徐魯峰，潘雯，宮建，郭鳳，封瑞，崔文瑤，呂福斌，高成杰

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，濟南 250031;2.遼寧省疾病預防控制中心，沈陽 110005;3.沈陽藥科大學生命科學與生物制藥學院臨床藥學教研室，沈陽 110016;4.中國醫(yī)科大學藥學院藥物毒理學教研室，沈陽 110001;5.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001)

顱內腫瘤是中樞神經系統(tǒng)最常見的疾病之一，嚴重危害人類的健康。原發(fā)性顱內腫瘤在成年人全身各系統(tǒng)腫瘤中居第11位，在兒童全身各系統(tǒng)腫瘤中居第2位，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。顱內腫瘤對神經組織破壞性大，手術、放射治療、化學治療等綜合治療后仍有復發(fā)的可能，預后較差;因此，探討腦保護作用藥物對治療顱內腫瘤具有重要的臨床應用價值。異氟烷和丙泊酚均是臨床常用的麻醉藥物，均對腦組織起保護性作用[1]。2012年1月至2013年8月，筆者在前期研究的基礎上[2-3]，通過觀察使用異氟烷和丙泊酚的顱內腫瘤患者手術后炎性細胞因子腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)和細胞黏附分子-1(intercellular adhesion molecular-1，ICAM-1)的改變，探討這兩種麻醉藥物的臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院擇期顱內腫瘤手術患者168例，男80例，女88例，隨機分為丙泊酚組和異氟烷組，各84例?；颊吲懦龢藴蕿?各種急性、慢性炎癥，細菌及病毒感染，免疫系統(tǒng)疾病、結締組織病，創(chuàng)傷及手術后1個月內再次手術等。丙泊酚組和異氟烷組患者基本資料間均差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。所有病例均獲得醫(yī)院倫理道德委員會的批準，且獲得患者或其家屬簽署的知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者于手術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉和東莨菪堿，以咪達唑侖、芬太尼和維庫溴銨行麻醉誘導，氣管插管后控制呼吸。分別以丙泊酚(意大利 AstraZeneca S.P.A，批準文號:H20080488)和異氟烷(英國雅培制藥有限公司，批準文號:H20059911)行手術中麻醉維持，其中丙泊酚組行血漿靶控輸注丙泊酚 3 ～ 6μg·mL－1，異氟烷組以低劑量異氟烷(1%～2%)持續(xù)吸入。丙泊酚組和異氟烷組均按需給予芬太尼和維庫溴銨，手術結束前5 min，停止使用丙泊酚和異氟烷。麻醉操作由同一位經驗豐富的麻醉科醫(yī)師進行?；颊叻謩e于麻醉誘導前(t0)、手術后0 h(t1)、手術后 24 h(t2)、48 h(t3)抽取靜脈血 5mL，并置于預冷的抗凝試管中，采血后即刻于4℃離心10 min(3000 r·min－1，r=10 cm)，血清分離后于－70℃深凍冰箱中保存，待測。TNF-α、IL-1和ICAM-1含量的測定采用放射酶聯免疫吸附法(中國晶美生物工程有限公司原裝試劑盒)。

1.3 統(tǒng)計學方法 數據庫建立使用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差表示，同一時間點的組間數據比較采用兩獨立樣本t檢驗或 t'檢驗(方差不齊時);不同時間點的組間數據比較采用重復測量方差分析，若資料不滿足Mauchly球形檢驗假設，則使用Greenhouse-Geisser ε校正系數校正自由度;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 組間比較 丙泊酚組與異氟烷組比較，芬太尼用量分別為(291.34 ±27.92)和(297.05 ±34.26)μg，差異無統(tǒng)計學意義(t= －0.94，P=0.42);t0時，TNF-α、IL-1和ICAM-1的含量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);t1時，TNF-α 和 ICAM-1的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，丙泊酚組IL-1的含量明顯低于異氟烷組;t2、t3時，丙泊酚組 TNF-α、IL-1 和 ICAM-1 的含量均明顯低于異氟烷組，見表1。

2.2 組內比較 兩組患者血清TNF-α、IL-1和ICAM-1的含量自t0～t2時逐漸上升，t2時兩組各指標均較t0、t1時明顯增高，t3時兩組各指標均較t2時明顯下降，見表1。

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-1和ICAM-1含量比較Tab.1 Comparison of the serum level of TNF-α，IL-1 and ICAM-1 between two groups of patients

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-1和ICAM-1含量比較Tab.1 Comparison of the serum level of TNF-α，IL-1 and ICAM-1 between two groups of patients

