劉 俊，劉 鑫，李宏剛

(鞏留縣人民醫(yī)院，新疆 鞏留 835400)

股骨粗隆間骨折，也稱轉(zhuǎn)子間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。最常見于65歲以上的老年人，女性多于男性。該病老年患者的死亡率較高，可超過15%，主要原因為骨折后需長期臥床進而出現(xiàn)或加重內(nèi)科疾病，使患者的機體功能進一步下降[1-2]。目前臨床上用于治療粗隆間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘(DHS)為代表的髓外系統(tǒng)和以股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)為代表的髓內(nèi)系統(tǒng)[3]。本研究旨在比較分析PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月—2013年4月本院收治的經(jīng)X線攝片檢查確診為股骨粗隆間骨折患者95例，其中男36例，女59例;年齡51～89歲，平均年齡68歲。按照治療方法分為PFNA組和DHS組，分別為48例和47例。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、損傷類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組行PFNA內(nèi)固定術(shù) 麻醉后患者仰臥于牽引床上，C型臂X線機透視復(fù)位后，取粗隆頂點上方縱行切口，進針點為大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏外側(cè)，首先插入導(dǎo)針，插入困難時沿導(dǎo)針充分擴髓，插入主釘;透視后主釘位置滿意，股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，安裝并鎖定螺旋刀片，然后安裝遠端鎖釘。對照組患者仰臥位，在C臂X線機監(jiān)控下，閉合復(fù)位滿意后，取股外側(cè)切口，自股骨粗隆頂點向遠端行長約10～15cm切口，逐層切開，自股外側(cè)肌止點1.5cm左右“L”形切開，顯露近端股骨，于粗隆下2～3cm進針。向股骨頭內(nèi)打入加壓螺釘導(dǎo)引針，在C臂X線機監(jiān)控下，測量長度，擴髓后旋入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，螺釘固定。洗必泰、生理鹽水沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組行DHS固定術(shù) 切開皮膚后將股外側(cè)肌向后適當(dāng)剝離，顯露股骨轉(zhuǎn)子以及近端，從大粗隆下方2cm作為進針點，在保證10～15°。前傾角的情況下鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機透視導(dǎo)針位置滿意后，順導(dǎo)針開孔，測量進針深度，然后沿導(dǎo)針擴孔攻絲后擰人DHS螺釘，螺釘尖端距股骨頭軟骨商下方1cm處，再將DHS鋼板置于股骨粗隆外側(cè)，確定鋼板緊貼骨斷，遠端用普通4.5cm皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，依次關(guān)閉切口，切口置管弓I流，具體操作步驟可參考文獻[4]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)引流48h，抗生素使用不超過48h。術(shù)后早期進行肌肉主動舒縮訓(xùn)練和膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以配合氣壓治療儀防止深靜脈血栓形成，DHS組術(shù)后6周，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下用助行器下地行功能鍛煉，PFNA組術(shù)后5～7d，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下用助行器下地行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間等。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用 Harris法評分[5]:優(yōu):90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究隨訪95例患者，無死亡病例，DHS組患者手術(shù)時間、出血量顯著高于PFNA組，在骨折愈合時間上PFNA組明顯優(yōu)于DHS組(P＜0.05)，見表1。術(shù)后隨訪12～24個月，PFNA組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為下肢深靜脈血栓1例、髖內(nèi)翻1例、股骨干骨折1例、主釘退釘1例。DHS組有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為髖內(nèi)翻3例、股骨頭壞死3例、螺釘斷裂1例、感染1例。DHS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。髖關(guān)節(jié)功能參照Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)顯示，PFNA組的優(yōu)良率為89.6%，DHS組的優(yōu)良率為85.1%。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表 2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ()

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)出血量(mL)骨折愈合時間(w)并發(fā)癥發(fā)生率(%)DHS 47 110±23 221±49 14±5 17.1 PFNA 48 86±17＊ 154±58＊ 8±2＊ 8.3＊

表2 兩組Harris法評分療效比較 (n)

3 討論

隨著內(nèi)固定技術(shù)和圍手術(shù)期治療水平的提高，手術(shù)治療將成為股骨粗隆間骨折的首選方式[6]，目前內(nèi)固定治療方法分髓外固定和髓內(nèi)固定兩種。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)暴露時間短，固定牢靠、組織創(chuàng)傷小，手術(shù)不需要擴髓，減少了擴髓時對髓腔血管的破壞，術(shù)中出血量少。本組資料顯示，PFNA組的手術(shù)時間短于DHS組，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，與趙建新等[7]報道的一致。DHS屬于髓外固定，具有滑動及加壓雙重作用。釘板間滑動功能使股骨頸部與股骨干部固定為一體，在骨端吸收、壓縮的同時起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用，可早期功能練習(xí)和下地扶拐活動，加速了骨折愈合，提高了治愈率。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，DHS術(shù)后常出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定失效、髖內(nèi)外翻旋轉(zhuǎn)畸形、骨延遲愈合等并發(fā)癥。本組DHS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P＞0.05)，且出現(xiàn)的2例髖內(nèi)翻病例均為嚴重粉碎性骨折，說明DHS處理粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折療效欠佳[8]。

綜上所述，DHS及PFNA均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。PFNA內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折治療體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的概念，具有操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，較DHS更具優(yōu)勢，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方式，值得推廣應(yīng)用。

[1]朱求亮，顏茂華，趙立來，等.鎖定加壓鋼板治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國骨傷，2011，24(5):378.

[2]王振業(yè)，溫琦.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的進展[J].中國藥物與臨床，2012，12(3):356.

[3]張鵬，李亮.股骨粗隆間骨折的治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(26):3407-3408.

[4]邱冠軍，張偉東.三種手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19(14):1179-1181.

[5]陳進東，趙會平，韓曙光.485例股骨粗隆間骨折內(nèi)同定方法的選擇比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，22(3):308-309.

[6]RAPP K，BECKER C，LAMB SE，et a1.HiP fractures in institutionalized elderly eoPle:incidence rates and excess mortality[J].Bone Miner Res，2008，23(11):1825-1831.

[7]趙建新，闞玉華.HS和PFNA在老年股骨粗隆間骨折中的療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，17(12):53-54.

[8]董勝利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應(yīng)用療效對比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，201l，40(7):843-844.