王 紅，張 駿，梁 彥，候鐵舟

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518053;2.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東廣州 510060;3.西安交通大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，陜西西安 710004)

根管充填的目的是嚴(yán)密封閉全根管系統(tǒng)，杜絕再感染?，F(xiàn)有的根充方法有許多種:側(cè)壓法、垂直加壓法、注射熱牙膠技術(shù)、熱塑牙膠技術(shù)等［1］。高效快捷且根尖封閉性良好的根管充填方法一直是臨床醫(yī)生不斷探索的方向。但到目前為止，沒有一種根充方法能夠高效地封閉全根管系統(tǒng)，徹底阻止微滲漏的發(fā)生［2］。本研究通過體外實驗比較普通0.04大錐度牙膠尖(Genl－主尖)和ProTaper專用牙膠尖(Pro－主尖)根管充填的效率及封閉性方面的差異，以探討ProTaper專用牙膠尖及普通大錐度牙膠在臨床使用中的應(yīng)用方法及效果。

1 材料和方法

1.1 實驗牙的選擇和分組

選擇2011—2013門診因牙周病或正畸需要拔除的單根管恒牙132個。要求牙體完整，根尖發(fā)育完全，牙根長度近似，普通光學(xué)顯微鏡(×10)下無裂紋;初尖銼≤#20(細(xì)根管)66個 ，初尖銼為#25～#40的(粗根管)66個。超聲去除牙面肉芽組織和牙石，100 mL/L福爾馬林液浸泡2～3周，流水沖洗24 h。

粗、細(xì)根管牙各隨機(jī)分為6組，共12組，(n=10)，細(xì)根管為實驗1～6組，粗根管為實驗7～12組;粗、細(xì)根管各剩余6個牙作為對照，隨機(jī)分入陽性和陰性對照組(n=3)，不做根管治療處理。

1.2 根管預(yù)備

常規(guī)開髓、拔髓、沖洗，細(xì)根管牙選擇#10～#20初尖銼達(dá)根尖孔，粗根管牙根據(jù)根尖孔實際大小選擇#25～#40初尖銼達(dá)根尖孔，測量工作長度。用不銹鋼器械RT銼(MANI，日本)標(biāo)準(zhǔn)法擴(kuò)大根管到比初尖銼大一個標(biāo)準(zhǔn)號備用。所有標(biāo)本牙均采用ProTaper機(jī)動鎳鈦銼(Densplay，美國)，Crowndown技術(shù)進(jìn)行常規(guī)根管預(yù)備到F2、F3或F4，30 g/L次氯酸鈉液及生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.3 根管充填

細(xì)根管1、2組采用冷牙膠側(cè)壓充填法。1組用普通大錐度牙膠(0.04錐度，Genl－主尖)做主尖，2組用ProTaper專用牙膠(Pro－主尖)做主尖，選擇并修整主尖，紙尖干燥，光滑髓針導(dǎo)入AH－plus根充封閉糊劑(Densplay，美國)，放置主尖，手用根管側(cè)壓充填器反復(fù)進(jìn)行側(cè)向及根尖向加壓，充填副牙膠尖至不能充入為止，副尖均選用0.02錐度牙膠尖。

細(xì)根管3、4組采用熱牙膠垂直加壓充填法，充填設(shè)備選用sybro－endo系統(tǒng)(KAVO，德國)。3組用Genl－牙膠做主尖，4組用Pro－牙膠做主尖，選擇并修整主尖，紙尖干燥，光滑髓針導(dǎo)入AH－plus根充封閉糊劑，放置主尖，攜熱器從距離根尖約4 mm處切斷主尖，垂直加壓根管下段牙膠，根管中上段注射式充滿流動性牙膠并垂直加壓。

細(xì)根管5、6組采用單尖法充填，5組用Genl－牙膠做主尖，6組用Pro－牙膠做主尖，按照上述冷牙膠側(cè)壓充填標(biāo)準(zhǔn)步驟操作，但只放入修整好的主尖，不進(jìn)行側(cè)壓及副尖的充填。

粗根管7、8組采用冷牙膠側(cè)壓充填;9、10組采用熱牙膠垂直加壓充填法;11、12組采用單尖充填法。各組所用牙膠及充填方法同相對應(yīng)的細(xì)根管組。

根管充填操作均由同一人完成。記錄各組每個牙的根管充填時間(充填前主尖預(yù)先選擇并修整備用，從紙尖干燥根管開始計時，到整個根管充滿壓實并切斷牙膠結(jié)束計時)。所有標(biāo)本用磷酸鋅水門汀封閉開髓孔，經(jīng)X線片證實根管恰填。37℃恒溫箱中放置7 d。

