黃良喜，林嶺海

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001)

中醫(yī)中藥是祖國(guó)先賢們留給我們的寶貴財(cái)富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的奠基工作，同時(shí)提出了“君臣佐使”的理論，而《傷寒雜病論》中張仲景建立了治法、辨證，融理法方藥為一體，奠定了“辨證論治”的基礎(chǔ)，其絕大多數(shù)方劑也一直流傳至今，并為中醫(yī)界所推崇。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大放異彩的今天，如何讓西醫(yī)師更好地應(yīng)用好中成藥，規(guī)避毒副作用、增強(qiáng)療效也就成為重要課題之一。筆者以所在醫(yī)院門診西藥師對(duì)中成藥的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2012年1月—2012年12月門診中含中成藥的處方1200張(100張/月)，結(jié)合藥品說(shuō)明書、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)》、《臨床藥物不良反應(yīng)大典》、《以及藥物聯(lián)用緊急手冊(cè)》等對(duì)處方進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

1200張?zhí)幏街胁缓侠硎褂弥谐伤幓蛑形魉幝?lián)用不適宜的處方共計(jì)255張，不合格率高達(dá)21.25%，統(tǒng)計(jì)情況見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 分析與討論

3.1 重復(fù)用藥

在診斷為“上呼吸道感染”的處方中，經(jīng)常出現(xiàn)維C銀翹片與撲熱息痛，或氨咖黃敏膠囊與維C銀翹片合用的情況。維氨咖黃敏膠囊和維C銀翹片中都含有對(duì)乙酰氨基酚，聯(lián)合使用致使對(duì)乙酰氨基酚服用超量，產(chǎn)生不良反應(yīng)[1]。對(duì)乙酰氨基酚主要通過(guò)肝臟微粒體混合功能氧化酶代謝為對(duì)乙酰苯醌亞胺，后者是一個(gè)有毒代謝中間體，可與谷胱甘肽結(jié)合和解毒，但長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用，谷胱甘肽被耗竭時(shí)，對(duì)乙酰苯醌亞胺將引起肝細(xì)胞、腎小管細(xì)胞壞死[2]。兒科醫(yī)師在診斷為支氣管炎的4歲患兒的處方中，開具了小兒咳喘靈(1g，tid)、小兒清熱止咳口服液(5mL，tid)、小兒柴桂退熱顆粒(5g，tid)、羚羊清肺顆粒(3g，tid)。小兒清熱止咳口服液和小兒咳喘靈顆粒兩種主藥中都含有麻黃、苦杏仁、石膏、板藍(lán)根等。麻黃發(fā)汗力較強(qiáng)，杏仁有毒皆不宜多用;石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，有研究報(bào)道稱食用生石膏有減弱心力的副作用，太陰寒濕、含砷有毒，過(guò)量會(huì)引起死亡。這類重復(fù)用藥的問(wèn)題，與西醫(yī)師缺乏對(duì)中成藥的了解和掌握有關(guān)，對(duì)中成藥的方劑組成不了解，而僅僅是了解藥品說(shuō)明書或僅通過(guò)藥名來(lái)了解。

3.2 無(wú)適應(yīng)證用藥

現(xiàn)用中成藥幾乎都來(lái)自古代名方，古方非常講究“君臣佐使”的理論，藥方的出入、量的大小都會(huì)改變一個(gè)方劑的作用，因此，要使用好成藥，就必須把握好方劑的精髓。如牛黃清心丸原本是滋補(bǔ)藥，與牛黃上清、牛黃解毒這種苦降之品有區(qū)別[3]。同樣，牛黃上清丸側(cè)重于清上焦熱，而牛黃解毒丸(片)則重于清下焦熱。如果將牛黃解毒丸用于風(fēng)火牙痛、頭暈?zāi)砍嗟劝Y狀，就是為“選藥與臨床不符”類無(wú)適應(yīng)證用藥;如在診斷為骨折的外傷患者處方中開具金天格膠囊就屬于無(wú)適應(yīng)證用藥，因金天格膠囊具有健骨作用，常用于腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀的改善，適用于骨質(zhì)疏松患者，而骨折患者應(yīng)首選活血化瘀、接骨類藥物，如接骨七厘片。

