劉 進，王 鵬

(成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 611130)

急性硬膜外血腫為常見顱腦外傷，因自行吸收緩慢，且手術(shù)效果良好，故一般采取手術(shù)治療［1］。但部分急性硬膜外血腫患者手術(shù)后可出現(xiàn)術(shù)區(qū)硬膜下積液，其可形成占位效應(yīng)，造成顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，影響手術(shù)治療效果。自2008年來我科對急性硬膜外血腫患者逐步采取了硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合硬膜下探查的手術(shù)方法，一定程度上減少了術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2013年6月我院神經(jīng)外科收治的急性硬膜外血腫手術(shù)患者94例，均為急性顱腦損傷患者，年齡＞14歲，受傷時間在72小時內(nèi);頭部CT證實硬膜外血腫，血腫位于幕上，且血腫量達手術(shù)指征(血腫量＞30 ml，顳部＞20 ml)。排除需行去骨瓣減壓術(shù)者;合并嚴重腦挫裂傷;大量其他部位血腫患者。本組男61例，女33例，年齡15～72歲，平均37.2歲。所有患者均術(shù)前行頭部CT檢查，應(yīng)用多田公式計算血腫量。血腫位于顳部37例，額部29例，頂部19例，枕部9例。血腫量20～65 ml，平均35.7 ml。GCS評分3～12分，平均:8.5分。12例患者腦疝形成。單純血腫清除術(shù)38例(單純手術(shù)組)和血腫清除術(shù)聯(lián)合硬膜下探查56例(聯(lián)合手術(shù)組)，兩組患者年齡構(gòu)成、血腫分布、體積、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔橥?。

1.2 方法 單純手術(shù)組患者采取單純硬膜外血腫清除術(shù)，手術(shù)方式為按血腫部位、大小設(shè)計皮瓣及骨瓣，清除硬膜外血腫，懸吊硬膜后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)中盡量避免電灼硬膜、皮瓣，減少創(chuàng)面滲液。聯(lián)合手術(shù)組患者采取硬膜外血腫清除術(shù)聯(lián)合硬膜下探查，其手術(shù)方式為除按上述方法行硬膜外血腫清除外，常規(guī)行硬膜下探查。于硬膜上開1～2 cm大小切口，探查硬膜下結(jié)構(gòu)，沖洗清除硬膜下積液，縫合硬膜，常規(guī)關(guān)顱。對于積液明顯且腦組織膨脹較差的患者，可適當保留硬膜上切口不縫合。術(shù)后定期復(fù)查CT，比較兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液發(fā)生情況。積液量大于30 ml或造成中線偏移時考慮為顯著占位效應(yīng)存在。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液總體發(fā)生率為19.15%，單純手術(shù)組術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液者11例，發(fā)生率28.95%;其中7例積液存在顯著占位效應(yīng)，3例行二次手術(shù)干預(yù)，4例經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液7例，發(fā)生率12.50%;其中僅1例患者積液存在顯著占位效應(yīng)，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合手術(shù)組術(shù)區(qū)硬膜下積液發(fā)生率及積液存在顯著占位效應(yīng)的發(fā)生率均低于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液情況比較 ［n(%)］

3 討論

術(shù)后硬膜下積液可見于行血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)的顱腦損傷患者，為顱腦損傷后腦脊液流入并聚集于硬膜下腔而引起［2］，發(fā)生率5% ～21%［3］。本研究術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液的總體發(fā)生率為19.15%，與既往報道相似?，F(xiàn)在觀點認為硬膜下積液的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜撕裂、“單向活瓣”形成、滲透壓變化以及腦脊液吸收障礙等有關(guān)［4～6］。亦有學者［7］指出血腫清除后顱壓下降以及術(shù)后過早使用脫水劑或用量較大有助于積液形成或擴大。目前國內(nèi)外關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的報道較多，但關(guān)于急性硬膜外血腫術(shù)后硬膜下積液的研究較少。我們對急性硬膜外血腫患者采取了血腫清除術(shù)聯(lián)合硬膜下探查的手術(shù)方法，并以行單純血腫清除術(shù)的患者為對照，結(jié)果顯示采取聯(lián)合手術(shù)的患者術(shù)后術(shù)區(qū)硬膜下積液的發(fā)生率低于單純手術(shù)者。其可能原因為:①術(shù)中硬膜下探查及沖洗可能破壞了因蛛網(wǎng)膜下腔創(chuàng)傷而形成的“單向活瓣”結(jié)構(gòu)，減少了腦脊液向積液腔的單向運動。②硬膜下沖洗改變了積液的高滲狀態(tài)，無法形成周圍腦組織水分和蛛網(wǎng)膜下腔水分因滲透壓差而被吸入積液腔的過程。

硬膜下積液一旦形成占位效應(yīng)易產(chǎn)生嚴重的臨床后果，延長住院時間，部分患者需二次手術(shù)干預(yù)。盡管部分患者經(jīng)非手術(shù)治療后亦可好轉(zhuǎn)，但治療過程風險較大。本研究還顯示出硬膜下探查可以減少積液形成占位效應(yīng)的發(fā)生率，硬膜下探查通過減少積液形成占位效應(yīng)，在一定程度上減少了術(shù)后積液對手術(shù)效果的影響。

硬膜下探查操作本身相對簡便，技術(shù)門檻不高，不易造成副損傷。但探查時仍需注意以下問題:①硬膜切口不易過大，以1～2 cm為宜，否則易損傷蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu);②沖洗時，動作應(yīng)輕柔，沖洗壓力不應(yīng)過高;③因硬腦膜本身具有良好的屏障作用，原則上探查沖洗后應(yīng)關(guān)閉硬膜，減少術(shù)后顱內(nèi)感染。對于硬膜下積液明顯且腦組織膨脹較差者，可適當保留硬膜上切口不縫合，通過安置硬膜外引流管引流積液。本研究病例數(shù)仍相對較少，且為回顧性研究，存在部分數(shù)據(jù)偏倚等問題，需進一步增加樣本以獲得更科學可靠的結(jié)果。

總之，硬膜下探查可在一定程度上減少急性硬膜外血腫患者術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生，可減少積液形成占位效應(yīng)，避免二次手術(shù)干預(yù)，且探查術(shù)本身操作簡便，不易造成副損傷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005.

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