王 佳，丁佑銘

(湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北武漢 430060)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病危急，疾病癥狀重，嚴(yán)重并發(fā)癥多，患者病死率高［1-2］。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)便是SAP常見(jiàn)的嚴(yán)重合并癥之一，可加重患者病情［3-4］。以往對(duì)SAP采取常規(guī)治療，但治愈率低，患者病死率高。持續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)為近年來(lái)發(fā)展較快的治療方式，用于SAP治療可改善癥狀、減輕病情，提高療效［5-6］。本院2010年1月—2012年12月間對(duì)36例患者進(jìn)行CBP治療，旨在探討CBP治療SAP療效及相關(guān)作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將68例2010年1月—2012年12月在我院接受治療的SAP患者按照治療方式的不同隨機(jī)分為兩組?；颊吣挲g在34～72歲，皆合并ARDS。觀察組36例患者，接受CBP治療;對(duì)照組32例患者，接受常規(guī)治療。兩組患者皆符合SAP、ARDS的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。兩組患者基本情況比較見(jiàn)表1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合研究條件者;患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病者。

1.3 治療方法 對(duì)照組:僅進(jìn)行常規(guī)治療:禁食，胃腸減壓，抗感染，抑酶，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和機(jī)械通氣等［7-8］。觀察組:常規(guī)治療+CBP治療。起病2 d內(nèi)對(duì)患者采取CBP。FAV 600S聚砜膜濾器、BM-25床旁血液濾過(guò)機(jī)為美國(guó)百特公司提供。低分子肝素抗凝，首次劑量2 000～4 000 U，維持量200～400 U·h-1，血流量為250～300 mL·min-1，置換液流量為4 000 mL·h-1，以前置換方式補(bǔ)充置換液［7-8］。持續(xù)時(shí)間為12 h。

1.4 炎癥因子檢測(cè) 入院第1天、治療1 w后采集患者外周靜脈血，采用ELISA法對(duì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，免疫比濁法檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白(CRP)［7-8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組治愈率、臨床癥狀改善時(shí)間、生化指標(biāo)恢復(fù)情況、住院時(shí)間、并發(fā)癥等。對(duì)兩組進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

注:組間比較，P ＞0.05。

組別 n 年齡/歲 男/女 病程/h 血WBC/×109L-1 血淀粉酶/U·L-1 血鈣/mmol·L -1觀察組 36 53.12±4.26 16/20 5.76±1.51 14.06±3.62 1 289.12±312.61 2.42±0.46對(duì)照組 32 51.98±3.87 14/18 6.06±1.72 13.96±3.28 1 308.69±327.56 2.52±0.58 t 1.149 6 0.003 3 0.766 0 0.118 8 0.251 9 0.791 8 P 0.254 4 0.954 1 0.446 4 0.905 8 0.801 9 0.431 3

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件，相關(guān)數(shù)據(jù)采用Excel表進(jìn)行錄入，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別采用χ2和t檢驗(yàn)(成組t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn));P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對(duì)比 對(duì)兩組基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組基本情況比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床癥狀分析 對(duì)兩組治療后臨床癥狀、生化指標(biāo)恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間、住院時(shí)間皆明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。觀察組胰腺體積縮小程度、胰腺周?chē)e液消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療效果分析 對(duì)兩組患者療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組治愈的比例明顯高于對(duì)照組，無(wú)效或死亡的比例則低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014 4)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組APACHEⅡ評(píng)分分析 對(duì)兩組APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組治療前評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組治療后24 h、1 w評(píng)分分別較本組治療前降低，且兩組組間比較差異顯著(P＜0.001)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療后臨床癥狀及生化指標(biāo)恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者治療后臨床癥狀及生化指標(biāo)恢復(fù)情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，#P＜0.001。

/d觀察組 36 23.82±2.58#24.16±2.36# 3.21±1.02# 3.89±1.12# 44.06±4.29# 3.16±0.71# 17.06±4.28組別 n 腹痛消失時(shí)間/h壓痛消失時(shí)間/h血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間/d尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間/d胰腺體積縮小程度/%胰腺周?chē)e液消失時(shí)間/d 住院時(shí)間#對(duì)照組 32 46.79±4.12 49.28±4.12 6.58±1.24 6.79±1.32 14.61±2.12 5.67±0.82 26.12±5.16 t 27.876 1 31.279 0 12.289 3 9.799 6 35.181 8 13.528 7 7.910 9 00 0 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.0

表3 兩組患者的療效比較/n(%)

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)/分

表4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)/分

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.001。

1 w觀察組 36 14.62±3.52 10.01±2.01a 8.16±1.06組別 n 治療前 治療后24 h 治療后a對(duì)照組 32 14.28±3.36 12.96±2.32 10.16±1.12 t 2.795 1 5.618 3 7.562 0 P 0.066 8 0.000 0 0.000 0

2.5 兩組炎癥情況分析 對(duì)兩組治療前后炎癥因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，治療前，兩組各炎癥因子水平組間差異不顯著(P＞0.05)。但兩組治療后各炎癥因子水平明顯較治療前改善，且觀察組炎癥明顯輕于對(duì)照組(P＜0.001)，見(jiàn)表5。

3 討論

SAP屬于危重疾病，起病急，臨床癥狀重，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)可死亡，病死率很高［9-11］。國(guó)外學(xué)者 Hirota等［5］報(bào)道SAP病死率高達(dá)20%左右。因此如何在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效搶救，降低病死率，提高治愈率是目前臨床研究的重點(diǎn)。CBP被認(rèn)為對(duì)SAP的治療有很大的幫助［8，11］。本研究對(duì)兩組患者療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，無(wú)效或死亡的比例則低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P=0.014 4)。本研究中接受CBP治療的患者有效率為83.33%，和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示CBP治療SAP療效確切，可以提高存活率，降低疾病死亡率。

