朱兆霞 辛英 張珊珊 朱琳

(解放軍第88醫(yī)院體檢中心，271000)

運(yùn)用個(gè)案管理模式對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施院外護(hù)理干預(yù)

朱兆霞 辛英 張珊珊 朱琳

(解放軍第88醫(yī)院體檢中心，271000)

探討運(yùn)用個(gè)案管理模式對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施院外護(hù)理。選擇首次發(fā)現(xiàn)并確診為糖尿病的老年患者62例作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)施組和對(duì)照組各31例。實(shí)施組運(yùn)用個(gè)案管理模式分別對(duì)老年糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理進(jìn)行院外護(hù)理干預(yù)。實(shí)施院外護(hù)理干預(yù)的老年糖尿病患者，血糖均控制在正常范圍內(nèi)。運(yùn)用個(gè)案管理模式對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施院外護(hù)理干預(yù)，有利于血糖的控制。

個(gè)案管理模式；院外護(hù)理；糖尿病

糖尿病是臨床常見(jiàn)慢性疾病，并發(fā)癥多、治療效果差、預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量。尤其是老年糖尿病患者，更需要他人的照顧，方能提高治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質(zhì)量。我們應(yīng)用個(gè)案管理模式對(duì)62例老年糖尿病患者實(shí)施院外護(hù)理干預(yù)，收到了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在我院體檢中心體檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)并確診為糖尿病的患者62例，隨機(jī)分為實(shí)施組和對(duì)照組兩組。實(shí)施組31例，其中男20例，女11例；年齡60～78歲，平均(66.63±5.34)歲。對(duì)照組31例，其中男19例，女12例；年齡60～82歲，平均(68.12±5.81)歲。兩組患者檢測(cè)餐前空腹血糖值為：7.3～16.4 mmol/L，餐后2 h血糖值為：13.4～19.7 mmol/L。兩組患者在性別、年齡、文化程度和用藥情況方面無(wú)明顯差別。

1.2 方法對(duì)實(shí)施組31例患者建立糖尿病個(gè)案管理模式，制訂年度診療計(jì)劃，根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療方案，加強(qiáng)定期隨訪、互動(dòng)，以保證計(jì)劃的實(shí)施，并根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整各種醫(yī)療護(hù)理方案。

1.2.1 飲食管理方法飲食護(hù)理是治療糖尿病的基礎(chǔ)措施。飲食治療的護(hù)理應(yīng)貫穿糖尿病的不同階段，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行[1]。

1.2.1.1 營(yíng)養(yǎng)能量的攝入人體代謝所需熱量，主要由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給。因此，糖尿病患者必須合理搭配飲食[2]。要做到：①總熱量控制，營(yíng)養(yǎng)素適當(dāng)。②三餐攝入，總量分量，早、中、晚餐分別為：1/5、 2/5、2/5[3]。③主食不足，“瓜菜代”，滿足“果腹感”。④主食粗細(xì)糧搭配，多選擇血糖指數(shù)低的食物[4]。⑤少進(jìn)食糖類、多進(jìn)食蛋白。⑥多進(jìn)食植物油，少進(jìn)食動(dòng)物油。

1.2.1.2 總熱量攝入原則依據(jù)患者的年齡、性別、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、實(shí)際體質(zhì)量、有無(wú)合并癥及體力活動(dòng)情況而定。標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)＝身高(cm)－110；肥胖度(或消瘦度)＝(實(shí)際體質(zhì)量－標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×100%。實(shí)際體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的10%為超重，超過(guò)20%為肥胖，超過(guò)40%為重度肥胖。實(shí)際體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量10%為體質(zhì)量不足，低于20%為消瘦[5]。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)管理方法①參加有節(jié)律的有氧運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)距離步行、慢跑、騎自行車等，有助于維持機(jī)體的能量平衡，鍛煉全身體力和耐力，提高心肺功能[6]。②老年糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)遵照醫(yī)生指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)指征[7]和強(qiáng)度。③運(yùn)動(dòng)中適宜的平均心率＝170－本人年齡。④要以微有汗，不感心慌、憋氣為度。⑤活動(dòng)時(shí)當(dāng)感到有胸悶、憋氣，活動(dòng)后感到疲乏、無(wú)力、食欲減退，此為活動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)改變運(yùn)動(dòng)方式或減少運(yùn)動(dòng)量。⑥活動(dòng)時(shí)間安排在餐后1～1.5 h進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)有5～10 min的熱身和放松，30 min/次。⑦老年人運(yùn)動(dòng)時(shí)一定要有陪伴者，運(yùn)動(dòng)時(shí)身邊備面包、水果糖等，在出現(xiàn)心慌、出汗、手抖、脈搏加快等低血糖癥狀時(shí)，能及時(shí)進(jìn)食[8]。

