談嘉祺，陳 林，郝 引，楊 華，劉 云

(1.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，四川 成都 610041;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶 400037)

頸髓缺血主要是由于脊髓前動(dòng)脈(anterior spinal artery，ASA)或前根動(dòng)脈(anterior radicular artery，ARA)損傷引起的。臨床上多種原因都可以造成ASA、ARA或發(fā)出根動(dòng)脈的節(jié)段性動(dòng)脈的損傷，影響脊髓血供，進(jìn)而導(dǎo)致脊髓缺血［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］，對(duì)于外傷性或血管梗阻性截癱患者，除了脊髓完全損傷外，輕度受損或看不到受損的情況，往往是損傷或阻斷了幾支前根髓動(dòng)脈或一支大髓動(dòng)脈造成的。臨床外科手術(shù)后部分患者臨床癥狀不能恢復(fù)或是出現(xiàn)截癱癥狀，影像學(xué)檢查無脊髓損傷跡象的，可能與脊髓缺血有關(guān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致頸髓梗死，而在手術(shù)過程中注意保護(hù)ARA或建立ARA旁路有利于減少脊髓缺血的并發(fā)癥［4，5］。然而，臨床上在活體的椎間孔及椎管內(nèi)暴露這些節(jié)段性動(dòng)脈是并不容易的，因此，越來越多的外科醫(yī)生在手術(shù)前急需了解ASA及ARA走行及損傷情況。本研究回顧性分析頭頸部CTA對(duì)ARA的顯示情況，并對(duì)臨床懷疑脊髓型頸椎病和頸椎外傷患者的頸段脊髓CTA資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)MDCTA在ARA損傷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2013年7月在四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院行頭頸部CTA檢查的45例患者，其中男17例，女28例，年齡 42～78歲［(58.4±14.5)歲］。同期由于外傷、椎間盤突出等原因臨床懷疑頸段脊髓缺血性損傷的20例患者行脊髓CTA檢查，其中男14例，女6例，年齡32～66歲［(52.6±12.3)歲］。臨床癥狀包括:脊髓中央綜合征9例，脊髓半切綜合征4例和四肢癱瘓7例。所有受檢者均無雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞征象，沒有明顯心、肺及腎功能異常。檢查過程中患者制動(dòng)不良、金屬假牙不能取出及術(shù)后體內(nèi)有金屬內(nèi)固定物影響觀察的患者均不作為研究對(duì)象。受檢者本人及其家人簽署知情同意書，并解釋檢查過程中的注意事項(xiàng)。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流480 mA，進(jìn)床速度39.4 mm/rot，層厚0.6 mm，層間距0.6 mm，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯320)，注射流率均為5.0 ml/s。掃描范圍從主動(dòng)脈弓平面至頭顱顱頂，對(duì)比劑劑量為1.5 ml/kg體質(zhì)量，CTA檢查前用20 ml對(duì)比劑做預(yù)試驗(yàn)，以C6平面為中心層面行同層動(dòng)態(tài)掃描，利用頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)間-密度曲線確定其強(qiáng)化峰值時(shí)間，以強(qiáng)化峰值時(shí)間作為延遲時(shí)間做CTA掃描。

1.3 圖像處理及分析 采用GE ADW 4.3工作站處理圖像。重建方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)及曲面重建(curved planar reformation，CPR);對(duì)局部血管與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系采用雙斜位MPR觀察。對(duì)患者的ARA顯示情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括ARA的數(shù)量、分布、走行及來源動(dòng)脈，以C4和C6為界將頸髓分為上段(C4以上)、中段(C4～C6)和下段(C6以下)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)20例懷疑脊髓型頸椎病和頸椎外傷的患者病變部位的ARA進(jìn)行多方位觀察，重點(diǎn)觀察椎間盤突出、骨質(zhì)增生和骨折片對(duì)ARA的壓迫、推移及損傷情況。