1.4 根尖滲漏實驗和標(biāo)本透明處理［3－4］

實驗組標(biāo)本牙除根尖2 mm外均涂兩層指甲油，陰性對照組整個牙(包括根尖)涂兩層指甲油，陽性對照組不涂指甲油。標(biāo)本垂直懸吊置于盛有20 g/L亞甲基藍(lán)溶液中，至根尖1/3處，連同容器存于37℃小型三用水箱中，7 d后取出。140 g/L硝酸溶液脫鈣7～9 d(24 h換液1次)，至大頭針可刺入牙本質(zhì)為止。750、850、950、1000 mL/L 乙醇梯度脫水各12 h。二甲苯透明處理4 d，取出保存于冬青油中即成永久性透明標(biāo)本。

在帶有目微尺的光學(xué)顯微鏡(×50)下旋轉(zhuǎn)牙根，測量記錄每個標(biāo)本近、遠(yuǎn)、頰、舌面染料滲入深度的最大和最小值(精確到0.01 mm)，取8個數(shù)的平均值記錄結(jié)果。通過亞甲藍(lán)染料滲入根管內(nèi)壁的長度來比較根尖的封閉能力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 Windows統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，成組數(shù)量資料t檢驗比較各組根管充填時間及各組根尖封閉能力。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組根管充填時間

細(xì)根管1～4組，無論進(jìn)行冷側(cè)壓充填法還是熱牙膠垂直加壓充填法，使用Pro主尖與使用Genl主尖的根管充填時間無顯著差異(P＞0.05);熱牙膠垂直加壓充填較冷牙膠充填耗時較多(P ＜0.05)。

粗根管7～10組，冷側(cè)壓充填法中使用Pro主尖比使用Genl主尖節(jié)省充填時間(P＜0.05);但在熱牙膠垂直加壓充填法中，使用Pro主尖與使用Genl主尖的充填時間無顯著差別(P＞0.05);熱牙膠垂直加壓充填比冷牙膠充填平均耗時較短(P ＜0.05)(表1)。

表1 細(xì)根管(1～4組)和粗根管(7～10組)充填時間(s)比較()

表1 細(xì)根管(1～4組)和粗根管(7～10組)充填時間(s)比較()

兩種充填方法相比P＜0.05

充填方法 Genl主尖主尖Pro組別 充填時間 組別 充填時間 P值177±12 2 146±27 0.3957358±45 8 309±31 ＜0.05熱垂直加壓 3 285±14 4 259±36 0.452冷側(cè)壓1298±24 10 267±33 0.1379

2.2 各組染料滲入長度

陰性對照組鏡下未見染料滲入根管，滲透長度為0;陽性對照組鏡下見整個根管均被染色。

細(xì)根管1～6組，無論是冷側(cè)壓充填法，熱牙膠垂直加壓充填法還是單尖充填法，Pro主尖與Genl主尖的根尖封閉效果無顯著差異(P＞0.05);但單尖充填法的根尖微滲漏較其他兩種方法更顯著。

粗根管7～12組，無論是冷側(cè)壓充填法還是熱牙膠垂直加壓充填法，Pro主尖與Genl主尖的根尖封閉效果無顯著差異(P＞0.05);單尖充填時，Pro主尖比Genl主尖的封閉效果好(P＜0.05)，但單尖充填法的根尖微滲漏較其他兩種方法更顯著(表2，圖1～4)。

表2 細(xì)根管(1～6組)和粗根管(7～12組)染料滲入長度(mm，)

表2 細(xì)根管(1～6組)和粗根管(7～12組)染料滲入長度(mm，)

各充填方法間相比除冷側(cè)壓與熱重直加壓P＞0.05外，其余均P＜0.05

充填方法 Genl主尖主尖Pro組別 滲入長度 組別 滲入長度 P值冷側(cè)壓1 1.19 ±0.39 2 1.28 ± 0.37 0.1557 1.22 ±0.28 8 1.16 ± 0.30 0.213熱垂直加壓 3 0.98 ±0.27 4 1.03 ±0.21 0.1929 1.14 ±0.27 10 1.07 ± 0.32 0.157單尖 5 2.79 ±0.28 6 2.33 ± 0.36 0.23711 2.65 ±0.62 12 1.93 ± 0.62 ＜0.05

圖1 陽性對照組

圖2 陰性對照組

圖3 細(xì)根管微滲漏(Gel主尖+側(cè)壓法根充)

圖4 粗根管微滲漏(Pro主尖+熱垂直加壓法根充)

3 討論

根管充填是影響根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵。對預(yù)備成形的根管進(jìn)行嚴(yán)密的三維充填一直是臨床醫(yī)生不斷探索的方向。但迄今，沒有一種根充方法既高效又能完全封閉全根管系統(tǒng)，徹底阻止微滲漏的發(fā)生［2，5］。目前常用的根管充填法大致分為冷、熱系列及側(cè)方加壓、垂直加壓系列。鎳鈦手動和機(jī)動器械可將根管清理成形為較大錐度并能更好遵循其原有形態(tài)。適度的大錐度預(yù)備便于根管的沖洗消毒及充填，選用與之匹配的大錐度牙膠尖充填則可能提高根充的效率［6］。本實驗探討ProTaper專用牙膠尖是否較普通大錐度牙膠尖有更好的根充效率及效果，為臨床選擇根充方法及材料提供依據(jù)。

