鐘敏，魏巍，廖敏，謝曉瀾，肖建斌

(廣東省中醫(yī)院麻醉科，廣州 510120)

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但患者手術后仍有不同程度的疼痛，安全有效的手術后鎮(zhèn)痛對于促進患者快速康復具有重要意義。地佐辛是新型阿片受體激動拮抗藥，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高[1];氟比洛芬酯是新型的非甾類靶向抗炎鎮(zhèn)痛藥，常用于多模式鎮(zhèn)痛[2]。2013年1至9月，筆者觀察地佐辛復合氟比洛芬酯用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者手術后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的臨床療效及安全性，并與傳統(tǒng)阿片類藥物比較，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期在氣管內(nèi)全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術的患者60例。入選標準:年齡20～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級，體質(zhì)量46～75 kg。排除標準:患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴重肝、腎功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為治療組和對照組，每組30例?；颊吆炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理道德委員會批準。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術時間、手術中輸液量及麻醉藥物用量組間比較均差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 麻醉方法 手術前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術室后連接多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓和脈搏血氧飽和度。局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于輸液和中心靜脈壓監(jiān)測，左橈動脈穿刺置管監(jiān)測直接動脈壓。充分去氮給氧，靜脈注射芬太尼3μg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1、順式阿曲庫銨0.2 mg·kg－1麻醉誘導后，氣管插管機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼末二氧化碳分壓為4.66～5.98 kPa。手術中持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。采用麻醉趨勢指數(shù)(Narcotrend index，NI)監(jiān)測麻醉深度，維持手術中NI值為37～64。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術縫皮結(jié)束停用瑞芬太尼，對照組給予負荷劑量芬太尼1μg·kg－1，治療組負荷劑量為氟比洛芬酯 1 mg·kg－1，連接鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2μg·h－1，PCIA 劑量0.5μg·h－1，鎖定時間 15 min。泵內(nèi)配方對照組為芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格:0.5 mg∶10mL，批準文號:國藥準字H20003688)1 mg;治療組為地佐辛(江蘇揚子江藥業(yè)集團公司，規(guī)格:5 mg∶1mL，批準文號:國藥準字20080329)20 mg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司，規(guī)格:50 mg∶5mL，批準文號:國藥淮字20041508)200 mg，兩組泵內(nèi)均加抗嘔吐藥托烷司瓊(北京華素制藥有限公司，規(guī)格:6 mg∶2mL，批準文號:國藥準字H20020564)12 mg并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。

1.4 觀察指標 記錄手術后6，18，24，48 h靜息和活動狀態(tài)時的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS):0為無痛，10為劇痛。記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡但能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5和6分為鎮(zhèn)靜過度。記錄呼吸抑制(呼吸頻率＜10次·min－1或脈搏血氧飽和度＜90%)、瘙癢、嗜睡、惡心和嘔吐等不良反應的發(fā)生率。記錄48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵時患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0版軟件包進行統(tǒng)計處理，所有計量資料用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術后安靜和活動時VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分 手術后各時間點安靜時VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，活動時VAS評分治療組較對照組明顯降低(P＜0.05)。見表2。

2.2 不良反應發(fā)生率及患者滿意度 治療組瘙癢和呼吸抑制發(fā)生率較對照組低(P＜0.05)，患者綜合滿意度兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