2 結(jié)果

頸段脊髓能見到1～3支ARA，ASA在ARA匯入?yún)^(qū)域顯影增強(qiáng)(圖1a)。在45例顯影良好的病例中ARA共計(jì)129支，左側(cè)63支，右側(cè)66支，為雙側(cè)非對(duì)稱、隨機(jī)分布(圖1b);其中87支分布在頸4～6椎體水平，占ARA總數(shù)的67%，單支根動(dòng)脈多位于C4～C6水平，沒有只存在于C4以上的單支根動(dòng)脈。經(jīng)雙側(cè)椎間孔向前匯入ASA。來源動(dòng)脈主要為雙側(cè)椎動(dòng)脈(圖1c)，占65.12%(84/129)，31例來自頸升動(dòng)脈，占24.03%，其余10.85%(14/129)來自頸深部小動(dòng)脈。ARA在椎間孔水平從節(jié)段性動(dòng)脈發(fā)出后，在椎管內(nèi)走行一段距離后與ASA匯合，C4椎體以上ARA在椎管內(nèi)基本呈水平走行，C4椎體以下ARA在椎管內(nèi)上行一段距離再與ASA匯合，位置越低，ARA上行距離越大，與ASA之間的夾角越小。ARA在椎管內(nèi)的上行距離及與ASA之間的夾角見表1。

表1 ARA在椎管內(nèi)的上行距離及與ASA之間的夾角

頸髓CTA能清楚顯示ARA及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，清楚顯示ARA的受壓推移和損傷情況。20例懷疑脊髓型頸椎病和頸椎外傷的患者中13例可見到ARA損傷，表現(xiàn)為椎間盤突出，頸椎骨折、脫位或椎體及附件骨質(zhì)增生壓迫ARA，動(dòng)脈受壓依程度不同表現(xiàn)為推移、變窄或閉塞。其中，椎間盤突出7例，表現(xiàn)為突出的椎間盤推擠、壓迫ARA(圖2);4例為頸椎骨折，骨折片移位壓迫前根動(dòng)脈，表現(xiàn)為ARA移位、狹窄或中斷(圖3);骨質(zhì)增生2例，表現(xiàn)為增生骨質(zhì)致相應(yīng)椎間孔變窄，ARA走行路徑狹窄，ARA受壓。

圖1 頸段脊髓ARA解剖 a:ASA在ARA匯入段增強(qiáng);b:ARA分布特征;c:雙斜位MPR示ARA起自右側(cè)椎動(dòng)脈

圖2 頸6/7椎間盤突出壓迫ARA a:軸位，左側(cè)ARA受壓變窄(黑箭);b:CPR示ARA椎管內(nèi)段顯影淺淡(黑箭)

圖3 頸4椎體骨折、移位壓迫ARA a:軸位，左側(cè)ARA受壓移位(黑箭);b:CPR示左側(cè)ARA顯示不連續(xù)(黑箭)

3 討論

脊髓缺血損傷是多種疾病的并發(fā)癥之一，可引起程度不同的癱瘓，甚至死亡，嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康，目前其發(fā)病率逐年遞增。隨著脊柱外科的不斷發(fā)展，脊髓血供在術(shù)前診斷及術(shù)后功能恢復(fù)中的重要性不斷得到加強(qiáng)，與脊髓血管損傷與保護(hù)相關(guān)的診療手段得到不斷完善，越來越多的外科醫(yī)生在手術(shù)前急需了解ASA及ARA走行及損傷情況。

臨床上所見的頸髓缺血主要是由于ASA或ARA損傷引起的［1，2］。椎管狹窄致脊髓缺血性疾病如頸椎病、椎間盤突出、脊椎骨折、結(jié)核、脫位、畸型、硬膜外血腫、腫瘤等，是頸段脊前動(dòng)脈和前根動(dòng)脈損傷最常見的病因;其次，神經(jīng)根阻滯、脊柱脊髓手術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核摘除術(shù)、脊髓栓塞手術(shù)、介入放射治療等都有可能造成根動(dòng)脈或發(fā)出根動(dòng)脈的節(jié)段性動(dòng)脈的損傷，從而導(dǎo)致脊髓的缺血梗死，產(chǎn)生截癱并發(fā)癥［6］。研究表明［1～3］:ASA 血流障礙可導(dǎo)致頸髓缺血性病變，引起脊髓的梗死，是脊髓型頸椎病發(fā)生不可忽視的重要因素，ARA對(duì)頸髓血供有重要的補(bǔ)充和支持作用，ARA損傷也勢(shì)必給頸髓帶來?yè)p害。因此，頸椎外傷或脊髓型頸椎病的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)其臨床癥狀在治療前進(jìn)行CTA檢查，了解其血管解剖及壓迫情況。發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的血管受壓改變的患者，在手術(shù)減壓的基礎(chǔ)之上，應(yīng)當(dāng)輔以擴(kuò)血管藥物，改善局部血液循環(huán)，以減少缺血引起的組織損傷，同時(shí)輔以ATP等能量合劑以及穩(wěn)定細(xì)胞代謝藥物，降低脊髓組織的缺血損傷。