根充時間一般與根管內(nèi)待充填空間的大小成正比，分析ProTaper鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)特點后，本研究認(rèn)為:由于ProTaper鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)是一種漸進(jìn)式多錐度的設(shè)計［7］，因此無論粗、細(xì)根管，ProTaper系統(tǒng)預(yù)備后，根管下段直徑差異不大，基本與完成銼下段直徑接近，根充時放置單一錐度為0.04的Genl－主尖或連續(xù)錐度變化的Pro－主尖后，僅需很少副尖或牙膠即可充滿，但兩者的中上段直徑及待充填空間差異顯著。對較細(xì)的根管，本身直徑小，ProTaper成形銼(S1，S2)大直徑工作區(qū)上段進(jìn)入中上段預(yù)備后，其中、上段直徑基本與ProTaper成形銼工作區(qū)上段直徑接近;兩種不同錐度主尖(普通錐度牙膠或ProTaper專用牙膠)就位后遺留的待充填空間均不大，所需填充的牙膠體積(副尖數(shù)量或牙膠量)差異不大，因此主尖的種類對根充效率無顯著影響;細(xì)根管充填時，由于側(cè)壓充填重復(fù)添加副尖次數(shù)少且無需多種設(shè)備更替，因此較操作步驟及設(shè)備更替較多的熱牙膠充填效率更高。

較粗大的根管，根管中上段原有直徑可能明顯大于ProTaper成形銼工作區(qū)上段直徑，主尖就位于ProTaper系統(tǒng)預(yù)備后的根管，中上段還遺留大量待充填的空間。根充時，Pro－主尖中上段大直徑的優(yōu)勢得以體現(xiàn)，主尖放置后根管中上段待充填空間明顯減少，僅需少量副尖或牙膠即可填充滿;而放置中上段直徑明顯較小的Genl－主尖后，仍需較多副尖或牙膠方能充滿，兩者有顯著差異，故側(cè)壓充填時，使用Pro－主尖較使用Genl－主尖更節(jié)省充填時間。粗大根管充填時，根管中上段待充填空間較大，由于側(cè)壓充填法需多次重復(fù)填充副尖，延誤較多時間;而熱牙膠充填相對簡單，快速，重復(fù)次數(shù)顯著少于冷側(cè)壓充填，因此熱牙膠充填較冷側(cè)壓充填效率更高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn):無論根管粗細(xì)，使用Pro－主尖不能提高熱牙膠充填的效率。熱牙膠充填時，主尖中上段牙膠基本被攜熱器取出，既使用Pro－主尖，根管中上段待充填的空間與使用Genl－主尖的差別不大。由于Pro－主尖中上段大直徑的優(yōu)勢不能發(fā)揮作用，故兩者在根充效率方面無顯著差別。

根尖微滲漏實驗是評估根尖封閉效果的常用方法，其檢測方法主要有以下幾種:液體濾過傳輸法，染色法，電化學(xué)法，放射性同位素滲透法，細(xì)菌或內(nèi)毒素滲透法。評價根尖封閉能力多以根尖微滲漏長度為指標(biāo)，觀察微滲漏，以染料滲入法、縱向剖開牙根來測量微滲透距離［3，8］?？紤]到在用金剛砂片剖牙時難以分成完全均勻的兩半［8］，勢必影響測量的效果，本實驗采用Goldberg等［3］的透明標(biāo)本法配合染料滲透技術(shù)，通過測量染料滲入根管的長度來比較根尖封閉能力。陰性對照組滲透長度為0，說明指甲油具有良好的防滲透作用;陽性對照組鏡下見整個根管均被染色，說明亞甲藍(lán)有良好的滲透和染色作用。Wolf，Tanomaru 等［6，9］的CT研究表明，根管全徑及根尖段形態(tài)豐富多樣，根管可圓可扁，可直可彎，還有一些狹區(qū)，側(cè)副根管，根管側(cè)枝，分叉，融合等變異非常多。根管本身變異較大，沒有任何一個根管預(yù)備后的形態(tài)與預(yù)備銼形態(tài)完全一致。因此，ProTaper專用牙膠尖雖然是嚴(yán)格與ProTaper鎳鈦銼的直徑，錐度相匹配，但由于根管本身的變異，無論根管粗、細(xì)，只做單尖充填的根尖區(qū)封閉性較差。只要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行根管充填，無論根管粗、細(xì)，均能取得較好的根尖封閉效果，而與根充方法或主尖種類的選擇無明顯聯(lián)系。

綜上所述，對于經(jīng)典的ProTaper鎳鈦系統(tǒng)預(yù)備的根管，尤其是較粗大的根管，使用ProTaper專用牙膠尖進(jìn)行側(cè)壓充填可以提高根充效率;但在較細(xì)的根管中，該主尖的優(yōu)勢并不明顯。此外，由于使用ProTaper專用牙膠尖的單尖充填其根尖段的封閉效果不理想，因此，不推薦用ProTaper專用牙膠尖進(jìn)行單尖充填。

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