陳燦中，陳愛鋒，張 睿，繆 錚

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 大理 671000)

慢性硬膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma，CSDH)是一種神經(jīng)外科疾病，常見于中老年患者。該病首選的治療方式為鉆孔閉式引流法，雖然該法療效較好，創(chuàng)傷較小，但是術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍然較高。本文對我院采用鉆孔閉式引流法治療的慢性硬膜下血腫患者進行回顧性分析，探討該病術(shù)后復(fù)發(fā)的機制與影響因素，旨在為該病的臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月－2012年12月來我院進行手術(shù)治療的患者86例為研究對象，其中男46例，女40例，年齡42～68歲，平均年齡為(56.3±4.8)歲;其中有頭部外傷史者57例，原因不明者29例;臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心等高顱內(nèi)壓者52例，肢體偏癱者19例，反應(yīng)遲鈍者15例。術(shù)后復(fù)發(fā)的患者共18例，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后27～167天，平均(78.8±10.3)天。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行頭顱CT掃描檢查，其中單側(cè)血腫者56例，雙側(cè)血腫者24例;低密度血腫者59例，高密度血腫者17例，混合密度血腫者10例;腦部中線位移大于10mm者64例，小于10mm者22例;患者平均血腫厚度為48.8mm，平均血腫量為102mL。

1.3 治療方法

在患者顱腦血腫最厚的部位鉆孔引流，使骨孔處于身體的最高點，緩慢沖洗血腫腔，清除血凝塊，放置好硅膠管和外接引流袋，持續(xù)引流1周并不斷補充生理鹽水。

1.4 判斷指標

術(shù)后復(fù)發(fā)的判斷指標[1]包括:術(shù)后血腫量增加、復(fù)發(fā)時間在術(shù)后3個月內(nèi)、臨床癥狀更加嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差()來表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過鉆孔閉式引流法治療后，患者的復(fù)發(fā)率為20.9%。與非復(fù)發(fā)患者相比，復(fù)發(fā)患者的術(shù)前CT示血腫為混合密度率、術(shù)前凝血功能障礙率以及腦部中線移位≥10mm的比例均較高，差異顯著(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。患者的年齡、性別以及頭部外傷史等與血腫的復(fù)發(fā)無關(guān)聯(lián)，結(jié)果見表1。與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為55.8%，包括非張力性氣顱21例，硬膜下積液16例，顱內(nèi)感染5例，低顱內(nèi)壓4例，顱內(nèi)血腫2例，經(jīng)及時治療后癥狀均消失。

表1 手術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素比較[n(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫(CSDH)是臨床常見病，一旦發(fā)生很難治愈，一般是通過手術(shù)的方式來阻斷纖溶酶原的亢進作用，同時清除占位效應(yīng)[2]。鉆孔閉式引流術(shù)是目前治療該病的首選方法，但存在一定的復(fù)發(fā)率。研究表明，血腫的術(shù)后復(fù)發(fā)率為3%～26%[3]。導(dǎo)致CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的因素有很多:①高齡:CSDH的發(fā)病年齡集中在66～74歲;②腦萎縮:由于腦部萎縮引起顱內(nèi)空間增大、血管變脆，極易導(dǎo)致CSDH的復(fù)發(fā);③血腫因素:高密度型和混合密度型的血腫表示有新近出血現(xiàn)象，高出血傾向易導(dǎo)致CSDH的復(fù)發(fā);④血腫寬度和中線位移:這兩者都會增加術(shù)后血腫腔的空隙，對血腫的愈合極為不利;⑤包膜的厚度和鈣化:增加對腦組織的損害程度，使得CSDH不斷擴大。此外，殘腔大量積氣、抗凝治療、腦梗死、雙側(cè)血腫等都與CSDH的復(fù)發(fā)有關(guān)[4]。

在臨床治療的過程中，應(yīng)從以下幾個方面降低患者的復(fù)發(fā)率:①根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢測，選擇合適的時機進行手術(shù)，若發(fā)現(xiàn)血腫為高密度和混合密度，則表明有新出血點，在病情允許的情況下，先進行保守治療，待血腫成熟后再進行手術(shù)治療;②鉆孔的位置直接影響腦部的積氣量，積氣量越少，則血腫的復(fù)發(fā)率越低;③沖洗時要十分小心，避免造成腦部出現(xiàn)新的出血點;④選用柔軟多側(cè)孔的引流管，有利于顱內(nèi)積氣的排出[3];⑤沖洗結(jié)束后，需用生理鹽水將血腫腔灌滿，排除顱內(nèi)積氣。此外，術(shù)后采取腳高頭低的體位，補充生理鹽水，幫助腦組織復(fù)張，促進血腫腔閉合。

本文對CSDH患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前凝血功能障礙率、混合密度血腫以及腦部中線位移大于10mm三個因素與CSDH的復(fù)發(fā)相關(guān)。綜上所述，做好CSDH患者的預(yù)后十分重要，應(yīng)綜合考慮患者的身體因素和血腫性質(zhì)，選擇合適的手術(shù)方式，降低CSDH的復(fù)發(fā)率。

[1]KO B S，LEE J K，SEO B R，et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，43(1):11-15.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:442-444.

[3]殷壽長，張新宇，苑玉清.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析及防治探討[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24(11):2843-2845.

[4]TORIHASHI K，SADAMASA N，YOSHIDA K，et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery，2008，63(6):1125-1129.