宋 穎，王茹燕，鄒 玲，高 原

(四川成都610041:1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科)

氫氧化鈣殘留會(huì)影響根管充填的封閉性，形成微滲漏，影響根管治療的成功率［1－3］。本實(shí)驗(yàn)通過建立離體牙直根管和彎曲根管體外標(biāo)準(zhǔn)化模型，研究不同方法去除根管內(nèi)氫氧化鈣的差異，為臨床操作提供參考。

1 材料和方法

1.1 主要器械和設(shè)備

不銹鋼K銼、ProTaper機(jī)用鎳鈦器械、EndoAc-tivator、紙尖(Densply，美國);Ultrosonic P5(Satelec，法國);體視顯微鏡(Olympus SZ61，日本);氫氧化鈣(Ivoclar Vivadent AG，列支敦士登);平口沖洗針頭(27G)。

1.2 體外標(biāo)準(zhǔn)根管模型的建立

選擇離體牛牙，用慢速金剛砂片垂直于牛牙長軸，切掉牙冠;將牙根縱剖成兩片，磨平根管，圓盤砂紙拋光(2400目)至兩片可完全重合。選擇較厚的牙本質(zhì)片，人工雕刻工作長度為16 mm的直根管，使用模具將其夾持在玻璃片上，#10，#15K銼疏通根管，使用ProTaper預(yù)備到F3，20 g/L的次氯酸鈉、生理鹽水交替沖洗，隨后將預(yù)備后的牙片與另一半未做處理的牙片完全重合，建立標(biāo)準(zhǔn)直根管模型40個(gè)。使用同樣的方法，人工雕刻工作長度為16 mm，彎曲度為30°的彎曲根管，ProTaper預(yù)備到F3，建立標(biāo)準(zhǔn)的彎曲根管模型60個(gè)。將根管模型用夾具夾緊，紙尖干燥，封入氫氧化鈣，根管口放置小棉球，暫封2 mm。37℃恒溫潮濕烘箱里放置1周(圖1)。

圖1 建立標(biāo)準(zhǔn)化沖洗模型

1.3 方法

1.3.1 直根管模型

40個(gè)直根管模型根據(jù)去除氫氧化鈣方法的不同分為 K、E、P試驗(yàn)組和空白對(duì)照組共4組(n=10)。K組:使用#15 K銼，反復(fù)上下提拉10 s;E組:使用EndoActivator 25/.04的工作尖，設(shè)置為10000 r/min，反復(fù)上下提拉10 s;P組:使用超聲P5，15/.02工作尖，設(shè)置為 4 檔，反復(fù)上下提拉10 s［4］;K、E、P 組 20 g/L 次氯酸鈉沖洗，沖洗時(shí)間均為10 s，重復(fù)3次?？瞻讓?duì)照組:20 g/L次氯酸鈉沖洗30 s。每組器械均預(yù)備到工作長度，20 g/L次氯酸鈉的沖洗速度為0.1 mL/s，沖洗針頭深度距根尖2 mm。

1.3.2 彎曲根管模型

60個(gè)彎曲根管模型根據(jù)去除氫氧化鈣方法不同分為6組(n=10):K組、預(yù)彎K組(預(yù)彎小號(hào)K銼)、E組、P組、預(yù)彎 P組(預(yù)彎 P5)、空白對(duì)照組。具體方法與直根管相同，除EndoActivator和預(yù)彎組的器械能達(dá)到工作長度外，其他組器械均只能達(dá)到彎曲處，距離根尖3 mm。

1.4 數(shù)據(jù)采集

根管沖洗完后，配套紙尖吸干根管并打開模型，體視顯微鏡下，人工拍照(40×)，用圖像軟件(image pro plus 6.0)測(cè)量根管總面積(S)和剩余氫氧化鈣面積(R)，計(jì)算氫氧化鈣殘余百分比P=R/S［5］(圖 2)。

圖2 氫氧化鈣殘留

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)直根管和彎曲根管模型分別進(jìn)行多組間方差分析one－way ANOVA，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 直根管模型

使用小號(hào)K銼、EndoActivator、超聲器械均能有效去除根管內(nèi)的氫氧化鈣，效果明顯好于單獨(dú)直接沖洗(P＜0.05)，但3種機(jī)械方法之間無明顯差異(P ＞0.05)(表1)。

表1 直根管模型剩余氫氧化鈣量占根管面積的比例()

表1 直根管模型剩余氫氧化鈣量占根管面積的比例()

組間相比，相同字母為P＞0.05，不同字母為P＜0.05

分組 比例K 組 0.03522 ±0.00320a E 組 0.01088 ±0.00083a P 組 0.01176 ±0.00200a空白對(duì)照組 0.47670 ±0.07750b

