北京豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院（100140）張紅川 王法利

踝關(guān)節(jié)扭傷是常見損傷，一般急性踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)過積極治療均可治愈。但若急性扭傷后重視程度不夠，未給予及時正確的治療，常有后遺癥，導(dǎo)致慢性疼痛，步行、上下樓等出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸痛無力、活動受限，甚至生活、工作都受到不同程度的影響。

單純外用膏藥等外用制劑療效緩慢；中藥熏洗雖有一定療效，但患者依從性差；封閉治療亦能取效，但多數(shù)患者不能接受。作者在臨床實(shí)踐中觀察發(fā)現(xiàn)，正骨手法介入治療配合我院自制正骨散外用有很好的療效。為評價其臨床療效，自2011年6月至2012年5 月，采用正骨手法結(jié)合正骨散外用治療陳舊性踝關(guān)節(jié)共38例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男20例，女18例。年齡21～55歲，平均38歲。病程最短6周，最長2年，平均63天。38例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有明確的踝部扭傷史；②扭傷時間在1 個月以上；③踝關(guān)節(jié)疼痛、無力，不能久行，影響生活、工作和運(yùn)動；④內(nèi)踝或外髁前下方處可有不同程度的腫脹和壓痛，或可觸及痛性“筋節(jié)”；⑤X線片未見骨折和脫位。扭傷類型均為內(nèi)翻型。其中扭傷伴脫位3例，單純扭傷35例。右足20例，左足18例。其中有反復(fù)扭傷史者10例。X線檢查排除骨折與其它骨病。38例中在傷后經(jīng)過3周以上石膏或夾板制動者5例，其余患者未經(jīng)過固定或僅行短暫（小于2周）固定。

在納入本組治療前，11例未經(jīng)過治療，另有27例間斷進(jìn)行過中藥泡洗、針灸及封閉治療。

附表 治療前后踝關(guān)節(jié)評分比較

1.2 治療方法

1.2.1 正骨手法 患者側(cè)坐位或臥位，伸直患肢。術(shù)者坐于患者對面，以右手拇指在痛處點(diǎn)按，伴以輕輕揉捻，頻率30次/分左右，以患者忍受為度，動作應(yīng)連續(xù)，力量均勻，禁忌暴力。2～3min后，術(shù)者一手握住足踝部，拇指按在傷處。一手握足前部，兩手相對拔伸牽引并上下?lián)u晃踝部6～7 次，在維持牽引作用下外翻踝部，接上動作再內(nèi)翻踝部，同時拇指在傷處輕輕揉按。最后用直推法在傷處捋順其筋，結(jié)束。

1.2.2 正骨散外用 正骨散為北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院院內(nèi)制劑，京藥制字Z2005005，由紅花、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、梔子、血竭、兒茶、乳香、沒藥、防風(fēng)等13味中藥組成。上述諸藥粉碎成細(xì)粉，過120 目篩，混勻。取白凡士林適量加熱融化，放冷至50℃左右，加入上述細(xì)粉攪勻，即可備用，生藥含量0.32 g／g。使用方法：將藥膏敷在踝前及內(nèi)外側(cè)，敷藥面積約為10cm×10cm。2～3 天更換1 次，如敷藥處發(fā)癢即可能為過敏反應(yīng)，立即拆除藥物并來醫(yī)院就診。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照Baird－Jackson[2]踝關(guān)節(jié)評分，治療3 周后比較患者的治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分。Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)最高評分100 分，優(yōu)96～100分，良91～95 分，可81～90 分，差0～80分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13．0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t 檢驗(yàn)， 定性資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 治療3周后評價正骨手法結(jié)合正骨散治療后的療效。治療前后踝關(guān)節(jié)評分比較見附表，除影像學(xué)評分外，分項(xiàng)和總平均分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示正骨手法結(jié)合正骨散外用在改善踝關(guān)節(jié)功能方面有明顯療效。

2 討論

2.1 豐盛正骨手法傳承 我院采用的豐盛中醫(yī)骨傷特色正骨療法為燕京骨傷流派之代表。此正骨手法以“筋骨同病，則筋骨同治；骨病為主，則尤重治骨；筋病為主，則尤重治筋；”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療。