3.3 配伍禁忌

主要指中成藥之間的配伍聯(lián)用問(wèn)題。中藥配伍禁忌講究“十八反”、“十九畏”。中藥飲片處方中此類情況極為常見。但對(duì)中成藥，尤其是西醫(yī)師開中成藥時(shí)，只有熟悉中成藥制劑的處方內(nèi)容，才有可能發(fā)現(xiàn)此類的配伍禁忌。大活絡(luò)膠囊和香砂養(yǎng)胃片兩藥作用相差甚遠(yuǎn)，但某些處方中還是會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，大活絡(luò)膠囊含草烏，香砂養(yǎng)胃片含半夏，依據(jù)“半蔞貝蘞及攻烏”的配伍禁忌原則，二者不能聯(lián)用。一清膠囊清熱瀉火解毒，化瘀涼血止血，而金水寶膠囊具有養(yǎng)肺陰、補(bǔ)腎陽(yáng)的功效，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，兩者一補(bǔ)一泄，相互抵消，影響藥效，屬藥理配伍不合理，這種情況多出現(xiàn)在老年患者處方中。

3.4 中西藥合用不合理

由于中藥品種繁多，成分比較復(fù)雜，尤其是多味藥組合而成的中成藥，在中成藥與西藥合用時(shí)，配伍禁忌的情況就比較突出。強(qiáng)心藥地高辛禁與含蟾酥的中成藥如麝香保心丸合用，因蟾酥具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用，兩者合用可導(dǎo)致心律失常及洋地黃中毒，而這兩個(gè)藥經(jīng)常出現(xiàn)在伴有心衰的心血管疾病患者的處方中，這一點(diǎn)應(yīng)引起高度重視。含有鞣質(zhì)的痔速寧、眾生丸、八珍益母均不宜與羅紅霉素、克林霉素等抗菌藥同服，因這些中藥所含的鞣質(zhì)可與這些抗生素結(jié)合產(chǎn)生沉淀，降低生物利用度。即使要聯(lián)用，最好應(yīng)交代患者將中成藥與西藥間隔開來(lái)服用。

3.5 超療程用藥

速效救心丸的主要成分為川芎和冰片，功能行氣活血、祛瘀止痛，可增加冠脈血流量，緩解心絞痛，用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛，適合于急癥發(fā)作時(shí)期用藥。復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸含芳香溫通藥，均不宜長(zhǎng)期服用，而老年冠心病患者處方中常被當(dāng)作常規(guī)藥物長(zhǎng)期使用。

3.6 超劑量用藥

國(guó)內(nèi)已有云南白藥、六神丸等藥物服用過(guò)量而致嚴(yán)重不良反應(yīng)和死亡的報(bào)道。西醫(yī)師在使用中成藥時(shí)要特別留意這些成藥是否含有中藥毒性成分，一旦有就要嚴(yán)格控制用量和療程，切忌盲目聯(lián)合用藥，但在一些處方上還會(huì)出現(xiàn)大劑量用藥。

綜上所述，我院門診在中成藥使用上，存在的問(wèn)題較多，這主要是因?yàn)?①西醫(yī)師沒有接受過(guò)系統(tǒng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，對(duì)中醫(yī)中藥缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)中醫(yī)倡導(dǎo)的“辨證論治”理念無(wú)法把握，僅僅通過(guò)藥品說(shuō)明書提供的信息加以使用;②目前的中成藥處于大發(fā)展時(shí)期，廠家對(duì)中成藥的各種情況，諸如配伍、禁忌、藥物相互作用、老年人用法用量等缺乏臨床實(shí)驗(yàn)和研究，能提供詳細(xì)說(shuō)明的品種少之又少;③中成藥絕大部分是由西藥房發(fā)出去的，而西藥劑師也缺乏對(duì)中醫(yī)中藥知識(shí)的系統(tǒng)了解和認(rèn)識(shí)，在把控不合理處方時(shí)缺乏綜合能力，同時(shí)缺乏有效的用藥指導(dǎo)。中藥品種繁多，來(lái)源復(fù)雜，性質(zhì)差異大，應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，在準(zhǔn)確辨析病證規(guī)律和掌握中醫(yī)藥性能特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，安全有效地使用中藥，以達(dá)到治病作用。因此，在加大對(duì)中成藥使用管理的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)訓(xùn)練和職業(yè)道德素質(zhì)教育[4]，加強(qiáng)醫(yī)師資質(zhì)類別管理，在嚴(yán)格管理的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取更多的醫(yī)師同時(shí)具備中醫(yī)藥處方權(quán)，從而更好地支持中醫(yī)藥的發(fā)展。

[1]張克義，趙乃才.臨床藥物不良反應(yīng)大典[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001:96.

[2]楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:178-181.

[3]李璐瑒.中成藥亦須正本清源[J].首都醫(yī)藥，2010，4(49):87.

[4]李亞玲，李俊，勾宗慧.中藥不合理用藥處方分析[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2009，5(31):23.