衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）黃偉

目前，北京市各三級甲等醫(yī)院門診藥房對待已發(fā)出藥品均有明確規(guī)定，即除特殊原因（例如藥品質(zhì)量問題或患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)等）外，已經(jīng)發(fā)出的藥品不予退換，許多發(fā)藥窗口均設(shè)有“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換”的提示牌[1]。而我院長期以來由于各種原因，未能施行更有效的退藥監(jiān)管制度，各種退藥理由比較寬泛，隨著近年來門診量的逐年擴大，患者自我保護(hù)意識的加強，加之少數(shù)醫(yī)生責(zé)任心的缺失，使退藥的頻率和數(shù)量逐月增長，退換藥品的隨意性明顯，尤其在就診高峰期，容易造成醫(yī)患矛盾， 干擾了醫(yī)院及藥房的正常工作秩序，醫(yī)生和藥師的有效勞動得不到尊重，造成了人力和物力資源的浪費，并且增加了藥品安全風(fēng)險。現(xiàn)將我院今年3～4月份門診退藥情況介紹如下（見附表1）。

附表1 3～4月退藥記錄統(tǒng)計

1 原因分析

統(tǒng)計表顯示，退藥原因復(fù)雜多樣，因藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致退藥處方數(shù)量最多，其中口服藥占53例，注射劑占33例（其中有5例是由于皮試過敏退藥）；其次特殊人群禁忌占49例（主要為針對糖尿病人、肝腎功能不全、心腦血管病患者以及懷孕婦女的藥品禁忌）；醫(yī)生開錯藥和藥品超量不予報銷的比例也很高，分別為45例和35例；此外患者出于懷疑心態(tài)對醫(yī)生及其開出藥品產(chǎn)生不信任感拒絕用藥，或認(rèn)為藥品價格過高而不愿承擔(dān)的現(xiàn)象同樣很突出，分別為32例和21例；而因療效不佳產(chǎn)生退藥行為的記錄雖占較高的31例，但其原因較為復(fù)雜，包括個體差異、療程過短、劑量不足、患者的主觀判斷、用藥方法不正確、醫(yī)生所用藥品治療針對性不強、醫(yī)囑中用法用量不準(zhǔn)確等；在對藥品效期過近的13例退藥統(tǒng)計記錄中有9例屬于病人誤判（如未看清藥品效期字體或不了解其所取藥品的特殊性等原因），其中藥師有效干預(yù)7例，通過向患者說明情況 ，避免了退藥。在以藥品質(zhì)量問題為由的8例退藥記錄中，只有兩例符合實際退藥標(biāo)準(zhǔn)予以退換，其余6例中有3 例屬于患者未能了解藥品的正確使用方法，另有3 例屬于藥品被患者人為損壞，藥師全部進(jìn)行了有效干預(yù)。但從總體來看，全部377例退藥，藥師有效干預(yù)只有88例，比例為23.34%。少數(shù)患者由于退藥理由不充分，退藥被拒而產(chǎn)生不滿情緒，對待藥師和醫(yī)生有過激言行，由此產(chǎn)生醫(yī)患矛盾和糾紛。而各項記錄統(tǒng)計表明醫(yī)生在產(chǎn)生退藥過程的多種原因中負(fù)有責(zé)任，表現(xiàn)在未能全面了解和及時掌握患者的病情和身體狀況、過敏史、個人經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保狀況等，缺乏與患者的有效溝通、診斷和開據(jù)處方有失嚴(yán)謹(jǐn)，帶有盲目性和隨意性。此外，藥師在調(diào)劑和發(fā)藥過程中應(yīng)嚴(yán)格審方，對不合理和超劑量處方進(jìn)行干預(yù)，及時告知患者，提示醫(yī)生修改，并對藥品的用法用量、特殊藥品的保存方式向患者進(jìn)行說明，杜絕和減少問題的發(fā)生。從患者角度分析，在醫(yī)院就診過程中除了應(yīng)維護(hù)個人正當(dāng)權(quán)益外，病人及家屬同樣有義務(wù)將個人病情、過敏史、身體特殊狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力、藥費報銷比例、家庭備藥情況告知醫(yī)生，對處方和藥品如有疑問，應(yīng)及時向醫(yī)生和藥師詢問，慎重繳費和取藥，避免取藥、退藥的盲目性和隨意性。

附表2 5～6月退藥記錄統(tǒng)計

2 解決辦法

上述問題的產(chǎn)生究其根本原因是管理部門沒能確立并執(zhí)行正規(guī)嚴(yán)格的處方監(jiān)督管理辦法和對責(zé)任人行之有效的獎懲制度。經(jīng)院方領(lǐng)導(dǎo)會同藥學(xué)部及其所屬藥劑科門診調(diào)劑室、門診辦公室各相關(guān)負(fù)責(zé)人共同研究決定：從2014年5月1日開始實施新制定的門診退藥管理辦法，規(guī)定除藥品經(jīng)確認(rèn)發(fā)生質(zhì)量問題或患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)并詳細(xì)填寫“不良反應(yīng)單”待藥房審核同意后可予以正常退換外，其他各種原因的退藥申請原則上均不予同意，如有不合理處方產(chǎn)生以及相關(guān)退藥情況發(fā)生，醫(yī)生將承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任和藥品安全責(zé)任（包括患者的個人損失和醫(yī)院上級部門處以的罰款）。

