楊云朝，李進，豐新民

(武漢市第一醫(yī)院麻醉科，武漢 430022)

在顱腦外科手術(shù)中，為減少失血、降低輸血、改善手術(shù)環(huán)境，常需應(yīng)用控制性降血壓技術(shù)。而此技術(shù)所產(chǎn)生的低血流量灌注，極易造成患者重要組織器官的缺血性損傷，尤其是心臟和腦組織[1-2]。故冠心病顱腦手術(shù)患者在手術(shù)中行控制性降血壓，對麻醉醫(yī)生是一個極大的挑戰(zhàn)。目前，對于此類手術(shù)主要采用硝普鈉、硝酸甘油及吸入麻醉藥等行控制性降血壓。吸入麻醉藥七氟烷，由于血/氣分配系數(shù)低、作用快、效果理想等獨特的優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。應(yīng)用七氟烷行控制性降血壓的可行性和安全性已被臨床認可[3-4]。2012年1月至2013年12月，筆者使用七氟烷對冠心病顱腦手術(shù)患者行控制性降血壓，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取冠心病顱腦外科手術(shù)患者26例，手術(shù)中行控制性降血壓。納入標準:①曾診斷有冠心病史，并長期服藥治療;或入院后發(fā)現(xiàn)符合冠心病臨床癥狀，或臨床高度懷疑為冠心病，或心電圖提示STT段缺血性改變等，經(jīng)我院心血管內(nèi)科醫(yī)生會診確認符合WHO診斷標準;②所有患者手術(shù)前按Glasgow評分均＞12分[5]。評分以睜眼、語言及運動3方面判定:睜眼反應(yīng)1～4分;語言反應(yīng)1～5分;運動反應(yīng)1～6分;排除標準:患者手術(shù)前并發(fā)有肝、肺、腎等重要器官嚴重損害或功能障礙，或免疫力低下者。所有患者按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅱ或Ⅲ級。其中動脈瘤15例，腦膜瘤8例，腦膠質(zhì)細胞瘤3例，年齡39～71歲，平均(51.0±8.9)歲。采取隨機數(shù)字表將所有患者分為對照組和治療組，各13例。兩組患者身高、性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。本研究經(jīng)我醫(yī)院倫理道德委員會批準同意，均告知患者并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前30 min，所有患者均常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧中g(shù)室后，給氧并建立外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。先局部麻醉下行右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺并監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、左橈動脈穿刺并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。全身麻醉誘 導(dǎo):咪 達 唑 侖 0.05 mg·kg－1、舒芬太尼0.4μg·kg－1、順式阿曲庫銨 0.15mg·kg－1、丙泊酚1～2 mg·kg－1(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，注冊證號:H20110278;規(guī)格:50mL∶0.5 g);順利插入氣管導(dǎo)管，連接Drager麻醉機，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓為3.99～4.66 kPa。手術(shù)中，靜脈泵注丙泊酚為4～ 8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼為6～12μg·kg－1·h－1維持全麻醉;以10～15mL·kg－1·h－1的速度輸入乳酸林格液和6%羥乙基淀粉(晶膠比為1∶1)，并于硬腦膜打開時常規(guī)快速輸入20%甘露醇溶液250mL，預(yù)防性控制顱內(nèi)壓;采取回收式自體血液回輸設(shè)備(Haemonetics Cellsaver 5+，美國)收集手術(shù)中失血并回輸。手術(shù)后，均送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，行鎮(zhèn)靜、脫水、護腦、抗感染等對癥治療。

1.3 控制性降血壓的實施 所有患者在硬腦膜打開后開始行控制性降血壓。兩組患者丙泊酚和瑞芬太尼的維持速度不變，對照組患者靜脈泵注硝普鈉3～8μg·kg－1·min－1，治療組患者復(fù)合吸入七氟烷(Baxter Healtheare of Puerto Rico公司，注冊證號:H20110142;規(guī)格:每瓶100mL)2% ～5%;均使患者平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)較手術(shù)前降低30%，并確保 MAP≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實施控制性降血壓時間為30 min，然后恢復(fù)正常血流，確保良好的組織血流灌注。若手術(shù)需要，可再次實施控制性降血壓。

