陳玲陽(yáng)，林仙菊，吳美燕，王明倉(cāng)

(1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科，臺(tái)州 317000;2.浙江省臺(tái)州恩澤婦產(chǎn)醫(yī)院，臺(tái)州 317000)

羅庫(kù)溴銨引起注射性疼痛的發(fā)生率為50%～80%[1]。甚至在患者意識(shí)消失后，84%患者仍表現(xiàn)為全身或局部肢體扭動(dòng)。肢體扭動(dòng)容易導(dǎo)致患者損傷、靜脈留置針脫落，甚至引起胃食管反流導(dǎo)致誤吸等風(fēng)險(xiǎn)[2]。阿片類藥物是減輕羅庫(kù)溴銨注射痛最有效的藥物之一。舒芬太尼0.5μg·kg－1能夠減輕羅庫(kù)溴銨注射痛[3]，但舒芬太尼作用時(shí)間對(duì)預(yù)防羅庫(kù)溴銨注射痛的影響目前尚不明確。2012年11月至2013年3月，筆者研究了舒芬太尼抑制羅庫(kù)溴銨引起肢體退縮反應(yīng)合適給藥時(shí)間，為麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江省臺(tái)州醫(yī)院 全身麻醉下行擇期婦科或腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者59例，年齡20～60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)，其中男 30例，女29例。所有患者根據(jù)性別分為男性組和女性組。排除標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量＞75 kg或＜50 kg、有心肺系統(tǒng)疾病患者、對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者、哮喘患者和24 h內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥患者。男性組和女性組的平均年齡分別為(38.4±7.5)和(39.2 ±6.8)歲，平均身高分別為(173±7.5)和(157 ±5.9)cm，平均體質(zhì)量分別為(66.2 ±11.0)和(59.1 ±10.5)kg。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)審批同意，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者均不給任何手術(shù)前藥。入手術(shù)室后，開(kāi)放前臂靜脈(20G套管針直接連接三通)。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前預(yù)給氧5 min。采用丙泊酚靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)麻醉誘導(dǎo)。丙泊酚(費(fèi)森尤斯卡比公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20070007)TCI設(shè)定效應(yīng)室濃度 3.0μg·mL－1(采用Marsh藥動(dòng)學(xué)模型)，待藥物濃度達(dá)到平衡后，予舒芬太尼(德國(guó) IDT Biologika GmbH公司，注冊(cè)證號(hào):H20100123)0.5μg·kg－1。首例患者在舒芬太尼給藥120 s后給羅庫(kù)溴銨0.6 mg·mL－1，羅庫(kù)溴銨靜脈注射時(shí)間少于10 s;下一例患者給藥時(shí)間由前一例患者反應(yīng)來(lái)決定，如果患者對(duì)羅庫(kù)溴銨無(wú)反應(yīng)，下一例患者靜脈注射時(shí)間縮短10 s;如果給羅庫(kù)溴銨時(shí)發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，下一例患者給藥時(shí)間增加10s。有反應(yīng)定義是患者臂、肘、肩部和腕部發(fā)生一處以上退縮反應(yīng)。

按照Dixon序貫公式計(jì)算出舒芬太尼有效時(shí)間。若血壓低于85/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則加快補(bǔ)液，給麻黃堿6 mg，若HR ＜50次·min－1，則給阿托品 0.5 mg。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前、給羅庫(kù)溴銨后的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和HR。記錄不同給藥時(shí)間的有效例數(shù)和無(wú)效例數(shù);記錄誘導(dǎo)期間麻黃堿和阿托品使用例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0版和Sigmaplot統(tǒng)計(jì)軟件分析和作圖，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，HR和血壓采用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用概率回歸模型分析計(jì)算半數(shù)有效時(shí)間及95%可信區(qū)間，采用兩樣本t檢驗(yàn)比較兩組半數(shù)有效時(shí)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誘導(dǎo)期MAP和HR比較 MAP和HR在舒芬太尼達(dá)到效應(yīng)室濃度(t1)和給羅庫(kù)溴銨后(t2)較基礎(chǔ)值(t0)均顯著降低(P＜0.05)，給羅庫(kù)溴銨時(shí)未見(jiàn)MAP和HR顯著變化(P＞0.05)。見(jiàn)表1。整個(gè)誘導(dǎo)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)患者需要阿托品或麻黃堿來(lái)提升心率和血壓。

表1 兩組患者誘導(dǎo)期MAP和HR變化比較

表1 兩組患者誘導(dǎo)期MAP和HR變化比較

與本組t0時(shí)比較，*1 P＜0.05

組別與時(shí)間 例數(shù)MAP/mmHg HR/(次·min－1)男性組30 t0 89.0 ±13.5 76.1 ±16.5 t1 76.2 ±10.5*1 68.9 ±13.5*1 t2 76.3 ±12.0*1 70.5 ±12.5*1女性組 29 t0 86.2 ±11.2 78.4 ±16.5 t1 74.1 ± 9.2*1 72.2 ±12.0*1 t2 76.5 ±10.6*1 71.2 ±12.3*1

2.2 序貫法反應(yīng)趨勢(shì) 見(jiàn)圖1。

2.3 舒芬太尼抑制50%和95%患者羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)所需時(shí)間 根據(jù)序貫法得出的數(shù)據(jù)以Logistic回歸分析方法計(jì)算出使50%男、女患者肢體退縮反應(yīng)抑制所需時(shí)間分別為39.4 s(95%可信區(qū)間32.4 ～ 45.3 s)和 48.0 s(95% 可信區(qū)間 36.1 ～56.0 s)，95%的男、女性患者肢體退縮反應(yīng)抑制所需時(shí)間分別 51.2 s(95%可信區(qū)45.3 ～81.8 s)和 64.5 s(95%可信區(qū)間56.4～121.6 s)，男性組舒芬太尼所需要時(shí)間顯著短于女性組(t=3.12，P ＜0.01)。