1.2.3 藥物管理方法口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用：UKPDS結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能夠提高血糖控制達(dá)標(biāo)率[9]。目前常用的口服降糖藥物聯(lián)合方案：①二甲雙胍和磺脲類。兩藥聯(lián)合使用，使更多患者(80%)HbA1c＜7.0%，比任一單藥治療效果好，降低單藥治療的繼發(fā)失效率。②二甲雙胍和格列奈類。聯(lián)合治療維持HbA1c＜7.0%的患者比例是45%～70%，可進(jìn)一步降低HbA1c，降糖效力與二甲雙胍和磺脲類聯(lián)用相當(dāng)。③二甲雙胍和格列酮類。兩藥聯(lián)用與二甲雙胍單藥治療相比，可進(jìn)一步降低HbA1c 0.8%～1.1%，并改善胰島素抵抗及B細(xì)胞功能。④二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑。兩藥聯(lián)用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃腸道反應(yīng)明顯[10]，常常導(dǎo)致治療終止。⑤磺脲類和(或)格列奈類＋α-糖苷酶抑制劑。

1.2.4 個(gè)案心理干預(yù)方法①?gòu)陌l(fā)病初期到病情反復(fù)時(shí)，患者均易出現(xiàn)恐懼、焦慮。根據(jù)老年患者的心理特征，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)情緒，變換心境，安慰鼓勵(lì)，訓(xùn)練自我控制能力，教會(huì)患者自我放松的心理方法，保持愉快的心情。②勸導(dǎo)患者改變不良性格特征，消除心理壓力，減輕精神負(fù)擔(dān)，維持穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。③通過(guò)對(duì)患者及家屬的健康宣教，使他們對(duì)糖尿病有正確的認(rèn)識(shí)，讓其了解糖尿病是一種慢性病，病程長(zhǎng)，發(fā)展較慢，長(zhǎng)期堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，不能隨意減量或停藥，以免反復(fù)，定期復(fù)查。④營(yíng)造患者被關(guān)注的氛圍，促進(jìn)心理健康，有效地減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者戰(zhàn)勝預(yù)防和控制疾病的能力，用良好的心態(tài)面對(duì)疾病，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)實(shí)施組患者進(jìn)行一年的個(gè)案管理和院外護(hù)理，患者的血糖均出現(xiàn)降低或達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬表示滿意?；颊叩男睦頎顟B(tài)趨于平和，提高了其自我管理能力，從而更好地控制了糖尿病的其他相關(guān)代謝指標(biāo)。對(duì)照組由于對(duì)糖尿病缺乏科普知識(shí)，未能改變不良生活習(xí)慣，缺乏合理運(yùn)動(dòng)，心理負(fù)擔(dān)較重，求醫(yī)條件差等原因，致使血糖控制不佳。兩組糖尿病患者比較(表1)。

表1 兩組患者護(hù)理后情況對(duì)比

3 討論

3.1 個(gè)案首診模式的效果美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將個(gè)案管理定義為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。這是一個(gè)共同參與的過(guò)程，以建立和促進(jìn)個(gè)體的健康，縮減不必要的服務(wù)、降低成本，同時(shí)提高護(hù)理質(zhì)量和效果的目的。個(gè)案管理中對(duì)患者連續(xù)性保健護(hù)理的服務(wù)管理和運(yùn)作是非常重要的部分。個(gè)案管理模式能有效增加患者家屬的疾病知識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，改善家庭成員間的關(guān)系，對(duì)患者恢復(fù)社會(huì)功能，減少本病的復(fù)發(fā)等方面有重要作用。

3.2 個(gè)案管理模式對(duì)糖尿病患者健康服務(wù)資源醫(yī)療費(fèi)用的影響目前，患者更多地考慮怎樣在最短的時(shí)間內(nèi)花最少的費(fèi)用，獲得最有效的治療[11]。意大利關(guān)于個(gè)案管理的研究[12]顯示，接受個(gè)案管理的實(shí)施組和未接受個(gè)案管理的對(duì)照組相比，住院率下降18%，醫(yī)療費(fèi)用減少27%，大約每例患者每年能節(jié)約1 200美元。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上，估計(jì)2005—2015年，中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元[13]。個(gè)案管理與傳統(tǒng)糖尿病照護(hù)方式相比，為糖尿病患者提供了更加系統(tǒng)的、持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的教育管理，促使患者控制疾病的意識(shí)增強(qiáng)，依從性提高，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[14]，并在降低醫(yī)療成本方面起到了重要的作用。綜上所述，個(gè)案管理模式在糖尿病治療中的優(yōu)勢(shì)作用明顯，可合理有效利用醫(yī)療資源，減少醫(yī)療費(fèi)用。

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