藥師對所有經(jīng)手的退藥案例都要認(rèn)真記錄并完整保存。新規(guī)定以書面形式通告門診相關(guān)各科室，于此同時，在執(zhí)行過程中也要堅持以患者為服務(wù)中心的理念，注重對待患者的人性化服務(wù)，例如：患者病情發(fā)生改變需住院以及治療方案的調(diào)整，藥師在確定原有處方合理、醫(yī)生無明顯過失的前提下應(yīng)配合辦理退藥。在發(fā)藥過程中，對某些藥的特殊用法、特殊保存方法（如需冷藏的針劑、眼藥水、干粉劑等）藥師必須及時準(zhǔn)確地告知病人，若發(fā)現(xiàn)有，必須明確皮試結(jié)果而醫(yī)生并未注明的處方藥品，應(yīng)停止調(diào)劑，詢問和告知病人，經(jīng)醫(yī)生標(biāo)注確認(rèn)皮試陰性或該患者無相關(guān)藥物過敏史后方可調(diào)配發(fā)藥，從而避免產(chǎn)生退藥過程，也降低了藥品的不良反應(yīng)風(fēng)險。如患者對藥品的價格、數(shù)量、質(zhì)量、適應(yīng)癥、效期、保存方法、報銷范圍等提出質(zhì)疑，藥師應(yīng)及時解答并建議患者向醫(yī)生咨詢或協(xié)商有無更改后再予調(diào)配發(fā)藥。若有患者取藥后以上述理由要求辦理退藥，藥師應(yīng)主動干預(yù)，在確認(rèn)處方和發(fā)出藥品無任何問題的前提下，向患者做出解釋說明，最大限度消除病人疑慮，避免發(fā)生退藥。

3 結(jié)果

規(guī)定實施后，我院門診退藥現(xiàn)象發(fā)生明顯改變，以5～6月統(tǒng)計數(shù)據(jù)觀察（見附表2）。統(tǒng)計記錄顯示：新的退藥制度實行后的兩個月時間里各項數(shù)據(jù)比規(guī)定實施前的3、4月份統(tǒng)計數(shù)據(jù)明顯呈下降趨勢，退藥率下降約31.2%，而藥師有效干預(yù)提升約8%，患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率下降40.7%，各項人為造成的退藥現(xiàn)象均不同程度得到緩解，新的措施產(chǎn)生良性作用。

4 討論

新的處方管理辦法和退藥制度有效的限制了不合理退藥的發(fā)生率，使醫(yī)生和藥師的責(zé)任心和風(fēng)險意識得到加強，明確了醫(yī)患雙方的權(quán)益、責(zé)任和義務(wù)；降低了醫(yī)生和患者對待開藥與退藥問題的盲目性、隨意性；提高了患者用藥安全度；減少了醫(yī)療資源的浪費。藥師通過積極有效地干預(yù)、專業(yè)化的服務(wù)可以在一定程度上化解退藥過程中的醫(yī)患矛盾[2]。

5 案例

5.1 某患者，男，35歲，診斷慢性肝損傷，醫(yī)生處方：水飛薊素膠囊18盒，亮菌口服液9盒，患者就診當(dāng)日將藥領(lǐng)取，次日返回，提出價格過高、藥量過大要求退藥，藥師審方后認(rèn)定醫(yī)生所開處方治療對癥，療程合理（2個月），沒有異議，逐向該患者耐心解釋說明，患者聽后依從。

5.2 某患者，女，71歲，診斷過敏性鼻炎，醫(yī)生處方：普米克都保氣霧劑一支，患者當(dāng)日取藥，隔日返回，因藥液不出，認(rèn)為是質(zhì)量問題要求退藥，藥師經(jīng)了解屬于該患者未能掌握藥品正確使用方法所致，逐向患者講解示范，患者表謝意離去。

5.3 某患者，女，25歲，診斷咽喉炎，醫(yī)生處方：阿莫西林克拉維鉀酸片兩盒，一日兩次，一次兩片，因處方未注明青霉素皮試結(jié)果，藥師拒絕調(diào)配并告知患者找醫(yī)生補救，經(jīng)醫(yī)生簽字注明該患者無既往過敏史后，予以發(fā)藥。

5.4 某患者，男，37歲，以異地購藥為由找醫(yī)生開柔酸軟膏30盒，當(dāng)日取藥，次日又以無法報銷為由要求退藥，因發(fā)藥當(dāng)日藥師已就此問題向患者提出交涉，待其表示沒有后續(xù)費用問題后才予以發(fā)藥，因此其退藥理由不予支持?；颊呷詧猿滞怂?，藥師告知其退藥經(jīng)濟(jì)責(zé)任由醫(yī)生承擔(dān)，患者逐與醫(yī)生協(xié)商未果，離去。

5.5 某患者，男，43歲，診斷慢性乙肝，醫(yī)生除開降酶保肝藥外，為其開烏雞白鳳丸五盒，該患者取藥回家后看藥品說明書后返回醫(yī)院，認(rèn)為此藥為婦科用藥，屬醫(yī)生失誤，因此大為不滿并要求退藥，藥師耐心講解，告知該藥可補脾養(yǎng)血健肝，見其仍有疑慮，逐建議患者咨詢醫(yī)生，病人核實后返回藥房向藥師表達(dá)謝意，滿意離去。

6 結(jié)論

醫(yī)院通過建立合理、切實可行的處方管理辦法以及嚴(yán)格的退藥審批制度并加以貫徹實施，配合藥師專業(yè)化、人性化的服務(wù)，進(jìn)行有效地干預(yù)，減少了不合理退藥的發(fā)生；保證了患者用藥安全；加強了醫(yī)生和藥師的責(zé)任意識；維護(hù)了醫(yī)院門診的正常秩序；改善了醫(yī)患關(guān)系；提升了我院的醫(yī)療服務(wù)水平。