馮小志 黎作為

原發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作期，經(jīng)眼藥水降壓無效，持續(xù)保持高眼壓狀態(tài)的時間越長，造成視神經(jīng)及其功能損害的程度越大。相關(guān)研究表明，當(dāng)眼壓超過40 mmHg時，出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈的阻塞概率也將增加［1］。因此，為了能快速緩解眼壓，避免造成視神經(jīng)的永久性損害而導(dǎo)致失明，手術(shù)降眼壓已經(jīng)成為臨床最常用的方式。早在1968年，Carins提出的小梁切除術(shù)作為治療青光眼的有效術(shù)式在國內(nèi)外普遍使用［2］。經(jīng)過多年的臨床探索與改革，出現(xiàn)了復(fù)合式小梁切除術(shù)的新型改良術(shù)式［3］。復(fù)合式小梁切除術(shù)即在傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)中聯(lián)合使用抗代謝藥物和鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線。但對于持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療，目前仍存在著爭議。因此，本研究通過在復(fù)合小梁切除術(shù)前進(jìn)行前房穿刺的方式降低眼壓，次日再進(jìn)行復(fù)合小梁切除術(shù)，探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例均為2010年2月～2013年6月在我院眼科治療的82例急性青光眼患者。入組標(biāo)準(zhǔn):所以患者通過裂隙燈、眼科超聲、眼壓等方式檢查符合閉角型青光眼標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)以結(jié)膜充血、瞳孔散大、角膜水腫、淺前房等現(xiàn)象，且均在入院后12 h內(nèi)經(jīng)降低眼壓藥物治療無效，并眼壓檢查超過50 mmHg的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等內(nèi)分泌疾患及存在外科手術(shù)禁忌證的患者。經(jīng)篩選后，符合所以條件者有76例88眼，按照隨機(jī)分組法，分為觀察組及對照組各38例。觀察組患者38例45眼，患者年齡為48～78歲，平均(62.7±6.75)歲;男15例，女23例;病程2～30 d，平均(8.7±3.45)d;眼壓 51～68 mmHg，平均(55.8±4.78)mmHg。對照組患者38例43眼，患者年齡為49～80歲，平均(63.2±7.14)歲;男13例，女25例;病程2～32 d，平均(9.2±3.64)d;眼壓50～69 mmHg，平均(56.2±5.16)mmHg。兩組患者的性別、年齡、病程、平均眼壓等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，存在可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 經(jīng)全身及局部應(yīng)用降眼壓藥物，12 h內(nèi)眼壓仍不能控制的患者，鹽酸奧布卡因表面麻醉術(shù)眼3次，左氧氟沙星眼水清潔術(shù)眼3次，坐于裂隙燈顯微鏡前，開瞼器掙開，15°穿刺刀于5點(diǎn)周邊透明角膜作梯形穿刺口，放出部分房水，取出開瞼器后再點(diǎn)左氧氟沙星眼水3次。如第二天眼壓仍未控制則可予1 ml注射器針頭于原穿刺口處再放液，直到眼壓控制在25 mmHg以下。

眼壓控制后行復(fù)合小梁切除術(shù):鹽酸奧布卡因表面麻醉術(shù)眼，行上直肌縫線牽引固定眼球，在12點(diǎn)方位離角鞏緣6～8 mm作以角膜緣為基底的高位結(jié)膜瓣，然后常規(guī)作1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣分離至角鞏膜前緣1 mm處，在鞏膜瓣下放置經(jīng)抗代謝藥物浸泡的小塊棉片，2～5 min后用平衡鹽溶液(BSS液)200 ml沖洗干凈抗代謝藥物，應(yīng)用范圍?？刂圃?0周歲以內(nèi)及結(jié)膜條件良好的患者，選用絲裂霉素C，一般藥物濃度為0.12 mg/ml，年輕患者或充血明顯者，藥物濃度為0.25 mg/ml;3點(diǎn)或9點(diǎn)透明角膜邊緣前房穿刺，緩慢放出少許房水;切除1.5 mm×2.0 mm大小的小梁組織，做虹膜周邊切除，用10－0尼龍縫線縫合2針，再縫1～2針可調(diào)節(jié)縫線，活結(jié)系于周邊透明角膜上，在可調(diào)節(jié)縫線系緊之前經(jīng)從前房穿刺口注入BSS液重建前房，調(diào)整縫線張力，縫合結(jié)膜切口?？烧{(diào)節(jié)縫線視眼壓情況術(shù)后拆除。

