周俊杰，謝海峰，陳 晨

(南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所，江蘇南京 210029)

牙漂白的方式包括由醫(yī)師操作完成的椅旁漂白方法和自行使用的家庭托盤漂白法。通常椅旁操作采用濃度較高的漂白劑，借助一定的輔助設(shè)備，如冷光、激光、溫控裝置等可在很短時間內(nèi)獲得良好的漂白效果。雖然已有研究報道離體牙漂白后的顏色參數(shù)值變化［1－4］，評價漂白后活體牙色改善的色階［5－6］，但卻鮮有研究報道椅旁漂白操作對活體牙的具體顏色參數(shù)的影響。加熱是椅旁漂白操作時激發(fā)漂白劑的一種經(jīng)典方式，相對于冷光和直接化學(xué)混合的方式來講無需大型的冷光光源設(shè)備，又可很好的加速漂白劑的性能，尤其是有了專門恒溫溫控設(shè)備后大大降低了患者牙本質(zhì)敏感和牙髓刺激的幾率，因而在臨床使用中仍具有顯著優(yōu)勢［7］。本試驗旨在考察患者接受牙齒椅旁恒溫外漂白治療后健康上頜中切牙的L*、a*、b*顏色值變化，量化評價該漂白方式的效果。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇于我院修復(fù)科就診要求前牙漂白美容治療的患者16例，年齡18～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①健康自然牙，即牙體硬組織發(fā)育正常，牙髓活力正常;②無氟牙癥、四環(huán)素牙、牙體缺損治療或牙髓治療等病史。患者漂白治療前1周進行全口齦上、齦下潔治，術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)囑禁食含色素的食物或藥物(如紅酒、咖啡、茶、果汁、含漱液等)。

1.2 比色

選擇患者右側(cè)上頜中切牙作為測量對象，以接觸式牙科色度計(Shade Eye NCC Sensor，Shofu，日本)(自帶比色標(biāo)準(zhǔn)光源)在漂白治療前、后(術(shù)后第7天進行，以避免釉質(zhì)表面脫礦對結(jié)果的干擾)測量牙體中部1/3(圖1)的顏色L*、a*、b*參數(shù)值(CIE 1976 L*a*b*系統(tǒng))。測量前用標(biāo)準(zhǔn)白板對色度計較正，連續(xù)測量3次取平均值?；颊咂字委熐昂笥覀?cè)上頜中切牙以VITA經(jīng)典16色比色板(Vita ZahnfabrikH.Rauter GmbH ＆ Co.KG，德國)選色，記錄比色號(圖1)。

圖1 比色片標(biāo)記(同一病例)

1.3 漂白

選用含250 mL/L過氧化氫的加熱漂白產(chǎn)品wy10 系統(tǒng)(Wyten Technology Limited，UK)。維生素E油涂抹唇部及周圍小范圍對軟組織加以保護，專用隔離板隔離牙列與唇頰部及口腔黏膜，干燥牙列，以護齦樹脂注射于待漂白牙齦緣及切緣，光照固化。

將漂白凝膠以專用注射器混合后注入套裝內(nèi)特制容器中(棄去混合的初始部分)，用小毛刷將混合后的漂白凝膠均勻涂抹于待漂白牙唇頰面，iPower恆溫儀(Wyten Technology Limited，UK)距離牙面20 mm處懸掛于專用開口器上恒溫(45°～55°)保持15 min。以棉球擦凈原漂白凝膠，再次以新混和的漂白凝膠涂抹牙面，恒溫保持15 min(此操作重復(fù)3次)。

1.4 ΔL*、Δa*、Δb*值及色差值(ΔE)計算及比較

根據(jù)測得的L*、a*、b*值計算16例病例漂白前后的ΔL、Δa、Δb值。根據(jù)公式W(Lab)=100－［(100 －L*)2+a*2+b*2］1/2計算漂白前后牙色的白度值及其均值、標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)公式 ΔE=［(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2］1/2計算各病例的ΔE值及其均值、標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，以配對t檢驗分別比較各病例上頜中切牙漂白前后的L*、a*、b*值和白度值，分析漂白前后各參數(shù)值變化的統(tǒng)計學(xué)差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