1.4 指標監(jiān)測與檢測

1.4.1 血流動力學(xué)監(jiān)測 分別記錄所有患者于麻醉誘導(dǎo)時(t0)、控制性降血壓前(t1)、控制性降血壓達目標血壓0 min(t2)、10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)時患者的HR、MAP、CVP、SpO2;并統(tǒng)計患者輸液量、出血量、自體血回輸量、尿量。

1.4.2 圍手術(shù)期心肌缺血監(jiān)測 兩組患者均于麻醉前20 min內(nèi)和控制性降血壓期間各記錄1次ST段變化情況。觀察Philips MP40心電監(jiān)護Ⅱ?qū)?lián)ST段，以ST段下移超過0.1 mV持續(xù)1 min為陽性(提示有心肌缺血)，未超過基線值或時間均為陰性(提示無心肌缺血)。

1.4.3 血液標本的采集與檢測 所有患者均于手術(shù)前1 d、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后1 d，分別用采血管采集患者靜脈血液兩管，每管3mL血液標本。血液標本采集后，一管送至我院檢驗科，采用熒光免疫定量檢測心肌標記物:肌鈣蛋白Ⅰ(troponin I，TNI)濃度和肌酸激酶同工酶濃度(creatine kinase-isoenzyme，CK-MBM);另一管送至我院中心實驗室，行血液離心，5000 r·min－1離心10 min(離心機型號:臺式高速冷凍離心機Neofuge 15R)，取上層血清于－70℃冰箱保存待測(保存時間不超過3個月)，分別用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)和 S100鈣結(jié)合蛋白 β(S-100β 蛋白)。人NSE酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(北京博奧森公司，產(chǎn)品編號:EH-2087)和人S-100β蛋白酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(北京博奧森公司，產(chǎn)品編號:EH-2648)，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4.4 手術(shù)中調(diào)查手術(shù)醫(yī)生滿意度 控制性降血壓期間，對手術(shù)醫(yī)生滿意度調(diào)查采取手術(shù)中問卷，問卷內(nèi)容:①顱內(nèi)壓高低用腦組織張力評判:低張力為2分，一般張力為1分，高張力為0分;②手術(shù)中手術(shù)視野清晰度:視野清晰為2分，一般為1分，模糊為0分;③手術(shù)中血壓控制是否符合手術(shù)要求:符合為2分，一般為1分，不符合為0分。3項積分累加:滿意為5～6分，一般為3～4分，不滿意為0～2分。

1.4.5 手術(shù)患者手術(shù)后住院時間 記錄所有患者的手術(shù)日期;并由麻醉醫(yī)生于手術(shù)后1～2個月內(nèi)，對患者或其家屬電話回訪出院時間。手術(shù)后住院時間為手術(shù)當日至辦理出院日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析;所有計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉時間和輸液量等情況比較 兩組患者均順利渡過圍手術(shù)期，手術(shù)中及手術(shù)后48 h內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者麻醉時間、手術(shù)總時間、輸液量、出血量、自體紅細胞回輸量、尿量比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 圍手術(shù)期兩組患者生命體征變化 圍手術(shù)期兩組患者MAP、HR、CVP、SpO2變化。同一時間點組間比較:兩組患者各時間點MAP、CVP、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);與對照組比較，治療組患者分別于t2、t3、t4、t5時間點 HR 均顯著降低(均 P ＜0.05)。組內(nèi)比較:與t1時間點比較，兩組患者MAP、CVP于t2、t3、t4、t5時間點均顯著降低(均 P ＜0.05);與 t1時間點比較，對照組患者于t2、t3、t4、t5時間點 HR 均顯著增高(均P＜0.05)，而治療組HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P ＞0.05)。見表2。