良好的手術后鎮(zhèn)痛對于促進患者手術后康復具有重要意義。傳統(tǒng)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但單一應用時不僅用藥量大，且惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應多，因此目前臨床上提倡多模式平衡鎮(zhèn)痛，即根據(jù)不同鎮(zhèn)痛藥的作用機制及作用時間，合理復合用藥，以減少單一藥物劑量，減少不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術雖然屬于微創(chuàng)手術，但手術中長時間氣腹的建立和消除可引起大量炎癥遞質(zhì)釋放，手術范圍較廣，應激反應劇烈，患者手術后可遭受中重度程度的疼痛[3]。氟比洛芬酯是新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，可抑制中樞及外周環(huán)氧化酶的活性，減少前列腺素的合成。其靶向性可提高手術切口和炎癥部位的藥物濃度，減少傷害性刺激的傳入，減輕手術創(chuàng)傷所致的炎癥反應。但非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛具有封頂效應，常與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用[4]。地佐辛是阿片受體激動拮抗藥，主要激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，對μ受體具有激動拮抗雙重作用，呼吸抑制和依賴性發(fā)生率低。本研究將地佐辛與氟比洛芬酯復合應用，并與傳統(tǒng)芬太尼鎮(zhèn)痛相比較。結(jié)果表明，兩組患者安靜時VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分無明顯差別，但活動時VAS評分治療組較對照組明顯降低，提示地佐辛復合氟比洛芬酯對運動痛具有較好的抑制作用，這與劉曉宇等[5]的多中心臨床研究結(jié)果一致。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

mg對照組 30 45±7 21 9 55± 9 176±57 2018±210 1239±175 1.9組別 例數(shù) 年齡/歲男 女例體質(zhì)量/kg手術時間/min手術中輸液量/mL丙泊酚用量 瑞芬太尼用量±0.3治療組 30 46±8 23 7 56±10 171±45 2210±178 1165±159 2.0 ±0.5

表2 兩組患者安靜和活動時VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分

表2 兩組患者安靜和活動時VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分

與對照組比較，*1 P＜0.05

組別與時間 例數(shù) VAS評分安靜 活動Ramsay評分/分對照組306 h 2.17 ±0.43 3.95 ±0.64 3.61 ±0.3518 h 1.96 ±0.57 3.71 ±0.78 3.12 ±0.3324 h 1.85 ±0.67 3.55 ±0.54 2.43 ±0.1548 h 1.57 ±0.67 3.13 ±0.70 2.15 ±0.21治療組 306 h 2.01 ±0.56 2.45 ±0.61*1 3.56 ±0.4318 h 1.87 ±0.47 2.15 ±0.66*1 2.98 ±0.2724 h 1.72 ±0.59 2.08 ±0.57*1 2.67 ±0.3448 h 1.67 ±0.68 1.85 ±0.76*1 2.47 ±0.39

惡心嘔吐是手術后鎮(zhèn)痛主要不良反應之一，也是影響患者綜合滿意度的重要因素。雖然文獻報道地佐辛可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生。但筆者前期研究觀察到腹腔鏡結(jié)腸癌手術后患者較易發(fā)生不同程度的惡心嘔吐，因此本研究鎮(zhèn)痛泵內(nèi)均加入抗嘔吐藥托烷司瓊12 mg，但兩組仍有部分患者發(fā)生惡心，但無嘔吐，提示此類手術后鎮(zhèn)痛要加強惡心、嘔吐的預防。本研究中治療組不良反應發(fā)生率較對照組明顯減少，提示地佐辛復合氟比洛芬酯較單純應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛更為安全舒適。

表3 兩組不良反應發(fā)生率及患者滿意度比較

綜上所述，地佐辛復合氟比洛芬酯可安全有效地用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術患者PCIA，不良反應少，值得臨床推廣應用。

[1]李慎占，董河.地佐辛的臨床應用研究[J].醫(yī)學綜述，2012，18(23):4021 －4023.

[2]辜曉嵐，魯振，萬梅方，等.氟比洛芬酯復合芬太尼用于胸科手術后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(5):391－393.

[3]KIRCHHOFF P，DINCLER S，BUCHMANN P.A multivariate analysis of potential risk factors intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures[J].Ann Surg，2008，248(2):259 －265.

[4]LANGFORD R M，MEHTA V.Selective cyclooxygenase inhibition:its role in pain and anaesthesia[J].Biomed Pharmacother，2006，60(7):323 －328.

[5]劉曉宇，段滿林，王建華，等.地佐辛復合氟比洛芬酯用于上腹部手術后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(3):213 －215.