2.2 彎曲根管模型

使用 K銼、預(yù)彎 K銼、EndoActivator、超聲器械、預(yù)彎超聲器械去除根管內(nèi)的氫氧化鈣的效果明顯好于直接沖洗(P＜0.05)，其中E組和預(yù)彎P5組較其他組更能有效的去除氫氧化鈣(P＜0.05)，但E、預(yù)彎的P5組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);預(yù)彎的P5和K銼去除氫氧化鈣的的效率分別明顯高于不預(yù)彎P5和K銼(P＜0.05)。整體趨勢(shì):EndoActivator≈預(yù)彎P5＞P5＞預(yù)彎K銼＞K銼＞直接沖洗(表2)。

表2 彎曲根管模型剩余氫氧化鈣的量占根管面積的比例()

表2 彎曲根管模型剩余氫氧化鈣的量占根管面積的比例()

組間相比，相同字母P＞0.05，不同字母P＜0.05

分組 比例K 組 0.18570 ±0.05579d預(yù)彎 K 組 0.08504 ±0.01393e E 組 0.01255 ±0.00040a P 組 0.04801 ±0.00580b預(yù)彎 P5組 0.02053±0.00050a空白組 0.47880 ±0.04441c

2.3 彎曲根管和直根管模型比較

彎曲根管和直根管之間，K銼組、超聲組、EndoActivaor組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，直接沖洗組間(P ＞0.05)。根管彎曲度影響機(jī)械法去除氫氧化鈣效率低于直根管(P＜0.05)(圖 3)。

圖3 彎曲根管和直根管模型剩余氫氧化鈣量組間比較

3 討論

根管治療是通過機(jī)械和化學(xué)方法去除根管內(nèi)大部分感染物，并通過充填根管，防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生的根尖周病變的愈合。為了在治療過程中消除感染，臨床上常在根管內(nèi)封入氫氧化鈣［6］，氫氧化鈣具有殺菌、組織溶解和降解脂類的作用［1，5］。根管充填前，氫氧化鈣殘留會(huì)影響牙本質(zhì)粘結(jié)和糊劑的滲入，形成微滲漏，影響根管充填的封閉性，從而在一定程度上影響根管治療的成功率［1－3］。

目前臨床上去除氫氧化鈣效果主要針對(duì)不同沖洗液的理化性質(zhì)，沖洗速度、時(shí)間等方面;同時(shí)，國內(nèi)外學(xué)者研究根管內(nèi)去除氫氧化鈣的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，大多使用離體牙、樹脂塊等［1－3，7－12］。離體牙雖然可模擬牙本質(zhì)等牙齒正常的解剖結(jié)構(gòu)，但是大小差異大，無法做到根管形態(tài)基線的統(tǒng)一;而樹脂塊等雖然能統(tǒng)一根管形態(tài)、大小，但是材料和牙齒差異大，對(duì)氫氧化鈣的粘滯度、摩擦感不同，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。本實(shí)驗(yàn)采用人工制作離體牙模型，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化的“離體牙根管模型”，兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)，讓實(shí)驗(yàn)結(jié)果更為客觀準(zhǔn)確。

目前臨床上根管封藥后去除氫氧化鈣的方法主要為:①小號(hào)K銼+沖洗;②超聲P5;③Endo-Activator。P5在蕩洗過程中具有切削功能，所以推薦用小號(hào)器械;EndoActivator通常推薦用#25，只有在根管較小時(shí)，推薦用#20。本實(shí)驗(yàn)旨在比較不同機(jī)械方法清理根管的效率，因此實(shí)驗(yàn)器械使用臨床常規(guī)型號(hào)。

以往學(xué)者研究去除氫氧化鈣的實(shí)驗(yàn)大多局限在直根管內(nèi)，而人體內(nèi)根管系統(tǒng)更為復(fù)雜，多為彎曲根管。在標(biāo)準(zhǔn)的直根管模型內(nèi)，由于器械能方便到達(dá)根尖，我們未發(fā)現(xiàn)3種機(jī)械方法去除根管內(nèi)氫氧化鈣的差異。通過建立標(biāo)準(zhǔn)的彎曲根管模型發(fā)現(xiàn)，由于根管彎曲，影響了K銼或超聲P5工作尖的到達(dá)深度，以及液體回流的方式和速度，從而使去除氫氧化鈣的效果變差［13］。但是否根管彎曲度和氫氧化鈣去除效率呈負(fù)相關(guān)需進(jìn)一步研究。