2.3 圍手術(shù)期間心肌缺血的發(fā)生情況 兩組患者于麻醉前和控制性降血壓期間心電圖Ⅱ?qū)?lián)ST段陽性發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);且與麻醉前相比，控制性降血壓期間兩組患者ST段的陽性發(fā)生率也均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血清心肌標記物檢測 熒光免疫定量檢測兩組患者血清心肌標記物:①組間比較:與對照組患者比較，在手術(shù)前1 d、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后1 d，治療組患者TNI、CK-MBM變化均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);②組內(nèi)比較:與手術(shù)前1 d比較，手術(shù)后1 d兩組患者TNI、CK-MBM均顯著升高(均P＜0.05)。見表4。

2.5 兩組患者血清S-100β蛋白與NSE檢測 同一時間組間比較:與對照組患者比較，在手術(shù)前1 d、手術(shù)結(jié)束時，治療組患者血清S-100β蛋白、NSE變化均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，而在手術(shù)后1 d治療組患者血清S-100β蛋白、NSE均顯著降低(均P＜0.05)。組內(nèi)比較:與手術(shù)前1 d比較，手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后1 d兩組患者血清S-100β蛋白與NSE均顯著升高(均P＜0.05);與手術(shù)結(jié)束時比較，手術(shù)后1 d對照組患者血清S-100β蛋白顯著升高(P＜0.05)，治療組患者血清S-100β無顯著性變化(P＞0.05)，兩組患者血清NSE均顯著升高(均P ＜0.05).見表5。

表1 圍手術(shù)期兩組患者麻醉時間、手術(shù)總時間、輸液量、出血量、自體紅細胞、尿量比較Tab.1 Comparison of anesthesia time，total operation time，infusion volume，blood loss，autologous erythrocyte and urine output between two groups of patients during peroperative period

表1 圍手術(shù)期兩組患者麻醉時間、手術(shù)總時間、輸液量、出血量、自體紅細胞、尿量比較Tab.1 Comparison of anesthesia time，total operation time，infusion volume，blood loss，autologous erythrocyte and urine output between two groups of patients during peroperative period

mL對照組 13 242±36 196±33 2653±427 1046±180 540±103 10組別 例數(shù) 麻醉時間 手術(shù)總時間 輸液量 出血量 自體紅細胞 尿量min 26±279治療組 13 237±32 190±26 2615±463 1012±200 526±100 1046±315

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、CVP、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，CVP and SpO2 between two groups of patients at each time point

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、CVP、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，CVP and SpO2 between two groups of patients at each time point

與本組 t1時間點比較，*1 P ＜0.05(F MAP=70.25，58.19;F HR=11.91，23.83;F CVP=17.94，7.29);與對照組比較，*2 P ＜0.05(t=－10.69，－12.22，－11.53，－10.60)Compared with the same group at t1，*1 P ＜ 0.05(F MAP=70.25，58.19;F HR=11.91，23.83;F CVP=17.94，7.29);compared with control group，*2 P ＜0.05(t= －10.69，－12.22，－11.53，－10.60)

組別與時間 例數(shù)MAP CVP SpO2/mmHg HR/(次·min－1)%對照組100±091.9 ±9.1*1 5.4 ±1.0 87.5 ±11.9*1 100 ±0 t1 83.0 ±7.7 5.1 ±0.7 67.0 ±11.2 100 ±0 t2 64.0 ±3.2*1 3.5 ±0.7*1 96.4 ±7.8*1 100 ±0 t3 60.8 ±3.2*1 3.5 ±0.4*1 95.4 ±5.3*1 100 ±0 t4 61.1 ±3.4*1 3.7 ±0.7*1 95.6 ±6.2*1 100 ±0 t5 60.9 ±4.6*1 3.8 ±0.7*1 96.5 ±6.8*1 100 ±0治療組 13 t091.7 ±10.5*1 5.2 ±1.2 87.9 ±14.2*1 100 ±0 t1 82.5 ±8.3 4.9 ±0.9 68.9 ±9.9 100 ±0 t2 64.5 ±3.4*1 3.8 ±0.9*1 65.5 ±6.9*2 100 ±0 t3 61.7 ±4.5*1 3.7 ±0.8*1 67.0 ±7.1*2 100 ±0 t4 60.4 ±3.9*1 3.7 ±0.9*1 66.8 ±5.8*2 100 ±0 t5 60.0 ±4.5*1 3.8 ±0.7*1 66.1 ±7.8*2 13 t0

