天津市西青醫(yī)院（300380）李躍祥 戴華春

頸動脈狹窄，是作為血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管的頸動脈，出現(xiàn)狹窄的癥狀。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動脈狹窄可以通過藥物控制或外科手術(shù)治療。

頸動脈狹窄的病因主要有動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。

頸動脈支架成形術(shù)（CAS）是通過股動脈穿刺把支架導(dǎo)入到頸動脈狹窄的部位，不僅可以擴(kuò)開血管，還可以防止斑塊脫落。該手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，一般在局麻下就能完成，但術(shù)中如果缺乏有效的鎮(zhèn)靜，即使麻醉效果良好，患者也會產(chǎn)生焦慮、恐懼等諸多不適，甚至煩躁不安，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，嚴(yán)重時可至導(dǎo)絲刺穿血管造成腦出血而危及生命。本研究在局部麻醉基礎(chǔ)上輔助高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定（Dex）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，保持患者睡眠狀態(tài)，并能隨時喚醒，同時對該藥鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行觀察和評估，探討其安全性和可行性。

附表1 三組患者麻醉中鎮(zhèn)靜程度變化（n=23，±S)

附表2 三組患者麻醉中MAP、HR、SpO2變化（n=23，±S)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇局麻下行頸動脈支架成形術(shù)患者69例，ASAⅡ～Ⅲ級，男38例，女31例，年齡53～78歲，平均65.5歲，體重56～85kg。將患者隨機(jī)分為3組，試驗Ⅰ組（D1組）、試驗Ⅱ組（D2組）和對照組（C組），各23例。所有患者均排除精神及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，術(shù)前1周均未使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈，GE Solar8000常規(guī)監(jiān)測SPO2、HR、ECG等，選擇左側(cè)橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。3組患者均行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測，并于術(shù)前15min連接靜脈微量注射泵，D1、D2組15min內(nèi)分別泵入右美托咪定0.6μg/kg和1.0μg/kg， C組泵入近似容量的生理鹽水。常規(guī)消毒后局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置管，到達(dá)頸動脈狹窄部位后先使用擴(kuò)張球囊（直徑3～4 mm）在狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再放入血管支架。在球囊擴(kuò)張和支架放入過程中由于對頸動脈竇壓力感受器的刺激，部分病例可能會出現(xiàn)心動過緩、血壓下降現(xiàn)象，心率≤50次/min時需及時靜注阿托品0.5mg，或使用麻黃素等其他血管活性藥物以維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄靜脈泵入藥物前（T0），泵入藥物后股動脈穿刺時（T1）、球囊擴(kuò)張時（T2）、放入支架時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）BIS 值、MAP、HR、及SpO2的變化情況；采用Ramsay評分評估患者鎮(zhèn)靜程度：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。一般而言，3～4分鎮(zhèn)靜滿意； 5～6分過度鎮(zhèn)靜。

統(tǒng)計各組球囊擴(kuò)張和支架置入時患者出現(xiàn)心動過緩、血壓下降需靜注阿托品或其他血管活性藥物者的比率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計量資料結(jié)果以±s表示，使用t檢驗對組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用χ2檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行檢驗，使用秩和檢驗對等級數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗；當(dāng)P〈0.05時，認(rèn)為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者年齡、性別、體量、ASA分級、手術(shù)種類及手術(shù)時間（75～90min）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 BIS值及Ramsay評分的變化 D1、D2組T1～T3 BIS值與用藥前T0和手術(shù)結(jié)束時T4比較明顯降低，Ramsay評分相應(yīng)升高；C組各時點兩指標(biāo)組內(nèi)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；D1、D2組T1～T3 BIS值與C組比較明顯降低，且D2與D1組比較也明顯下降，同時Ramsay評分相應(yīng)升高（P<0.5）（見附表1）。