1.2.2 對照組 對照組的手術(shù)操作方法、步驟同觀察組，但術(shù)前不行前房穿刺。

1.2.3 兩組患者術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素眼水、糖皮質(zhì)激素眼藥水滴眼預(yù)防感染及抗炎。根據(jù)術(shù)后濾過泡形態(tài)功能、術(shù)后眼壓、前房形成是否穩(wěn)定，于術(shù)后早期(術(shù)后第1天～第14天)在表面麻醉、裂隙燈下分次拆除可調(diào)整縫線。拆線時間可延遲至術(shù)后4～6 w。如濾過泡扁平，拆線后在濾過泡旁指壓按摩眼球。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前后常規(guī)使用裂隙燈生物顯微鏡檢查眼前段情況，使用眼底鏡檢查眼底情況。隨訪時間半年，主要觀察患者手術(shù)前后眼壓變化、視力、術(shù)后濾過泡形態(tài)，手術(shù)中及手術(shù)后的并發(fā)癥以及處理情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:指患者不需要用降眼壓藥，眼壓小于或等于21 mmHg。好轉(zhuǎn):指患者眼壓大于21 mmHg，但聯(lián)合降眼壓藥后，眼壓可以小于或等于21 mmHg。失敗:指患者治療后，眼壓仍大于30 mmHg，即使聯(lián)用降眼壓藥物，眼壓還是大于21 mmHg［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料予均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示;組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較符合正態(tài)性及方差齊性者，用成組t檢驗(yàn)，不符合者運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視力情況比較

兩組患者治療前視力經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(p＞0.05);治療后觀察組患者視力較對照組明顯升高，經(jīng)比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(p＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后視力情況比較(±s)

表1 兩組患者治療前后視力情況比較(±s)

組別 例數(shù)n治療前視力min治療后視力ml觀察組38 0.08 ±0.02 0.48 ±0.12對照組 38 0.09 ±0.03 0.25 ±0.09 t值 1.7097 9.4521 p值 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者治療后的臨床療效比較

經(jīng)治療后，兩組患者的好轉(zhuǎn)率和失敗率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。但觀察組患者達(dá)到治愈的例數(shù)為92.1%，而對照組僅占73.7%，觀察組患者治愈率明顯高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后的臨床療效比較 n(%)

2.3 兩組患者濾過泡分型情況

采用Kronfeld濾過泡分型［5］:功能性濾過泡包括Ⅰ型(微小囊狀型)及Ⅱ型(彌漫扁平型);非功能性濾過泡包括Ⅲ型(缺如型)及Ⅳ型(包裹型)。觀察組患者中屬功能性濾過泡共42眼(93.3%)，非功能性濾過泡3眼(6.7%);對照組患者中屬功能性濾過泡共33眼(76.7%)，非功能性濾過泡10眼(23.3%)。兩組功能性濾過泡經(jīng)檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.806 26，p＜0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組患者45眼，術(shù)后出現(xiàn)1眼淺前房，1眼瞳孔區(qū)滲出，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%;對照組患者43眼，術(shù)后出現(xiàn)3眼前房出血，2眼淺前房，2眼瞳孔黏連;2眼瞳孔區(qū)滲出，并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46386，p＜0.05)。

3 討論

青光眼是眼科較為常見的疾病，發(fā)病迅速、危急，很容易造成患者終身失明，其中以急性閉角型青光眼最多見。急性閉角型青光眼常導(dǎo)致患者房角狹窄或閉塞，房水無法正常循環(huán)，導(dǎo)致眼壓快速上升。目前臨床資料均表明，手術(shù)治療閉角型青光眼的療效優(yōu)于藥物治療［6］。

但相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，在高眼壓狀態(tài)下，患者眼球充血明顯，因此在進(jìn)行手術(shù)切開前房時，導(dǎo)致眼壓急降時易出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離或出血的并發(fā)風(fēng)險，同時手術(shù)后的成功率也下降［7］。而前房穿刺降眼壓的操作簡易，能有效降低眼壓，是急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下藥物治療無效的重要解救措施［8－9］。前房穿刺術(shù)采用微創(chuàng)的方式在眼前房造瘺，把房水引流出，因此術(shù)前前房穿刺緩解了直接手術(shù)所導(dǎo)致的眼壓快速下降而產(chǎn)生的并發(fā)癥［10］。然而盡管前房穿刺降眼壓的效果比較明顯，但是該方式無法重建房水循環(huán)，所以最終還是需要手術(shù)治療。

本研究通過復(fù)合小梁切除術(shù)重建眼前房結(jié)構(gòu)，恢復(fù)房水循環(huán)，適用于大部分急性閉角型青光眼持續(xù)狀態(tài)患者。復(fù)合小梁切除術(shù)中使用的絲裂霉素C具有對DNA結(jié)構(gòu)及功能破壞性作用，能夠有效阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，降低手術(shù)濾過口的瘢痕化，所以手術(shù)中使用絲裂霉素C能夠提高濾過效果，提升對眼壓的控制率［11－12］。

綜上所述，術(shù)前前房穿刺在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)閉角型青光眼手術(shù)中應(yīng)用，能夠有效降低患者眼壓，提高視力，減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，大幅度提升臨床療效，值得我們大力推廣運(yùn)用。

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