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是直根管，還是彎曲根管，機(jī)械方法去除氫氧化鈣的效果明顯好于直接沖洗。用沖洗液直接沖洗時(shí)，壓力在根尖形成氣阻，使沖洗液很難滲透進(jìn)入根尖。流體動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，直接沖洗的液體置換只發(fā)生在沖洗針頭根方1～1.5 mm，而 K 銼、超聲 P5和 EndoActivator則打破了氣阻，使沖洗液流向根尖區(qū)。VonderSluis指出，根管清理效率主要的相關(guān)因素是流速，流速越高，清理效果越好。由于EndoActivator工作尖柔韌性好，不易折斷，前后上下震動(dòng)方式能夠消除側(cè)向阻力負(fù)荷，產(chǎn)生更大震動(dòng)幅度，所以能有效的清理根管，尤其在彎曲根管中，能無阻擋的到達(dá)工作長度，效果更佳。超聲P產(chǎn)生的頻率高，即在固定時(shí)間內(nèi)前后震動(dòng)的次數(shù)增多，從而提高流速和清理根管效率。在彎曲根管內(nèi)，預(yù)彎K銼和P5的工作尖能加深其進(jìn)入根管的深度，一定程度的提高清理根管，尤其是根尖的效率，但由于其為剛性器械，會(huì)切削牙本質(zhì)，從而造成彎曲根管根尖的偏移［14］。綜上所述，EndoActivaor是去除根管內(nèi)氫氧化鈣的最佳方法尤其在彎曲根管內(nèi)。

［1］Wiseman A，Cox TC，Paranjpe A，et al.Efficacy of sonic and ultrasonic activation for removal of calcium hydroxide from mesial canals of mandibular molars:Amocrotomographic study［J］.J Endod，2010，37(2):235 －238.

［2］Carvalho C N，Bauer J，F(xiàn)errari P H P，et al.Influence of calcium hydroxide intracanal medication on bond strength of two endodontic resin‐based sealers assessed by micropush‐out tes［J］.Den Traumatol，2013(29):73 －76.

［3］Kim SK，Kim YO.Influence of calcium hydroxide intracanal medication on apical seal［J］.Int Endod J，2002，35(7):623－628.

［4］Van der Sluis L，Wu M K，Wesselink P.Comparison of 2 flushing methods used during passive ultrasonic irrigation of the root canal［J］.Quintessence Int，2009，40(10):875 － 879.

［5］Javidi M，Zarei M，Afkhami F，et al.An in vitro evaluation of environmental pH changes after root canal therapy with three different types of calcium hydroxide［J］.Eur J Dent，20137(1):69－73.

［6］Lee M，Winkler J，Hartwell G，et al.Current trends in endodontic practice:emergency treatment and technological armamentarium［J］.J Endod，2009，35(1):35 －39.

［7］Nielsen BA，Craig Baumgartner J.Comparison of the EndoVacsystem to needle irrigation of root canals［J］.J Endod，2007，33(5):611－615.

［8］Townsend C，Maki J.An in vitro comparison of new irrigation and agitation techniques to ultrasonic agitation in removing bacteria from a simulated root canal［J］.J Endod，2009(35):1040－1043.

［9］Kuga MC，Tanomaru－Filho M，F(xiàn)aria G，et al.Calcium hydroxide intracanal dressing removal with different rotary instruments and irrigating solutions:a scanning electron microscopy study［J］.Braz Dent J，2010，21(4):310 －314.

［10］Steven LK，Timothy CK，Richard ER.In viro comparisons of debris removal of the EndoActivatorTMsystem，the F fileTM，Ultrosonic irrigation and NaOCl irrigation alone after hand－rotary instrumentation in human mandibular molars［J］.J Endod，2010，36(8):1367 －1371.

［11］Balvedi RPA，Versiani MA，Manna FF，et al.A comparison of two techniques for the removal of calcium hydroxide from root canals［J］，Int Endod J，2010，43(9):763 －768.

［12］Tasdemir T，Celik D，Er K，et al.Efficacy of several techniques for the removal on calcium hydroxide medicament from root canals［J］.Int Endod J，2011，44(6):505 －509.

［13］Kenee DM，Allemang JD，Johnson JD，et al.A quantitative assessment of efficacy of various calcium hydroxide removal techniques［J］.J Endod，2006，32(6):563 －565.

［14］Clifford JR.Endodontic Disinfecition tsunami irrigation［J］.J Endod Prac，2008，(2):1 －10.

［15］Jiang L M，Verhaagen B，Versluis M，et al.Evaluation of a sonic device designed to activate irrigant in the root canal［J］.J Endod，2010，36(1):143－146.