2.3 三組患者用藥前后MAP、HR及SpO2的變化 各時點SpO2變化不明顯，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.5）；D1、D2組T1～T4與用藥前T0比較，股動脈穿刺（T1）時D1、D2組與C組比較，及C組T2～T4與T0、T1比較，HR值明顯下降，MAP也相應(yīng)降低（P<0.5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見附表2）。

2.4 球囊擴(kuò)張、置入支架時患者出現(xiàn)心動過緩、血壓下降需靜注阿托品或其他血管活性藥物者，D1組8例，占34.8%，D2組9例，占39.1%，C組13例，占56.5%，D1、D2組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

CAS具有微創(chuàng)、安全的特點，在國內(nèi)外己廣泛用于治療頸動脈狹窄[1][2]。以往術(shù)中多選用局部麻醉，患者缺少良好的鎮(zhèn)靜，常因恐懼和焦慮造成交感張力增高，兒茶酚胺分泌增多，患者心率加快，血壓升高。當(dāng)有不良刺激時患者會出現(xiàn)躁動，影響手術(shù)正常進(jìn)行，對于圍術(shù)期病人安全極為不利，因此，予以患者術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜顯得非常重要。

右美托咪定（Dex）是一種高特異性α2-AR激動劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2-AR，通過L型和P型Ca2+通道抑制離子電導(dǎo)，通過電壓依賴性K+通道或Ca2+激活K+增加電導(dǎo)，引起神經(jīng)元興奮性降低和膜超極化，從而抑制神經(jīng)元放電而發(fā)揮作用[3][4]。在臨床上具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)，并且有中度鎮(zhèn)痛等作用。藍(lán)斑核是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，也是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，對傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控有重要作用。同時Dex還具有抗交感作用，能降低傷害性刺激引起的心血管不良反應(yīng)，使圍手術(shù)期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率，并可能發(fā)揮抗心律失常作用[5]。本研究顯示試驗組病例使用右美托咪定后心率、血壓出現(xiàn)一定的負(fù)性變化，變化幅度均在正常范圍之內(nèi)。即使在股動脈穿刺置管時，心率、血壓與對照組比較也沒有大幅波動。另外試驗組患者阿托品及血管活性藥物使用比率明顯低于對照組（C組），推測Dex也許通過某種途徑在一定程度上可以降低由于刺激頸動脈竇引起的壓力反射強(qiáng)度，從而減少心動過緩、低血壓的發(fā)生率。

該類手術(shù)時間短，本組病例在75～90min，所以我們采用單次泵注給藥。用藥后5～15 min起效，BIS值達(dá)65～80，Ramsay鎮(zhèn)靜評分為3～5分，鎮(zhèn)靜效果滿意，但D2組患者鎮(zhèn)靜深度偏大，難以做出指令性的反應(yīng)，從這一點看，右美托咪定0.6μg/kg更適合該類手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜。Dex不影響患者呼吸，試驗組顯示患者均未發(fā)生明顯的呼吸抑制，SpO2維持在97～100%。

有人把BIS監(jiān)測與Ramsay評分用于Dex在腰硬聯(lián)合麻醉中鎮(zhèn)靜深度的評估，并將二者進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性良好[6]。本研究也對組內(nèi)患者BIS值與Ramsay評分作了線性分析，得到了相似的結(jié)果，兩者對患者意識評價方面均有較大意義。但是進(jìn)行Ramsay評分時，必須求得患者配合，進(jìn)行喚醒試驗，包括要求患者作一些指令性的動作，勢必干擾手術(shù)操作，所以，BIS更適合該類手術(shù)中的意識監(jiān)測。

總之，在CAS高風(fēng)險手術(shù)中，良好的鎮(zhèn)靜非常必要。應(yīng)用Dex可以降低交感張力，有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，同時保持可喚醒睡眠，使患者更積極安全配合手術(shù)進(jìn)行，因此認(rèn)為Dex在局麻下CAS患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜是安全可行的，值得推廣。另外，BIS監(jiān)測與Ramsay評分相比更適合該類手術(shù)術(shù)中意識監(jiān)測。