徐魯峰，潘雯，宮建，郭鳳，封瑞，崔文瑤，呂福斌，高成杰

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250031;2.遼寧省疾病預(yù)防控制中心，沈陽 110005;3.沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室，沈陽 110016;4.中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥物毒理學(xué)教研室，沈陽 110001;5.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001)

顱內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一，嚴(yán)重危害人類的健康。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤在成年人全身各系統(tǒng)腫瘤中居第11位，在兒童全身各系統(tǒng)腫瘤中居第2位，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。顱內(nèi)腫瘤對(duì)神經(jīng)組織破壞性大，手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等綜合治療后仍有復(fù)發(fā)的可能，預(yù)后較差;因此，探討腦保護(hù)作用藥物對(duì)治療顱內(nèi)腫瘤具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。異氟烷和丙泊酚均是臨床常用的麻醉藥物，均對(duì)腦組織起保護(hù)性作用[1]。2012年1月至2013年8月，筆者在前期研究的基礎(chǔ)上[2-3]，通過觀察使用異氟烷和丙泊酚的顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)后炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)和細(xì)胞黏附分子-1(intercellular adhesion molecular-1，ICAM-1)的改變，探討這兩種麻醉藥物的臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者168例，男80例，女88例，隨機(jī)分為丙泊酚組和異氟烷組，各84例。患者排除標(biāo)準(zhǔn)為:各種急性、慢性炎癥，細(xì)菌及病毒感染，免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病，創(chuàng)傷及手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)等。丙泊酚組和異氟烷組患者基本資料間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。所有病例均獲得醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)，且獲得患者或其家屬簽署的知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者于手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉和東莨菪堿，以咪達(dá)唑侖、芬太尼和維庫溴銨行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后控制呼吸。分別以丙泊酚(意大利 AstraZeneca S.P.A，批準(zhǔn)文號(hào):H20080488)和異氟烷(英國雅培制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20059911)行手術(shù)中麻醉維持，其中丙泊酚組行血漿靶控輸注丙泊酚 3 ～ 6μg·mL－1，異氟烷組以低劑量異氟烷(1%～2%)持續(xù)吸入。丙泊酚組和異氟烷組均按需給予芬太尼和維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前5 min，停止使用丙泊酚和異氟烷。麻醉操作由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。患者分別于麻醉誘導(dǎo)前(t0)、手術(shù)后0 h(t1)、手術(shù)后 24 h(t2)、48 h(t3)抽取靜脈血 5mL，并置于預(yù)冷的抗凝試管中，采血后即刻于4℃離心10 min(3000 r·min－1，r=10 cm)，血清分離后于－70℃深凍冰箱中保存，待測(cè)。TNF-α、IL-1和ICAM-1含量的測(cè)定采用放射酶聯(lián)免疫吸附法(中國晶美生物工程有限公司原裝試劑盒)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫建立使用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同一時(shí)間點(diǎn)的組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或 t'檢驗(yàn)(方差不齊時(shí));不同時(shí)間點(diǎn)的組間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若資料不滿足Mauchly球形檢驗(yàn)假設(shè)，則使用Greenhouse-Geisser ε校正系數(shù)校正自由度;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間比較 丙泊酚組與異氟烷組比較，芬太尼用量分別為(291.34 ±27.92)和(297.05 ±34.26)μg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －0.94，P=0.42);t0時(shí)，TNF-α、IL-1和ICAM-1的含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);t1時(shí)，TNF-α 和 ICAM-1的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，丙泊酚組IL-1的含量明顯低于異氟烷組;t2、t3時(shí)，丙泊酚組 TNF-α、IL-1 和 ICAM-1 的含量均明顯低于異氟烷組，見表1。

2.2 組內(nèi)比較 兩組患者血清TNF-α、IL-1和ICAM-1的含量自t0～t2時(shí)逐漸上升，t2時(shí)兩組各指標(biāo)均較t0、t1時(shí)明顯增高，t3時(shí)兩組各指標(biāo)均較t2時(shí)明顯下降，見表1。

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-1和ICAM-1含量比較Tab.1 Comparison of the serum level of TNF-α，IL-1 and ICAM-1 between two groups of patients

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-1和ICAM-1含量比較Tab.1 Comparison of the serum level of TNF-α，IL-1 and ICAM-1 between two groups of patients