與本組 t0、t1時比較，*1 P ＜0.05;與本組 t2時比較，*2 P ＜0.05;與丙泊酚組同時間點比較，*3 P ＜0.01，*4 P ＜0.05Compared with its own at t0，t1，*1 P ＜0.05;compared with its own at t2，*2 P ＜ 0.05;compared with propofol group at the same time point，*3 P ＜0.01，*4 P ＜0.05

組別與時間 例數TNF-α/(μg·mL－1)IL-1/(ng·L －1)ICAM-1/(g·L －1)丙泊酚組84 t0 51.92 ±7.32 5.19 ±0.77 1.24 ±0.18 t1 59.69 ±8.83 6.68 ±0.99 1.32 ±0.20 t2 69.11 ±8.95*1 21.57 ±3.19*1 1.63 ±0.24*1 t3 65.85 ±8.70*2 13.20 ±1.95*2 1.42 ±0.21*2異氟烷組 84 t0 53.75 ±7.95 5.02 ±0.74 1.19 ±0.18 t1 60.19 ±8.90 7.75 ±1.14*3 1.33 ±0.20 t2 76.26 ±11.28*1*3 29.58 ±4.38*1*3 1.94 ±0.29*1*3 t3 70.46 ±10.42*2*4 16.47 ±2.44*2*3 1.59 ±0.24*2*3

3 討論

近年來，炎癥反應被認為是腫瘤發(fā)生發(fā)展的特征之一[4]，其對腫瘤的病理改變起重要作用:一方面，機體的炎癥狀態(tài)促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展，如炎性細胞因子IL-1、TNF-α等含量的改變，誘導腫瘤細胞表面化學因子受體發(fā)生變化，使腫瘤細胞侵襲力增強;另一方面，癌基因的活化促進炎性細胞因子的表達，如誘發(fā)ICAM-1和TNF-α等含量增多，進而改變炎癥微環(huán)境，其中TNF-α是啟動炎癥反應的關鍵因子，可誘導IL-1的釋放，IL-1隨后又刺激產生其他細胞因子的生物合成，如加強ICAM-1的表達，進而誘導炎性瀑布，放大炎性反應[5-6]。因此，探討顱內腫瘤患者炎性細胞因子的變化，不僅可明確腫瘤微環(huán)境的改變，而且可為藥物干預靶點提供參考依據，指導臨床用藥[7]。

本研究分析兩組患者手術前及手術后炎性細胞因子含量的改變，結果表明兩組患者血清炎性細胞因子TNF-α、IL-1和ICAM-1水平均較麻醉誘導前升高，提示炎癥微環(huán)境發(fā)生改變，即炎癥反應在顱內腫瘤患者手術后腦損傷的發(fā)生機制中發(fā)揮一定的作用;丙泊酚組患者手術后24及48 h血清TNF-α、IL-1和ICAM-1水平均低于異氟烷組，說明兩種麻醉方法對炎性細胞因子分泌的影響不同，提示顱內腫瘤患者采用丙泊酚靜脈麻醉的抗炎效果要優(yōu)于異氟烷吸入麻醉[2，8]，即丙泊酚較異氟烷對顱腦腫瘤患者腦保護作用好。炎性細胞因子和抗炎性細胞因子共同組成炎性細胞因子交互網絡，二者常處在平衡/失衡相互對立統(tǒng)一的變化過程中，進而調整機體的炎癥微環(huán)境[2]。丙泊酚可能通過以下途徑抑制炎性細胞因子的分泌:一是直接擴張內臟血管，改善腸道的低氧和血液灌注，進而減少炎性細胞因子的分泌[9];二是抑制白細胞的遷移能力，間接減少炎性細胞因子的分泌[10];三是丙泊酚發(fā)揮鈣離子通道阻滯劑[11]和自由基清除劑[12]的作用，抑制炎性細胞因子的分泌。筆者前期研究[2-3]表明，使用丙泊酚的顱內腫瘤患者手術后內源性抗炎性細胞因子IL-4、IL-10和IL-13均較使用異氟烷的患者含量高，本研究進一步證實丙泊酚和異氟烷從多個環(huán)節(jié)調節(jié)炎癥微環(huán)境的改變，發(fā)揮抗炎和細胞保護作用。

綜上所述，丙泊酚可降低顱內腫瘤患者手術后炎癥反應的強度，比低劑量異氟烷(1% ～2%)吸入麻醉具有更廣闊的應用前景。

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