圖1 男性患者不同給藥時(shí)間下羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)

圖2 女性患者不同給藥時(shí)間下羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)

3 討論

羅庫(kù)溴銨是新型甾體類非去極化肌松藥，與維庫(kù)溴銨相比，起效更快，在臨床上廣泛用作麻醉誘導(dǎo)。注射羅庫(kù)溴銨引起燒灼樣疼痛即刻引起外周和全身肢體退縮反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈留置導(dǎo)管脫落、心血管不良事件發(fā)生，甚至在兒科患者導(dǎo)致食管反流誤吸。疼痛程度和發(fā)生率女性和兒童顯著高于男性[4]。羅庫(kù)溴銨引起注射痛機(jī)制尚不明確，可能包括溶液低pH、滲透壓對(duì)疼痛感受器刺激，內(nèi)源性組胺和其他炎性遞質(zhì)釋放[5-6]。

羅庫(kù)溴銨因?yàn)槠鹦Э旖?jīng)常被用非通氣技術(shù)飽胃患者麻醉誘導(dǎo)，過(guò)早給藥誘導(dǎo)肢體退縮運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致反流誤吸;誘導(dǎo)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有潛在缺氧風(fēng)險(xiǎn)。很多藥物和非藥物方法用來(lái)減輕羅庫(kù)溴銨誘發(fā)的肢體退縮反應(yīng)發(fā)生率和疼痛程度，但效果不一。HYUN等[7]通過(guò)Meta分析認(rèn)為，利多卡因、氯胺酮、碳酸氫鈉能有效減輕羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的肢體退縮反應(yīng)，但碳酸氫鈉-羅庫(kù)溴銨混合物和阿片類藥物預(yù)防效果優(yōu)于利多卡因和氯胺酮。而且這些藥物不是麻醉誘導(dǎo)時(shí)的必須藥物。此外，混合不同的藥物增加了藥物種類，可能導(dǎo)致潛在的其他一些問(wèn)題，如羅庫(kù)溴銨混合碳酸氫鈉產(chǎn)生氣泡延長(zhǎng)給藥時(shí)間，同時(shí)混合物也影響了羅庫(kù)溴銨的藥理特性。因此，阿片類藥物被推薦是預(yù)防羅庫(kù)溴銨最好的藥物，也是麻醉誘導(dǎo)時(shí)的必須藥物。筆者策略是調(diào)整藥物給藥時(shí)間來(lái)預(yù)防羅庫(kù)溴銨引起的注射痛，提高麻醉誘導(dǎo)質(zhì)量。

阿片類能有效預(yù)防羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的肢體退縮反應(yīng)，但對(duì)預(yù)防羅庫(kù)溴銨引起的注射痛作用效果不一。阿片類是通過(guò)中樞性和外周性作用來(lái)降低注射痛，但主要作用部位在中樞。AHMAD等[8]認(rèn)為阿片類藥物中樞性鎮(zhèn)痛作用需要足夠的起效時(shí)間。MUKAT等[3]在給羅庫(kù)溴銨前給1μg·kg－1芬太尼和0.5μg·kg－1舒芬太尼，結(jié)果分別仍有95%和85%患者發(fā)生了注射痛，疼痛程度從重度降低到中度和輕度。林仙菊等[9]報(bào)道，舒芬太尼預(yù)防羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)男患者和女患者 95%的有效劑量值分別為 0.103和0.120 ng·mL－1，劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MUKAT 等[3]的報(bào)道，其差別在于舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨的給藥間隔時(shí)間上，前者給了阿片類后馬上給羅庫(kù)溴銨，后者在舒芬太尼達(dá)到插管所需要5 min后給羅庫(kù)溴銨。瑞芬太尼發(fā)揮推薦其預(yù)防注射痛最大效應(yīng)給藥時(shí)間間隔為90 s[10]，舒芬太尼在預(yù)防羅庫(kù)溴銨注射痛所需要的時(shí)間大于瑞芬太尼和阿芬太尼。而舒芬太尼合適給藥間隔時(shí)間尚不清楚，舒芬太尼預(yù)防插管應(yīng)激反應(yīng)的推薦誘導(dǎo)劑量為0.5μg·kg－1。因此，筆者采用舒芬太尼0.5μg·kg－1和經(jīng)典序貫法來(lái)探討預(yù)防羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)合適給藥時(shí)間。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示，舒芬太尼給藥時(shí)間超過(guò)2 min能完全有效預(yù)防羅庫(kù)溴銨誘發(fā)的肢體退縮反應(yīng)，因此第1例觀察的間隔時(shí)間是120s。KIM等[11]報(bào)道羅庫(kù)溴銨誘發(fā)的肢體退縮反應(yīng)女患者是男性的2.1倍，因此，筆者將男女患者分開(kāi)觀察，舒芬太尼在預(yù)防羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)時(shí)間上是否也存在差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使50%女患者羅庫(kù)溴銨誘發(fā)體動(dòng)反應(yīng)抑制所需要時(shí)間比男患者要顯著延長(zhǎng)。

總之，調(diào)整麻醉誘導(dǎo)藥給藥時(shí)間可抑制羅庫(kù)溴銨誘發(fā)肢體退縮反應(yīng)，且給藥間隔時(shí)間存在性別差異。

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