與本組 t0、t1時(shí)比較，*1 P ＜0.05;與本組 t2時(shí)比較，*2 P ＜0.05;與丙泊酚組同時(shí)間點(diǎn)比較，*3 P ＜0.01，*4 P ＜0.05Compared with its own at t0，t1，*1 P ＜0.05;compared with its own at t2，*2 P ＜ 0.05;compared with propofol group at the same time point，*3 P ＜0.01，*4 P ＜0.05

組別與時(shí)間 例數(shù)TNF-α/(μg·mL－1)IL-1/(ng·L －1)ICAM-1/(g·L －1)丙泊酚組84 t0 51.92 ±7.32 5.19 ±0.77 1.24 ±0.18 t1 59.69 ±8.83 6.68 ±0.99 1.32 ±0.20 t2 69.11 ±8.95*1 21.57 ±3.19*1 1.63 ±0.24*1 t3 65.85 ±8.70*2 13.20 ±1.95*2 1.42 ±0.21*2異氟烷組 84 t0 53.75 ±7.95 5.02 ±0.74 1.19 ±0.18 t1 60.19 ±8.90 7.75 ±1.14*3 1.33 ±0.20 t2 76.26 ±11.28*1*3 29.58 ±4.38*1*3 1.94 ±0.29*1*3 t3 70.46 ±10.42*2*4 16.47 ±2.44*2*3 1.59 ±0.24*2*3

3 討論

近年來，炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生發(fā)展的特征之一[4]，其對(duì)腫瘤的病理改變起重要作用:一方面，機(jī)體的炎癥狀態(tài)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，如炎性細(xì)胞因子IL-1、TNF-α等含量的改變，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表面化學(xué)因子受體發(fā)生變化，使腫瘤細(xì)胞侵襲力增強(qiáng);另一方面，癌基因的活化促進(jìn)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，如誘發(fā)ICAM-1和TNF-α等含量增多，進(jìn)而改變炎癥微環(huán)境，其中TNF-α是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，可誘導(dǎo)IL-1的釋放，IL-1隨后又刺激產(chǎn)生其他細(xì)胞因子的生物合成，如加強(qiáng)ICAM-1的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)炎性瀑布，放大炎性反應(yīng)[5-6]。因此，探討顱內(nèi)腫瘤患者炎性細(xì)胞因子的變化，不僅可明確腫瘤微環(huán)境的改變，而且可為藥物干預(yù)靶點(diǎn)提供參考依據(jù)，指導(dǎo)臨床用藥[7]。

本研究分析兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后炎性細(xì)胞因子含量的改變，結(jié)果表明兩組患者血清炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1和ICAM-1水平均較麻醉誘導(dǎo)前升高，提示炎癥微環(huán)境發(fā)生改變，即炎癥反應(yīng)在顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)后腦損傷的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮一定的作用;丙泊酚組患者手術(shù)后24及48 h血清TNF-α、IL-1和ICAM-1水平均低于異氟烷組，說明兩種麻醉方法對(duì)炎性細(xì)胞因子分泌的影響不同，提示顱內(nèi)腫瘤患者采用丙泊酚靜脈麻醉的抗炎效果要優(yōu)于異氟烷吸入麻醉[2，8]，即丙泊酚較異氟烷對(duì)顱腦腫瘤患者腦保護(hù)作用好。炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子共同組成炎性細(xì)胞因子交互網(wǎng)絡(luò)，二者常處在平衡/失衡相互對(duì)立統(tǒng)一的變化過程中，進(jìn)而調(diào)整機(jī)體的炎癥微環(huán)境[2]。丙泊酚可能通過以下途徑抑制炎性細(xì)胞因子的分泌:一是直接擴(kuò)張內(nèi)臟血管，改善腸道的低氧和血液灌注，進(jìn)而減少炎性細(xì)胞因子的分泌[9];二是抑制白細(xì)胞的遷移能力，間接減少炎性細(xì)胞因子的分泌[10];三是丙泊酚發(fā)揮鈣離子通道阻滯劑[11]和自由基清除劑[12]的作用，抑制炎性細(xì)胞因子的分泌。筆者前期研究[2-3]表明，使用丙泊酚的顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)后內(nèi)源性抗炎性細(xì)胞因子IL-4、IL-10和IL-13均較使用異氟烷的患者含量高，本研究進(jìn)一步證實(shí)丙泊酚和異氟烷從多個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)炎癥微環(huán)境的改變，發(fā)揮抗炎和細(xì)胞保護(hù)作用。

綜上所述，丙泊酚可降低顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)后炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，比低劑量異氟烷(1% ～2%)吸入麻醉具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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