陳華清，朱 偉

(1.湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北武漢430070;2.湖北省軍區(qū)馬房山干休所，湖北武漢，430070)

子癇前期是妊娠期常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，尤其是重度子癇前期，在診斷和治療上引起了廣大產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。對(duì)診斷明確的妊娠晚期重度子痛前期孕婦，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠是搶救子癇前期重度的重要手段。部分產(chǎn)婦在結(jié)束妊娠之后，血壓依然居高不下，甚至發(fā)展為產(chǎn)后子癇，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命安全。因此，盡快將血壓控制在目標(biāo)血壓內(nèi)，預(yù)防產(chǎn)后子癇及其他并發(fā)癥的發(fā)生相當(dāng)重要。本科近4年來使用硫酸鎂加硝酸甘油聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子癇前期重度產(chǎn)婦50例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2009年9月—2013年1月本科收治的50例子癇前期重度剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦為研究對(duì)象，診斷符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》重度妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓均≥160/110 mmHg;所有產(chǎn)婦術(shù)前后均分別伴有不同程度的頭痛、頭暈、視物不清、胸悶或上腹脹痛等自覺癥狀。排除既往有高血壓、糖尿病、慢性腎炎、肝炎等病史者及硝酸甘油禁忌證者。孕婦年齡22～36歲，平均年齡(28.9±2.6)歲，均為單胎、初產(chǎn)婦，孕周為 35 ～41周。血壓160～202/110～120 mmHg，所有孕婦入院前均未使用降壓藥。按照隨機(jī)原則將剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組25例。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

所有產(chǎn)婦術(shù)前均立即給予硫酸鎂解痙:采用25%硫酸鎂10 mL加入5%葡萄糖溶液100 mL，30 min內(nèi)滴注完畢，作為首次負(fù)荷劑量，繼而25%硫酸鎂60 mL+5%葡萄糖500 mL靜滴維持。均于入院后1 h內(nèi)，在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(剖宮產(chǎn)術(shù)中暫停硫酸鎂靜滴)。2組產(chǎn)婦術(shù)后均續(xù)術(shù)前硫酸鎂，對(duì)照組加服心痛定片20 mg，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予硝酸甘油10 mg+0.9%氯化鈉液50 mL微量泵靜脈給藥，2.5～20μg/min。治療過程持續(xù)監(jiān)測患者血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥劑量。

用心電監(jiān)測儀測量2組患者的血壓及心率情況。比較2組使用降壓藥前與使用降壓后30 min血壓及心率變化，比較2組剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h產(chǎn)后出血情況。產(chǎn)后出血量的計(jì)算:剖宮產(chǎn)術(shù)中吸盡羊水后，迅速換新容器計(jì)算失血量及采用紗布稱重法。剖宮產(chǎn)術(shù)后以臀下放置聚血器計(jì)算失血量。

2 結(jié)果

2組產(chǎn)婦血壓、心率及產(chǎn)后出血量比較見表1。治療后，實(shí)驗(yàn)組在靜滴硝酸甘油后30 min血壓控制明顯有效(P＜0.05)，對(duì)照組口服心痛定片30 min后血壓無明顯下降(P＞0.05);2組患者產(chǎn)后出血量及治療前后心率比較均無顯著差異(P ＞0.05)。

表1 2組產(chǎn)婦用藥前后療效比較

3 討論

子癇前期重度一經(jīng)確診，應(yīng)積極治療。子癇前期重度是嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠期特發(fā)性疾病，子癇前期重度易并發(fā)胎盤早剝、DIC、子癇前期重度性心臟病、腎衰竭、腦血管意外等。其并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］。