表3 兩組患者心電圖ST段陽性比較Tab.3 Comparison of the incidence of ECG ST segment positive between two groups of patients 例

表4 兩組患者血清TNI、CK-MBM比較Tab.4 Comparison of the serum level of TNI and CKMBM between two groups of patients μg·L－1，

表4 兩組患者血清TNI、CK-MBM比較Tab.4 Comparison of the serum level of TNI and CKMBM between two groups of patients μg·L－1，

與本組手術(shù)前 1 d 比較，*1 P ＜0.05(F TNI=68.91，41.58;F CK=11.76，14.04)Compared with the same group 1 before pre-operation，*1 P ＜0.05(F TNI=68.91，41.58;F CK=11.76，14.04)

TNI CK-MBM對照組組別與時間 例數(shù)13手術(shù)前1 d 0.14 ±0.06 5.80 ±2.70手術(shù)結(jié)束時 0.32 ±0.20 7.20 ±3.10手術(shù)后1 d 1.40 ±0.79*1 17.90 ±11.30*1治療組 13手術(shù)前1 d 0.12 ±0.07 6.10 ±2.40手術(shù)結(jié)束時 0.29 ±0.22 6.70 ±2.30手術(shù)后1 d 1.07 ±1.07*1 15.50 ±8.10*1

表5 兩組患者血清NSE和S-100β蛋白比較Tab.5 Comparison of the serum levels of NSE and S-100β between two groups of patients μg·L－1，

表5 兩組患者血清NSE和S-100β蛋白比較Tab.5 Comparison of the serum levels of NSE and S-100β between two groups of patients μg·L－1，

與本組手術(shù)前1 d比較，*1 P＜0.05;與本組手術(shù)結(jié)束時比較，*2 P ＜0.05(F NSE=178.2，91.5，F(xiàn) S100 β =39.3，64.2);與對照組比較，*3 P ＜0.05(t=2.65，2.37)Compared with the same group 1 day before operation，*1 P ＜0.05;compared with the same group at the end of operation，*2 P ＜0.05(F NSE=178.2，91.5，F(xiàn) S100β =39.3，64.2);compared with control group，*3 P ＜0.05(t=2.65，2.37)

組別與時間 例數(shù) NSE S-100β蛋白對照組13手術(shù)前1 d 9.00 ±3.70 0.10 ±0.05手術(shù)結(jié)束時 28.30 ±7.10*1 0.61 ±0.23*1手術(shù)后1 d 72.10 ±12.80*1*2 0.91 ±0.33*1*2治療組 13手術(shù)前1 d 8.70 ±4.00 0.09 ±0.04手術(shù)結(jié)束時 26.30 ±7.30*1 0.53 ±0.15*1手術(shù)后1 d 58.10 ±14.10*1*2*3 0.66 ±0.17*1*3

2.6 手術(shù)醫(yī)生的滿意度 控制性降血壓期間，對兩組患者手術(shù)醫(yī)生手術(shù)中問卷，3項積分累加結(jié)果:對照組5～6分為3例，3～4分為7例，0～2分為3例;治療組5～6分為7例，3～4分為5例，0～2分為1例。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.19，P ＜0.05)。

2.7 手術(shù)后住院時間 治療組和對照組手術(shù)后住院時間分別為(20.3 ±3.8)，(23.9 ±4.6)d(t=2.18，P＜0.05)。

3 討論

3.1 七氟烷適用于冠心病顱腦手術(shù)患者的控制性降血壓 近年來，大量基礎(chǔ)實驗和臨床研究報道證實，七氟烷可通過多因素、多因子、多途徑等方式，降低機體組織器官的氧耗量，有效防治缺血性心肌損傷和腦損傷，起到良好的保護效應(yīng)[6-8]。＞2%七氟烷不僅可略降低腦血流量、降低腦氧代謝率，而且不會增加顱內(nèi)壓[9-10]。因此，筆者推測七氟烷可能更加適用于顱腦手術(shù)并發(fā)冠心病患者的控制性降血壓。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):與硝普鈉相比，七氟烷對冠心病顱腦手術(shù)患者行控制性降血壓能提高手術(shù)醫(yī)生滿意度。

