VAP患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，占71.154%，真菌次之，革蘭陽性菌所占比例最少，見表1。老年MV患者發(fā)生VAP與MV時長、氣管切開、留置胃管、制酸劑、營養(yǎng)狀態(tài)、慢性疾病及意識狀態(tài)均有關(guān)系，各單因素之間有顯著性差異(P＜0.05)，見表2。

表1 老年VAP患者病原菌分布及構(gòu)成比

3 討論

綜合科患者均高齡，其臥床及住院時間均較長，有的甚至常年住院，病情相對偏重，氣管切開者居多，反復(fù)應(yīng)用抗生素，細(xì)菌耐藥性強、易定植，并反復(fù)存在。其病原菌培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，占71.154%，銅綠假單胞菌居首位;真菌感染上升較快，居第2位，這與患者長期大量應(yīng)用廣譜抗生素以及機體抵抗力差、基礎(chǔ)疾病多等因素有關(guān);革蘭陽性菌感染較少，主要以金黃色葡萄球菌為主。這與楊雅紅等［5］的研究結(jié)果基本一致。氣管切開后患者下呼吸道直接與外界環(huán)境相通，不但破壞了人體正常的上呼吸道呼吸屏障及防御功能，而且致使口咽部的病菌經(jīng)氣管插管管壁直接向下蔓延至支氣管而導(dǎo)致感染。同時，并刺激上呼吸道產(chǎn)生分泌物，潮濕環(huán)境有利于病菌生長，病菌隨分泌物下行，損傷氣管纖毛上皮細(xì)胞，阻礙纖毛運動，使分泌物不易咯出，不僅需反復(fù)吸痰，而且增加抗生素應(yīng)用負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生耐藥性。如此反復(fù)，增加治療難度?？傊?，分泌物增多、反復(fù)吸痰，損傷下呼吸道黏膜，進一步增加肺部感染機會［6］。氣管切開后置管時間越長，VAP的發(fā)生率越高。

表2 老年VAP患者危險因素分析［n(%)］

老年患者普遍免疫力低下，主要因老年人組織器官老化、臟器功能減退，特別是隨著胸腺的退化萎縮，胸腺激素明顯減少，T、B淋巴細(xì)胞功能受損［7］，使老年 VAP患者的抗生素使用率達(dá)100%，且大部分患者長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以致菌群失調(diào)，致使其下一步治療更加困難。另外，老年MV患者下呼吸道的病原菌難于清除，甚至長期定植，除咳痰無力外，主要因為其呼吸器官老化、支氣管及肺泡組織彈力降低、纖毛運動功能減退，致使呼吸系統(tǒng)對病原菌分泌物的廓清能力減弱，加之免疫力低下，更易引起感染。因此，老年患者在接受機械通氣過程中更易引發(fā)VAP。

在相關(guān)危險因素分析中，意識狀態(tài)、制酸劑的使用、留置胃管、低蛋白血癥等與VAP的發(fā)生均顯著性相關(guān)。意識障礙及留置胃管的老年患者均易發(fā)生胃液反流，造成墜積性肺炎，意識障礙者呼吸道分泌物清除能力差，而胃管置管使食道下端括約肌功能受損，反流和誤吸增加，均增加感染機會，增加VAP的發(fā)生。老年VAP患者病情危重，易發(fā)生多臟器衰竭，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常給予制酸劑預(yù)防消化道出血，制酸劑造成胃液堿化，致使胃腔定植菌明顯增加。低蛋白血癥反映了患者的低營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良造成機體免疫力亦低下，人體的條件致病菌和真菌加速繁殖，引發(fā)反復(fù)感染。這些指標(biāo)都反映了患者的基本情況，結(jié)果表明與老年VAP的發(fā)生顯著相關(guān)。

另外，醫(yī)源性感染也是導(dǎo)致VAP的主要因素。建立人工氣道、進行機械通氣、呼吸道護理的主要操作者是醫(yī)護人員，因此醫(yī)護人員的手傳播成為導(dǎo)致VAP病原菌感染的重要途徑。隨著醫(yī)護人員洗手率的提高，患者感染概率明顯下降。當(dāng)前中國醫(yī)護人員手衛(wèi)生的意識尚薄弱，手衛(wèi)生相關(guān)知識較匱乏［8－10］，致病菌通過手途徑在醫(yī)護間、醫(yī)患間廣泛傳播，導(dǎo)致VAP發(fā)生。因此制定并施行手衛(wèi)生相關(guān)制度、進行相關(guān)知識培訓(xùn)、改善洗手條件、規(guī)范洗手行為，建立醫(yī)護人員手衛(wèi)生理念，增強手衛(wèi)生意識對降低VAP發(fā)生率至關(guān)重要。

［1］Rello J，Wunderink R G.Ventilator－ associated pneumonia［M］.Boston:Kluwer Acad I Pub，2010:129.

［2］Visnegarwala F，Lyer N G，Hamill R J.Ventilator－ associated pneumonia［J］.Int Antimicrob Agents，2008，10(3):191.

［3］盧建華，黃國孟，李淑霞，等.急診重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床與病原學(xué)研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(6):654.

［4］黃娥，雷鴻斌，范文，等.老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床與病原菌研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(18):2490.

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［6］李茜，孫仁華，陳敏華.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺炎病原學(xué)及危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(24):3338.

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