表5 兩組患者治療前后炎癥情況比較(±s)

表5 兩組患者治療前后炎癥情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.001。

CRP/mg·L -1IL-6/ng·L -1IL-8/ng·L -1TNF-α/ng·L -1組別1 w觀察組 67.56±7.42 24.29±4.16 154.86±24.82 72.81±19.81a 38.28±5.71 16.29±3.12a 70.28±4.01 39.18±2.91治療前 治療后1 w 治療前 治療后1 w 治療前 治療后1 w 治療前 治療后a對(duì)照組 67.12±7.26 44.92±5.61 155.18±25.02 102.92±21.27 37.96±5.29 22.87±4.21 69.72±3.96 52.06±3.14 t 0.246 6 17.347 3 0.052 9 6.042 9 0.238 7 7.374 6 0.578 2 17.553 0 P 0.806 0 0.000 0 0.958 0 0.000 0 0.812 0 0.000 0 0.565 1 0.000 0

楊麗敏等［1］報(bào)道CBP治療SAP可明顯改善患者臨床表現(xiàn)，減輕病情。其研究顯示治療患者SAP癥狀明顯較治療前及對(duì)照組減輕。張錫迎等［9］報(bào)道接受CBP治療的SAP患者胰腺體積縮小程度明顯小于接受常規(guī)治療的組別，而胰腺周?chē)e液消失速度快于對(duì)照組。Hirota等［5］研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療SAP對(duì)改善疾病癥狀效果比較佳。本研究對(duì)兩組治療后臨床癥狀恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、胰腺體積縮小程度、胰腺周?chē)e液消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.001)。對(duì)兩組APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組治療前評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組治療后24 h、1 w評(píng)分分別較本組治療前降低，且兩組組間比較差異顯著(P＜0.001)。這和文獻(xiàn)報(bào)道相一致。Hirota等［5］認(rèn)為CBP治療SAP，可通過(guò)抑制減輕患者炎癥反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到改善臨床癥狀、促進(jìn)患者恢復(fù)等功效。提示CBP治療SAP可減輕疾病癥狀，改善病情，利于患者恢復(fù)。

SAP發(fā)病可累及全身多種臟器，也可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SAP臨床表現(xiàn)較重，患者體內(nèi)相關(guān)生化指標(biāo)及炎癥因子表達(dá)皆較健康人群要高。Zhang等［3］報(bào)道接受CBP治療的患者體內(nèi)淀粉酶等水平明顯降低，可較快恢復(fù)正常水平。且治療后CRP、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子水平明顯較治療前下調(diào)。Du等［11］研究也發(fā)現(xiàn)，CBP治療改善SAP病情，提高治愈率的主要機(jī)制是降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高患者免疫力。楊麗敏等［1］對(duì)45例SAP患者分別采取不同的治療措施，結(jié)果顯示，接受CBP治療的患者治療后相關(guān)炎癥因子表達(dá)下調(diào)，且水平明顯低于未接受CBP治療的組別。本研究對(duì)比兩組生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.001)。對(duì)兩組治療前后炎癥因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組治療后各炎癥因子水平明顯較治療前改善，且觀察組炎癥情況明顯輕于對(duì)照組(P＜0.001)。這和文獻(xiàn)報(bào)道相一致。提示CBP治療SAP，可改善臨床癥狀和病情，主要因?yàn)槠淇苫謴?fù)患者電解質(zhì)的平衡，抑制體內(nèi)炎癥的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)(如SIRS)，進(jìn)而提高患者免疫功能，達(dá)到提高療效的目的。另一方面，由于CBP可吸附凈化相關(guān)炎癥介質(zhì)，因此可提高肺灌注，增加肺表面活性物質(zhì)，進(jìn)而減輕ARDS癥狀［8］。

［1］ 楊麗敏，陳 兵，劉 毅，等.連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎臨床評(píng)價(jià)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(6):633-637.

［2］ Du XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury［J］.Int J Artif Organs，2011，34(4):348-356.

［3］ Zhang J，Yuan C，Hua G，et al.Early gut barrier dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:attenuated by continuous blood purification treatment［J］.Int J Artif Organs，2010，33(10):706-715.

［4］ He C，Zhang L，Shi W，et al.Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2013，47(1):62-68.

［5］ Hirota M，Takada T，Kitamura N，et al.Fundamental and intensive care of acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17(1):45-52.

［6］ Tang Y，Zhang L，F(xiàn)u P，et al.Hemoperfusion plus continuous venovenous hemofiltration in a pregnant woman with severe acute pancreatitis:a case report［J］.Int Urol Nephrol，2012，44(3):987-990.

［7］ Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:Improved by continuous blood purification therapy［J］.Int J Artif Organs，2007，30(5):393-400.

［8］ 洪 勇，廖文勝，何陽(yáng)陽(yáng)，等.持續(xù)血液凈化治療急性重癥胰腺炎并急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效及機(jī)制［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(25):97-99.

［9］ 張錫迎，陳毅斌.持續(xù)血液凈化聯(lián)合生長(zhǎng)抑素泵入法治療急性重癥胰腺炎的療效觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(2):41-44.

［10］ He P，Zhou C，Li H，et al.A portable continuous blood purification machine for emergency rescue in disasters［J］.Blood Purification，2012，33(4):227-237.

［11］ Du XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury［J］.Int J Artif Organs，2011，34(4):348-356.