3.2 七氟烷行控制性降血壓對患者心肌的影響 研究表明，對冠心病患者行心臟手術(shù)，七氟烷可通過調(diào)節(jié)三磷腺苷敏感性鉀通道、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔、活性氧自由基及細胞內(nèi)外信號通路等，起到良好的心肌保護效應(yīng)[11-12]。然對冠心病患者行非心臟手術(shù)，七氟烷的心肌保護效應(yīng)則尚存爭議。本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)七氟烷具有明顯的心肌保護作用。與對照組比較，治療組在控制性降血壓期間各時間點，HR顯著降低。表明七氟烷行控制性降血壓可能具有維護手術(shù)中患者心肌的氧供需平衡。

與手術(shù)前1 d相比，手術(shù)結(jié)束時兩組患者血清TNI、CK-MBM均無顯著變化，表明兩組患者手術(shù)中均無嚴重的心肌受損;而手術(shù)后1 d兩組患者血清TNI、CK-MBM均顯著升高，這可能與手術(shù)后患者腦組織受損導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)控紊亂、心臟自我調(diào)節(jié)功能失調(diào)、神經(jīng)-體液因素引起心律失常、電解質(zhì)紊亂等密切相關(guān)，且各個時間兩組間比較，血清TNI、CKMBM變化均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明七氟烷用于冠心病顱腦手術(shù)患者的控制性降血壓，可能并不能防治手術(shù)后心肌損傷。

3.3 七氟烷行控制性降血壓對腦組織的保護作用NSE主要分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞內(nèi)，為神經(jīng)元凋亡的標志性蛋白;S-100β蛋白為鈣結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞和施旺細胞中。二者是早期判斷腦損傷和預(yù)后的特異性蛋白[13-14]。正常情況下，由于血腦屏障的作用，人體血清中NSE、S-100β蛋白的含量極低。在腦損傷后，血腦屏障功能被破壞，NSE、S-100β蛋白可滲透到血漿。資料報道顯示，血清NSE、S-100β的含量高低與腦損傷的程度密切相關(guān)[15]。

本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)前1 d比較，手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后1 d兩組患者血清NSE、S-100β蛋白均顯著升高;這可能與手術(shù)因素所造成的腦損傷有關(guān)。與手術(shù)結(jié)束時比較，手術(shù)后1 d兩組患者血清NSE、S-100β蛋白仍顯著升高;這可能與手術(shù)后第1天腦組織嚴重水腫有關(guān)。

與對照組患者比較，治療組于手術(shù)后1 d血清NSE、S-100β蛋白均顯著降低，提示七氟烷于冠心病顱腦手術(shù)患者行控制性降血壓，可能有一定的腦保護作用?？赡艿脑?①在控制性降血壓期間七氟烷可能具有舒張微血管平滑肌作用，可自動調(diào)節(jié)腦部微血管流量，防治手術(shù)刺激造成腦部血管痙攣、腦組織水腫，進而起到有效的腦保護作用;②七氟烷能降低腦氧代謝率，可減輕控制性降血壓所造成的腦組織灌注不足和手術(shù)因素造成的局部腦組織缺血性損傷;③七氟烷可降低大腦鈣依賴性谷氨酸的釋放，從而抑制鈣離子大量內(nèi)流所引起的神經(jīng)元凋亡[16]。

綜上所述，七氟烷對冠心病顱腦手術(shù)患者行控制性降血壓，不僅可起到有效的腦保護效應(yīng)，提高手術(shù)中手術(shù)醫(yī)生滿意度，縮短患者手術(shù)后住院時間，而且還能維持患者控制性降血壓期間心肌的氧供需平衡，但卻不能防治冠心病手術(shù)后患者的心肌損傷。

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