其思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問?卷第三?五臟生成篇第十》：“諸筋者皆屬于節(jié)”，節(jié)，謂關(guān)節(jié)。筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問?卷第十二?痿論篇第四十四》“宗筋束骨而利機(jī)關(guān)也”，機(jī)關(guān)，指關(guān)節(jié)。全句指宗筋有約束關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)活動靈敏的功能。人體之筋都附著于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外；“筋，束骨利機(jī)關(guān)”，使全身關(guān)節(jié)活動自如，剛勁有力，主一身之運(yùn)動，說明“筋”在人體生理、病理上都具有重要作用。陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷多伴有筋結(jié)，關(guān)節(jié)活動不利，應(yīng)以分筋、理筋為主，此正骨手法正切中此病機(jī)。

2.2 正骨手法治療機(jī)制 急性踝關(guān)節(jié)扭傷后未能及時休息或早期治療不恰當(dāng)，使損傷的韌帶得不到修復(fù)，最終發(fā)生肌腱韌帶黏連，形成“筋結(jié)”，關(guān)節(jié)活動不利，經(jīng)脈不通，不通則痛，再因踝痛而致長期的跛行將造成進(jìn)一步造成陳舊性損傷[3]。在正骨手法的治療中，關(guān)鍵要切中對筋的診斷和處理。在手法診查過程中要重視對“筋”的異常的判斷，依據(jù)“筋”的“強(qiáng)柔歪正斷走粗翻寒熱”分別施予理筋，疏筋，分筋，彈筋等“治筋”的不同手法?！夺t(yī)宗金鑒》指出“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”。

此手法中拔伸牽引和環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)的目的就是松解踝關(guān)節(jié)的粘連，改善關(guān)節(jié)功能。而對局部軟組織的腫脹和筋結(jié)進(jìn)行揉捻的操作手法則可以達(dá)到舒筋通絡(luò)，消腫止痛的作用。再者踝關(guān)節(jié)扭傷中有相當(dāng)一部分伴有骨錯縫，而這很少被X 線檢查所顯示，由于骨錯縫、筋出槽，如不整復(fù)，即骨不平、筋不順，關(guān)節(jié)失去內(nèi)平衡，臨床上遇到久治不愈者即屬此類[4]。中醫(yī)臨床上，正骨手法的運(yùn)用就是為了糾正踝關(guān)節(jié)的微細(xì)錯位，使粘連得以松解，錯位得以復(fù)正[5]。

2.3 正骨散的治療機(jī)制 正骨散主要由紅花、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、梔子、血竭、防風(fēng)、兒茶、當(dāng)歸、天南星、乳香、沒藥、麻黃、白芷等13 味中藥組成。

該方以活血化瘀消腫止痛為治則,用紅花活血祛瘀通暢血脈, 血竭可入血分散瘀止痛，二者為君藥。輔以乳香、沒藥、兒茶、當(dāng)歸為臣, 內(nèi)能宣通臟腑, 外能通達(dá)經(jīng)絡(luò), 散瘀止痛, 活血養(yǎng)血, 可改善局部的血液濡養(yǎng), 既加強(qiáng)君藥蕩滌瘀血、消腫止痛之功, 又可活血而不傷血, 對筋骨損傷之痛不可忍有良好的止痛效果。佐以骨碎補(bǔ)、續(xù)斷通血脈、續(xù)筋骨,使瘀血去、新血生,骨壯筋強(qiáng)；梔子清熱涼血、散瘀止痛；天南星祛風(fēng)止痙； 防風(fēng)、白芷祛風(fēng)除濕、止痹痛；上藥共用既可加強(qiáng)君藥和臣藥活血化瘀之功, 又可使瘀去新生、涼血活絡(luò)、散瘀定痛。麻黃為使藥, 其可開宣腠理, 使藥物通過皮膚直接作用于病所, 發(fā)揮諸藥之功?？v觀全方組成, 君臣佐使, 相得益彰,諸藥合用可使腠理疏通, 氣血流暢, 活血消腫兼顧養(yǎng)血涼血, 散瘀止痛不忘壯骨生新[6]。臨床上，正骨散的使用是在正骨手法治療之后，采用正骨散外敷，然后用繃帶纏繞踝關(guān)節(jié)，一方面為患踝關(guān)節(jié)固定藥物，另一方面為提供部分支撐，限制關(guān)節(jié)的活動，使受損韌帶得到休息，從而改善癥狀。