終止妊娠無疑是治療子癇前期重度的最有效手段。部分子癇前期孕婦伴有自覺癥狀，為確保母兒安全，應(yīng)提前終止妊娠。終止妊娠后，并不是所有患者血壓均能有效下降。有部分產(chǎn)婦病情繼續(xù)加重，血壓持續(xù)升高，甚至發(fā)生產(chǎn)后子癇、心腦血管意外、低蛋白血癥等的發(fā)生，如不立即進(jìn)行降壓治療，將危及產(chǎn)婦生命。降壓需在1 h內(nèi)使平均血壓迅速下降但不超過25%，在以后2～6 h內(nèi)逐漸降至 160/100 ～110 mmHg［2］。而一般降壓藥起效慢，未能達(dá)到如期效果，嚴(yán)重時(shí)延誤病情。本研究結(jié)果顯示，心痛定片短時(shí)間內(nèi)降壓效果不明顯。

妊娠期高血壓疾病最基本病理變化為血管內(nèi)皮受損、全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣。而硫酸鎂能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，減少乙酰膽堿釋放，從而使包括腦血管在內(nèi)的血管舒張，改善腦細(xì)胞缺氧、降低顱內(nèi)壓、控制子癇。硫酸鎂用于治療妊娠期高血壓疾病的治療已有70多年，有效性好［3］，但臨床單純用硫酸鎂治療在降壓、減少蛋白尿及改善自覺癥狀方面仍有缺陷，多需增加劑量，而增加用量則有可能會(huì)導(dǎo)致鎂中毒［4］。同時(shí)，本研究還顯示2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量無明顯差異，提示硫酸鎂并不增加產(chǎn)后出血量，這與付長紅等［5］研究相一致。

近年來許多學(xué)者認(rèn)為妊娠期高血壓疾病的形成與孕婦體內(nèi)氧化亞氮(NO)含量下降有關(guān)。補(bǔ)充外源性NO可產(chǎn)生舒血管效應(yīng)。目前認(rèn)為硝酸甘油的舒血管效應(yīng)實(shí)際上是通過NO所介導(dǎo)的。硝酸甘油進(jìn)入體內(nèi)后迅速脫硝基形成具有活性的NO，通過核苷酸水平內(nèi)源性的刺激產(chǎn)生前列腺素，直接松弛血管平滑肌，小劑量擴(kuò)張?bào)w靜脈系統(tǒng)，大劑量可同時(shí)擴(kuò)張?bào)w動(dòng)、靜脈血管，降低體循環(huán)阻力，使血壓下降，且血壓越高降壓效應(yīng)越明顯，因此可用于治療高血壓，尤其對(duì)外周血管痙攣性疾病有效，如子癇前期重度產(chǎn)后患者［6］。血壓一般降低10% ～20%則可［7］，降壓目標(biāo)不是將血壓降至正常，而是漸進(jìn)的將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大限度地防止或減輕心腦、腎等靶器官的損害。

本研究對(duì)比了硝酸甘油聯(lián)合硫酸鎂加心痛定片與硫酸鎂加心痛定片治療在子癇前期重度剖宮產(chǎn)術(shù)后的降壓效果，結(jié)果顯示前者能安全有效降低血壓，無血壓過低或明顯血壓波動(dòng)現(xiàn)象，且對(duì)產(chǎn)婦心率無明顯影響［8］，后者降血壓效果不明顯，這與徐洪斌等［9］研究結(jié)果相同。Cetin 等［10］研究認(rèn)為硝酸甘油在子癇前期重度、HELLP綜合征、子癇中均有明顯降壓作用，且對(duì)母兒無不良反應(yīng)。Barsoum等［11］研究表明硝酸甘油可能阻止先兆子癇的發(fā)生。Manzur－ Verástegui等［12］認(rèn)為靜脈使用硝酸甘油治療重度子癇前期是安全有效的。硫酸鎂中的鎂離子可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷抽搐，協(xié)助增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用［13］。因此，作者認(rèn)為硝酸甘油聯(lián)合硫酸鎂用于妊娠期高血壓疾病的治療能起到互補(bǔ)作用，具有起效快、療效高、使用方便、安全、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，可作為妊娠期高血壓疾病急癥選用藥物之一，但一般血壓控制48h后，應(yīng)停用靜滴硝酸甘油，改用其他口服降壓藥，避免硝酸甘油耐藥發(fā)生［14］。

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