16例右側(cè)上頜中切牙的白度值漂白前為71.78 ～87.66，漂白后為73.42 ～92.11(圖2)。漂白前后的 ΔE 值為 1.46 ～9.97(4.23 ±2.21);ΔL值為 －1.5 ～9.3(3.1 ±2.79);Δa值為 －0.7 ～0.9(0.1 ±0.43);Δb 值為 －4.4 ～4.3(0.8 ±2.23)(圖3)(病例順序按L*值變化大小排列)。16例漂白前后右側(cè)上頜中切牙的L*、a*、b*值、白度值變化均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，L*、a*、b*值相關(guān)系數(shù)分別為 0.822、0.732、0.840。漂白前后各中切牙的色號及漂白后牙色改善的色階數(shù)統(tǒng)計見表1。VITA經(jīng)典16色比色板比色，色號由淺至深排列為 B1、A1、B2、D2、A2、C1、C2、D3、A3、D4、B3、A3.5、B4、C3、A4、C4，按此作為對照時，16 例中切牙漂白前后平均改善了6±3個色階，漂白前顏色越深的牙，改善的色階數(shù)越大。

圖2 各病例漂白前后的白度值(，P=0.000)

表1 漂白前后的牙色及漂白后改善的色階數(shù)

圖3 各病例漂白后右側(cè)上頜中切牙的L*、a*、b*值變化(按L*值大小排列)

3 討論

變色牙、死髓牙的漂白操作最早出現(xiàn)于1864年，隨后，多種多樣的藥物應(yīng)用于牙齒外漂白，如磺酰氯、次氯酸鈉、過硼酸鈉、過氧化物等［8］。目前主流的牙漂白劑以過氧化氫(HP)或過氧化脲(CP)為主要成分，為了縮短椅旁操作時間，診室漂白通常采用濃度較高的漂白藥物，并借助一定的輔助設(shè)備加速漂白劑功效的發(fā)揮。HP和CP的漂白原理類似(CP可分解為尿素和HP):小分子的HP可自由穿透牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，其作為一種強氧化劑可降解后形成自由基、活性氧以及過氧化氫陰離子，這些活性產(chǎn)物攻擊長鏈、深色的色素分子，將其裂解為無色、溶解性更大的短鏈小分子，小的分子量意味著對可見光吸收的降低，加之更大的溶解性也意味著這些小分子可以溶解后穿透牙體組織從表面離開，從而達到牙體顏色變淺的效果［7－8］。

加熱、冷光、激光是診室漂白時加速漂白速度的輔助手段。不論何種手段，其意義都在于催化、激活過氧化物，增強其滲透牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)的能力和滲透的速度，增加氧自由基的釋放量，提高漂白的效果和速度。本研究采用了25%濃度的HP作為漂白劑，結(jié)果顯示，16例中切牙漂白后白度值顯著增加，平均改善6±3個色階，變化1～10個色階，并且原牙顏色越深，改善色階越大，這一結(jié)果與以往以激光為漂白加速輔助手段所獲得的6.35±1.85個色階，以及冷光作為漂白加速輔助手段所獲得的3.19～9.31個色階等研究結(jié)果基本一致［6，9］，說明加熱方式與其他輔助手段一樣可獲得很好的漂白效果。同時，這一改變量也遠大于Ruyter等提出的3.3的肉眼可輕易發(fā)現(xiàn)的顏色變化閾值［10］，說明本漂白操作后的顏色變化是肉眼能明顯察覺的。

敏感癥狀是牙齒椅旁外漂白操作中常見的并發(fā)癥，在冷光和激光出現(xiàn)前，加熱一直是唯一的椅旁加速漂白方式，但加熱方式多為弧光燈照射，溫度不可控，常發(fā)生加熱溫度過高而導(dǎo)致患牙敏感癥狀出現(xiàn)的現(xiàn)象［7］。本研究采用的iPower恆溫儀采用電池供電的熱源，體積小巧，溫度恒定于45℃ ～55℃，并能自動控制加熱時間，避免了牙髓激惹或損傷的可能。使用時固定于開口器上，加熱片與牙面均勻的保持20 cm的距離，為牙面的過氧化氫凝膠造成一個準(zhǔn)確的恒溫環(huán)境，能促使凝膠更好的發(fā)揮漂白效果。相對于冷光光源和激光光源來講更具便攜性和操作的簡便性。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感或牙髓激惹的癥狀，也證實了在漂白操作過程中加熱溫度對牙髓的安全性。

