李啟軍

（河南省永煤集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)3科，河南 永城 476600）

我們?cè)谟梦魉幙剐乃ブ委熁A(chǔ)上加用加味真武湯治療慢性心力衰竭（CHF）35例，取得較滿意的療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共70例，均為2012年3月至2013年10月永煤集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)科住院及門診患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例。治療組男20例，女15例；年齡最大79歲，最小49歲，平均（62.37±4.65）歲；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)2例；心衰病程（11.13±4.57）年。對(duì)照組男19例，女16例；年齡最大79歲，最小49歲，平均（65.25±3.33）歲；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)3例；心衰病程（10.73±3.27）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷和心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性心力衰竭診斷治療指南》［1］，中醫(yī)診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，辨證屬心腎陽虛證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF的西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型，心衰發(fā)病病程6個(gè)月以上；②符合NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③伴發(fā)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、高血脂癥等）控制在理想范圍內(nèi)并維持穩(wěn)定者；④左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%，血漿NT-proBNP≥400pg/mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型；②合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能障礙，或造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；③正在進(jìn)行治療。

2 治療方法

兩組均給予休息、低鹽飲食、吸氧，常規(guī)給予藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類等藥物。并給予基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療（高血壓給予降壓治療，血脂異常給予降脂藥物治療，糖尿病給予降糖藥物治療等）。治療組另用加味真武湯。藥用熟附片10g，黃芪30g，人參10g，丹參20g，茯苓30g，白術(shù)15g，白芍15g，生姜6g。每日1劑，加水600mL煎至200mL，早晚分2次溫服。兩組均4周為一療程，治療期間囑避風(fēng)寒慎勞作。

3 觀察指標(biāo)

治療前、治療4周后分別檢查血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，行胸片、心電圖等檢查。

治療前、治療4周后分別做6 min步行距離檢查，要求在平直走廊里盡快行走，測定6min步行距離。若6min步行距離小于150m為重度心衰，150～450m為中度心衰，大于450m為輕度心衰。

治療前、治療4周后分別行心臟超聲檢查，采用美國GE公司VIVID7型號(hào)彩色多普勒二維超聲顯像儀和S4探頭。探頭置于左側(cè)胸骨旁第4肋間，在二維心臟長軸切面控制下，M型二尖瓣鍵索水平，測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

NT-proBNP測定于治療前、治療4周后清晨空腹臥位各抽取肘部靜脈血3mL，置于低溫超速離心機(jī)內(nèi)4℃以3000R/min轉(zhuǎn)速離心15min，分離血漿，置于-80℃冰箱內(nèi)保存集中待測。

用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。全部計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查比較見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查比較 （±s）

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 LVESD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）對(duì)照組 35 治療前 56.67±6.57 61.23±6.40 46.87±6.44治療后 51.67±6.36* 58.53±5.22* 58.43±6.44*治療組 35 治療前 57.77±6.55 61.77±6.39 45.40±6.32治療后 48.57±5.50*△ 54.37±6.86*△ 62.40±6.59*△

兩組治療前后NT-proBNP比較見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較 （pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較 （pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 35 1149.40±326.05 664.29±221.18*△對(duì)照組 35 1138.05±365.72 819.62±299.07*

兩組治療前后6min步行試驗(yàn)距離比較見表3。

表3 兩組治療前后6min步行距離變化比較 （m，±s）

表3 兩組治療前后6min步行距離變化比較 （m，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 35 320±37.5 397±37.5*△對(duì)照組 35 326±34.4 347±35.4*

5 討 論

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”、“喘證”、“水腫”等范疇。加味真武湯方中熟附片為君藥，入手少陽三焦命門，通行十二經(jīng)絡(luò)，溫補(bǔ)腎陽使水有所主，又兼溫煦脾土助運(yùn)水濕。黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、丹參共為臣藥，黃芪、人參補(bǔ)氣升陽、益氣固表，白術(shù)、 茯苓利水滲濕、健脾強(qiáng)運(yùn)，丹參活血化瘀。生姜、芍藥為佐使，生姜辛而微溫、宣肺溫胃，芍藥酸斂護(hù)陰。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血利水之效。藥理研究表明，熟附片有強(qiáng)心作用，在心功能不全時(shí)作用更明顯，烏頭堿及次烏頭堿能增加缺血心肌的血流灌注及供氧供能，從而改善心肌氧的供求平衡，減少因缺氧引起的心律失常的發(fā)生［4］。黃芪有明顯的強(qiáng)心作用，能使心臟收縮力增強(qiáng)，抗心律失常，具有保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用，能顯著提高心功能［5］。丹參可擴(kuò)張冠脈增加冠脈血流，改善冠脈循環(huán)，對(duì)缺氧心肌有保護(hù)作用，可使外周微循環(huán)障礙得到明顯改善，使微循環(huán)血流加速［6］。人參可保護(hù)心肌，抗心肌缺血，增強(qiáng)心肌收縮力［7］。白術(shù)具有明顯而持久的利尿作用，其有效成分β-桉葉油醇可有效抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反應(yīng)，呈現(xiàn)出顯著和持續(xù)的利尿作用［8］。白芍可抗心肌缺血，增加心肌的血流量，降低血壓和減慢心率，抑制血栓形成［9］。生姜具有抗炎、抗氧化作用，可改善脂質(zhì)代謝、降血脂［10］。觀察表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用加味真武湯治療CHF可收到很好療效，療效優(yōu)于單用西藥，且不良反應(yīng)少。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1072-1094.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

［3］鄒旭.心力衰竭［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：3.

［4］劉古鋒，吳偉康，段新芬，等.附子多糖對(duì)力竭運(yùn)動(dòng)小鼠自由基代謝的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（5）：529-534.

［5］錢建華，章可謂.黃芪注射液聯(lián)合曲美他嗪治療充血性心力衰竭38例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48（2）：151.

［6］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：321-322.

［7］韓冬，曲紹春，于曉風(fēng)，等.人參二醇組皂苷對(duì)心室重構(gòu)大鼠的抗氧化作用及神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（11）：1701-1703.

［8］白明學(xué).白術(shù)的現(xiàn)代藥理研究與臨床新用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（6）：609-610.

［9］楊煜，呂文偉，宋瑛士，等.白芍總苷抗血栓形成作用［J］.中草藥，2006，37（7）：1066-1068.

［10］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：55-56.