脊髓前動(dòng)脈:起自椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，向內(nèi)下行一小段距離即合為一干。前動(dòng)脈在走行途中可有狹窄或中斷，但僅見于頸胸段，這是由脊髓前動(dòng)脈和根動(dòng)脈的位置關(guān)系所決定的。根動(dòng)脈:起自節(jié)段性動(dòng)脈的脊支。前根動(dòng)脈伴脊神經(jīng)前根匯入脊髓前動(dòng)脈維持它們的連續(xù)性，脊髓前動(dòng)脈可視為不同節(jié)段的根動(dòng)脈在脊髓前面所形成的吻合血管鏈。根動(dòng)脈在胚胎時(shí)期共有31對(duì)，但隨著不斷發(fā)育許多根動(dòng)脈逐漸消失，僅有少數(shù)幾條根動(dòng)脈持續(xù)存在于成年人脊髓，有文獻(xiàn)報(bào)道只有外徑在0.6 mm左右的動(dòng)脈才有可能至脊髓［7］。而且根動(dòng)脈的大小、數(shù)目、位置的個(gè)體差異極大，特別是大根動(dòng)脈［8，9］。研究發(fā)現(xiàn):前根動(dòng)脈平均有6～8支，脊髓頸段前根動(dòng)脈為2～5支，左右對(duì)稱，多呈水平走行，與脊髓前動(dòng)脈呈“Y”形吻合;但成對(duì)的根動(dòng)脈中其供血能力并不是等同的，而是以一條根動(dòng)脈為主，另一條為輔［10，11］。有些根動(dòng)脈盡管存在，但其損失可以很快由其吻合支或其它血管代償，對(duì)脊髓影響不大;有些根動(dòng)脈則是脊髓血供的關(guān)鍵動(dòng)脈，其損失就有可能使脊髓產(chǎn)生致命性損傷，引起脊髓功能障礙，導(dǎo)致不可恢復(fù)性截癱。但在手術(shù)等外科操作中不好把握哪些根動(dòng)脈是重要的，哪些是可有可無的。本組CTA中所見ARA為1～3支，均為單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，并未見對(duì)稱出現(xiàn)的根動(dòng)脈，由于CTA中血管的顯示是基于血管內(nèi)血液流動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的，提示CTA對(duì)確定功能性的根動(dòng)脈有一定的價(jià)值。根動(dòng)脈在橫突水平由節(jié)段性動(dòng)脈發(fā)出，斜向后上方走行，在椎間盤下緣水平進(jìn)入椎間孔，根動(dòng)脈匯入脊髓前動(dòng)脈的夾角隨位置的降低逐漸減小，這對(duì)脊柱、脊髓手術(shù)入路如何避免損傷根動(dòng)脈有一定的參考價(jià)值。由前入路打開椎管，建議在椎間盤水平而非椎體中部，術(shù)中需結(jié)扎節(jié)段性動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在橫突外側(cè)結(jié)扎，以免損傷根動(dòng)脈。說明術(shù)前有必要通過CTA評(píng)價(jià)頸髓ARA。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，盡管CTA能顯示患者的ARA，但是也遇到一些困難:首先，骨性結(jié)構(gòu)有時(shí)會(huì)影響動(dòng)脈的顯示，即使是正常的骨性結(jié)構(gòu)。當(dāng)細(xì)小的根動(dòng)脈動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔，貼近骨質(zhì)走行時(shí)，顯示較困難。其次，由于ASA與ARA及雙側(cè)椎動(dòng)脈之間形成一個(gè)閉環(huán)通路，血流相互補(bǔ)充，其血流動(dòng)力學(xué)并不單一，因而不能準(zhǔn)確的把握其峰值強(qiáng)化時(shí)間，給CTA檢查帶來一定的難度［12］。同時(shí)，我們?yōu)榱吮M可能減少靜脈血管的干擾，仍然采用從頸部向頭部方向掃描，而脊髓前動(dòng)脈的血流方向是從頭側(cè)到足側(cè)，是否采用從頭側(cè)向足側(cè)方向掃描會(huì)提高ASA的顯影質(zhì)量尚需做更進(jìn)一步探索?？傊?，64層CTA能較準(zhǔn)確顯示頸段ASA和ARA的解剖及走行，能全面評(píng)價(jià)頸段脊髓的血管損傷情況。在行頸髓CTA檢查前應(yīng)綜合評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況，檢查時(shí)增大對(duì)比劑劑量，適當(dāng)延遲掃描時(shí)間能明顯改善ASA及ARA的顯示質(zhì)量。

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