天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（300100）高陽(yáng)

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithel neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤(rùn)癌相關(guān)的一組宮頸病變。CINⅢ被視為癌前病變，包括重度異型和宮頸原位癌。治療方法通常采用宮頸錐切術(shù)。其術(shù)后病理學(xué)切緣陽(yáng)性被認(rèn)為是CIN病變復(fù)發(fā)或持續(xù)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，如何進(jìn)行下一步處理是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題，本研究對(duì)冷刀宮頸錐切術(shù)后二次手術(shù)的32例CINⅢ病例進(jìn)行臨床分析, 討論宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性病例的合適處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年1月1日～2014年1月1日我院收治的CINⅢ并接受冷刀宮頸錐切術(shù)的患者375例。其中術(shù)后病理切緣陽(yáng)性補(bǔ)充二次手術(shù)的患者32例（8.53%），均為已婚婦女，平均年齡48.75（31～59）歲。

1.2 CINⅢ的診斷：均行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢+頸管搔刮術(shù)，依據(jù)病變細(xì)胞幾乎占據(jù)2/3層以上或全部上皮細(xì)胞層，核質(zhì)比顯著增大，核分裂象多，無(wú)極性。即宮頸重度異型及原位癌。所有病理檢查均由專(zhuān)業(yè)病理醫(yī)師做出診斷。

1.3 宮頸錐切術(shù)：32例患者首次治療均采用冷刀錐切術(shù)，切除范圍：病灶外0.5cm，錐切高延伸至頸管2～2.5cm，切除宮頸送病理，7～8天后病理回報(bào)，1～2個(gè)月后進(jìn)行再次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 32例病例中表現(xiàn)為宮頸光滑2例（6.25%），輕度糜爛5例（15.63%），中度糜爛10例（31.25%），重度糜爛15例（46.87%）。

2.2 32例病例均為切緣陽(yáng)性，外切緣陽(yáng)性18例（56.25%），內(nèi)外切緣均陽(yáng)性3例（9.37%），內(nèi)切緣陽(yáng)性10例（31.25%）。

2.3 全部32例病例（CINⅢ）術(shù)前診斷宮頸鱗狀上皮重度異型30例；宮頸鱗狀上皮原位癌2例。以上均行冷刀宮頸錐切術(shù)。術(shù)后病理診斷：宮頸鱗狀上皮重度異型21例；宮頸鱗狀上皮原位癌7例；宮頸癌IA1期2例；宮頸癌IB1期2例。

2.4 再次手術(shù)方式：21例宮頸鱗狀上皮重度異型6例行全子宮切除術(shù)，15例行筋膜外全子宮切除術(shù)；7例宮頸鱗狀上皮原位癌1例行全子宮切除術(shù)，6例行筋膜外全子宮切除術(shù)；2例宮頸癌IA1期均行筋膜外全子宮切除術(shù)；2例宮頸癌IB1期行廣泛全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

2.5 再次手術(shù)后的病理結(jié)果 補(bǔ)充手術(shù)后標(biāo)本中有19 例無(wú)病變（59.37%），3 例降級(jí)（9.37%），3例升級(jí)（9.37%），7 例與術(shù)前病理相符（21.87%）。切緣陽(yáng)性的病灶殘存率為40.63%。見(jiàn)附表。

附表 錐切術(shù)后與再手術(shù)后病理比較

3 討論

3.1 宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的意義 有報(bào)道切緣陽(yáng)性者60～82%有殘存病灶，而切緣陰性者僅8～24%。本組資料顯示切緣陽(yáng)性的病灶殘存率為40.63%，說(shuō)明宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性有一定的病灶殘存率，后續(xù)處理問(wèn)題值得考慮。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，CIN切緣陰性復(fù)發(fā)率2.6%，陽(yáng)性者為19.4%（P＜0.001）。宮頸內(nèi)切緣陽(yáng)性的患者復(fù)發(fā)率比宮頸外切緣陽(yáng)性高，預(yù)后較差。綜上所述，宮頸錐切術(shù)后切緣狀態(tài)判定宮頸疾病預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，提示我們應(yīng)慎重考慮下一步應(yīng)如何治療。

3.2 宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的相關(guān)影響因素 Ulrich[1]等研究了411例行宮頸錐切術(shù)的病例，術(shù)者分為低至高級(jí)別醫(yī)師3個(gè)等級(jí)，結(jié)果顯示切緣陽(yáng)性率分別為16%、22%和5%（P＜0.001），認(rèn)為術(shù)者的手術(shù)專(zhuān)業(yè)程度直接影響術(shù)后病理學(xué)邊緣的狀態(tài)。國(guó)內(nèi)有研究表明錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性主要與CIN病變范圍較大或病變嚴(yán)重不易完全切除有關(guān)[2]。戴志琴等[3]報(bào)道肉眼病變累及宮頸范圍越廣，發(fā)生病變殘留的可能性越大。本組病例中宮頸中、重度糜爛占78.12%，宮頸病變范圍大， 手術(shù)切凈困難。以上提示臨床醫(yī)師術(shù)前充分評(píng)估病變范圍，對(duì)于肉眼宮頸病變范圍大的患者，手術(shù)時(shí)要仔細(xì)，提高手術(shù)技術(shù)水平，降低宮頸錐切術(shù)后的切緣陽(yáng)性率，即降低宮頸病變的復(fù)發(fā)率。

3.3 宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性后續(xù)治療的選擇 CINⅢ患者行宮頸錐切術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方式。可是術(shù)后切緣陽(yáng)性如何選擇治療方式，嚴(yán)密隨訪(fǎng)、重復(fù)錐切、還是切除子宮，一直困擾著臨床醫(yī)師。有報(bào)道CINⅢ錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者應(yīng)用HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是隨訪(fǎng)的最可靠方式。HPV-DNA可以用來(lái)監(jiān)測(cè)是否殘存CIN，以協(xié)助確定是否需要進(jìn)一步處理。對(duì)于切緣陽(yáng)性患者，如果治療后HPV陰性，則殘存病灶的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。對(duì)于邊緣為CINⅢ級(jí)者可重復(fù)錐切，但難度大，易出血，術(shù)后恢復(fù)慢[4]。有研究表明[5]，CINⅢ患者以宮頸外切緣陽(yáng)性為主，占74.6%（88/118），同級(jí)別病灶殘留的可能性較低，可以嚴(yán)密隨訪(fǎng)；而存在鏡下浸潤(rùn)及頸管緣陽(yáng)性的病例高度提示存在殘留病灶可能，應(yīng)考慮補(bǔ)充二次手術(shù)。本組32例CINⅢ患者錐切術(shù)后，28例仍為CINⅢ，以外切緣陽(yáng)性為主，均選擇了切除子宮，根據(jù)術(shù)后病理，16例無(wú)病變，因此對(duì)于錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的CINⅢ患者是否均切除子宮值得探討。

從目前文獻(xiàn)及本組資料分析，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，采取個(gè)體化治療。錐切病理為宮頸浸潤(rùn)癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌規(guī)范化治療。對(duì)于外切緣陽(yáng)性CINⅢ級(jí)或有強(qiáng)烈生育要求的患者可嚴(yán)密隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括HPV-DNA、TCT、陰道鏡及組織學(xué)檢查，異常者，可僅行重復(fù)錐切，對(duì)于年齡較大、無(wú)生育要求、隨訪(fǎng)條件差、內(nèi)切緣陽(yáng)性的患者，建議行筋膜外全子宮切除術(shù)。