以往對牙漂白開展的色度學(xué)研究多以拍攝離體牙的數(shù)碼照片后以專門軟件分析L*、a*、b*值的方式進行［3－4］，但畢竟離體牙受到牙髓生活狀態(tài)的影響及結(jié)構(gòu)的變化，不能真實反應(yīng)自然生活的健康牙的信息，同時，由于拍攝時光源、角度、拍攝技術(shù)等條件的影響，數(shù)據(jù)的精確性和可重復(fù)性也受到一定限制。鑒于此，本研究采用牙科色度計直接對漂白前后在體中切牙的L*、a*、b*顏色參數(shù)進行測量，如此可對每例患者漂白后的牙色進行量化比較，更清晰的分析究竟是明度、紅綠還是黃藍值發(fā)生變化以及變化的程度，結(jié)果對闡釋和理解漂白對牙色的改變更具理論意義。由于每例患者的牙色并不具有同質(zhì)性，本研究通過直接測量各病例L*、a*、b*值的變化來分析漂白前后牙色各參數(shù)值的變化，并采用了更適用于非同質(zhì)樣本統(tǒng)計分析的配對t檢驗比較漂白前、后的顏色參數(shù)值這兩個總體，結(jié)果也應(yīng)更具科學(xué)性。

在三維CIE L*a*b*空間體系中，L*代表亮度值，在0(黑)向100(白)之間變化，a*和b*分別代表紅(正值)—綠(負值)軸和黃(正值)—藍(負值)軸。根據(jù)當(dāng)前結(jié)果可以看出，漂白后近90%病例牙色的亮度大幅增加，說明漂白對牙色的亮度值改變最為明顯;近70%病例的顏色參數(shù)值b*降低，可認為漂白后多數(shù)病例的牙色是向藍色轉(zhuǎn)變;顏色參數(shù)值a*增加、減少和未改變的病例分別占30%、60%、10%，盡管差別同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義，但a*值究竟向何種方向變化卻無明顯趨勢，因此仍需要進一步研究分析漂白對牙色的紅綠值究竟有何影響。

［1］Ito Y，Momoi Y.Bleaching using 30%hydrogen peroxide and sodium hydrogen carbonate［J］.Dent Mater J，2011，30(2):193－198.

［2］Dietschi D，Benbachir N，Krejci I.In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of home bleaching and over－the－counter bleaching products［J］.Quintessence Int，2010，41(6):505 －516.

［3］王成龍，劉洪臣，張瑜，等.用色度學(xué)方法研究牙齒漂白劑增白牙齒的效果［J］.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2004，5(3):222－224.

［4］許麗霞，何利邦，韓國華，等.漂白后牙齒顏色穩(wěn)定性的初步研究［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2008，18(5):265－269.

［5］Almeida LC，Riehl H，Santos PH，et al.Clinical evaluation of the effectiveness of different bleaching therapies in vital teeth［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2012，32(3):303 －309.

［6］王蓓，梁景平.Beyond冷光牙齒美白儀漂白療效觀察［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2006，16(6):337－339.

［7］Buchalla W，Attin T.External bleaching therapy with activation by heat，light or laser－ a systematic review［J］.Dent Mater，2007，23(5):586－596.

［8］Dahl JE，Pallesen U.Tooth bleaching－a critical review of the biological aspects［J］.Crit Rev Oral Biol Med，2003，14(4):292－304.

［9］王昭文，李幼華，蘇發(fā)明，等.半導(dǎo)體激光在牙齒漂白中的臨床應(yīng)用及研究［J］.應(yīng)用激光，2006，26(2):137－140.

［10］Ruyter IE，Nilner K，Moller B.Color stability of dental composite resin materials for crown and bridge veneers［J］.Dent Mater，1987，3(5):246－251.