魏蜀一， 周傳德， 李 強， 李森愷， 李峰永， 周 宇， 丁 健， 曹玉嬌， 張思婭

論 著

巨痣侵及脂肪和肌肉層并高度懷疑并發(fā)神經(jīng)皮膚黑變?。翰±龍蟮兰拔墨I復習

魏蜀一， 周傳德， 李 強， 李森愷， 李峰永， 周 宇， 丁 健， 曹玉嬌， 張思婭

目的探討巨痣的疾病特點，提高對巨痣的臨床診治水平。方法對1 例罕見巨痣病例進行報道，并結合文獻報道的資料進行分析總結。結果本例患者19歲，自出生即被發(fā)現(xiàn)項背部巨痣，在我院行病變組織切除植皮術，術中發(fā)現(xiàn)痣細胞侵及脂肪和肌肉層。隨訪7年，高度懷疑并發(fā)神經(jīng)皮膚黑變病。結論結合本病例及文獻分析，整形外科醫(yī)師應認識到巨痣的痣細胞可能侵犯較深(甚至達脂肪、肌肉層)，且可能并發(fā)神經(jīng)皮膚黑變病。因此，手術前應全面系統(tǒng)考慮患者的病史、可能的并發(fā)癥及首選的治療手段，必要時應與皮膚科及神經(jīng)科多學科合作共同完成治療，以防延誤病情，減少并發(fā)癥發(fā)生的風險。

巨痣； 并發(fā)癥； 神經(jīng)皮膚黑變病

巨型先天性黑色素細胞痣簡稱巨痣，其與一般的先天性黑色素細胞痣的區(qū)別在于其面積巨大，黑色素沉著的直徑大于或等于20 cm[1-5]。巨痣是一種罕見病，每20 000個存活的新生兒中，才有1例發(fā)病[1,4,6-11]。我科于2007年收治巨痣患者1例，術中發(fā)現(xiàn)痣細胞侵及脂肪和肌肉層，隨訪7年高度懷疑其并發(fā)神經(jīng)皮膚黑變病(neurocutaneous melanosis, NCM)?，F(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并結合近年相關文獻討論，以提高對巨痣的臨床診治水平。

1 臨床資料

患者女性，19歲，自出生即被發(fā)現(xiàn)全身多處皮膚黑色素沉著，頸項背部呈片狀。為改善外觀，來我院求診?；颊呤黾韧w健，父母非近親結婚，否認家族遺傳病史。?？魄闆r：頸項背部黑色素沉著，呈不規(guī)則片狀，最長約50 cm，最寬約30 cm。其上生長黑色長毛，質(zhì)地粗糙肥厚，高低不平，觸之軟，未見明顯疣狀或結節(jié)狀改變(圖1)。面部、胸部、腹部、四肢等處可見散在衛(wèi)星灶約200個。皮損局部無明顯紅腫、破潰及異常分泌物。入院常規(guī)檢查未見明顯異常。

2 方法

考慮患者痣組織面積巨大且侵犯深度及良惡性不可預測，遂在術前1 d常規(guī)配型備異體血。于2007年9月4日在全身麻醉下行“項背部巨痣部分切除、中厚植皮術、左側大腿取皮術”。術中完整切除皮膚痣組織后，見脂肪層及肌肉層仍有多量黑色素沉著(圖2)。切除部分病變組織送病理檢查，結果顯示(項背部)符合巨痣表現(xiàn)，已侵犯皮下脂肪及肌肉組織間。術畢，紗墊計算出血量約為1000 ml，即查血紅蛋白示100 g/L(入院檢查示血紅蛋白為144 g/L)，立即輸注濃縮紅細胞200 ml，術后第1天查血紅蛋白升至110 g/L。

圖1 頸項背部巨痣呈片狀圖2 術中見項背部脂肪層及肌肉層多量黑色素沉著

Fig1 Giant melanocytic lesion on the cervical region.Fig2 Intraoperative view of the melanocytes in the fat and muscle layers in the cervical region.

3 結果

患者游離皮片成活良好，于術后第15天出院。出院后每年對其電話隨訪2次，隨訪至今(術后第7年)，患者及家屬訴術區(qū)愈合良好，無明顯復發(fā)征象。患者于術后第1年順產(chǎn)一女，體?。挥谛g后第2年癲癇發(fā)作，其后每年均有發(fā)作，因經(jīng)濟原因未行治療?，F(xiàn)生活基本自理，從事家務，待業(yè)。

4 討論

4.1 流行病學 巨痣的發(fā)病率被認為是小于1∶2萬，而披肩樣(本例)、泳衣樣等衣服樣巨痣[12]發(fā)病率更低(1∶50萬)[1, 13-17]。女性發(fā)病率比男性稍高，男女比例為1.00∶1.17～1.00∶1.46[14]。

4.2 臨床表現(xiàn) 成人巨痣常為棕色、黑色或不均一顏色的色素沉著，邊界清，常有中等量毛發(fā)，表面常粗糙肥厚，可伴有疣狀或結節(jié)狀凸起，甚至呈腦回樣[9]。新生兒巨痣常顏色淺、無或少毛發(fā)，隨年齡增長顏色漸深、毛發(fā)生長，痣的面積增長，細胞浸潤深度增加[3]。直徑大于或等于20 cm是成人診斷標準。由于巨痣常在早期就需治療，因此研究者制定了根據(jù)出生時痣的大小預測成人后痣的直徑的計算公式[9,18]。大約78%的巨痣患者，除大的皮損之外全身各處還有其他小的色素沉著，被稱為“衛(wèi)星灶”[9]。部分患者訴皮損區(qū)瘙癢或疼痛[19-20]。

4.3 病理學表現(xiàn) 先天性痣與獲得性痣的病理學顯著不同，具體表現(xiàn)為:①真皮層下2/3常有痣細胞存在;②痣細胞在真皮網(wǎng)狀層的膠原纖維束之間，呈條索狀排列;③痣細胞排列在皮脂腺、毛囊、汗腺、血管、神經(jīng)和立毛肌周圍，血管和神經(jīng)周圍的痣細胞分布方式類似炎細胞浸潤[3,6,9]。以上表現(xiàn)在巨痣中尤為突出，目前英文文獻僅有1例報道痣細胞侵犯脂肪和筋膜層[11]，而本例患者的痣細胞深達脂肪和肌肉層，實屬罕見。除了侵犯深度較深外，巨痣的痣細胞形態(tài)學則更復雜，常有幾種成分相互混合，但以一種為主:①皮內(nèi)痣、混合痣;②神經(jīng)痣，鏡下可見神經(jīng)樣管和類Meissner小體[17];③藍痣;④Spitz痣[9,16]。

4.4 并發(fā)癥

目前，國際上認為巨痣有兩大嚴重并發(fā)癥：惡性黑色素瘤和神經(jīng)皮膚黑變病[4-5,10,21]。

4.4.1 惡性黑色素瘤 黑痣短期內(nèi)突然增大、邊緣不規(guī)則、潰瘍、出血、疼痛、顏色改變等極有可能發(fā)生惡變，應及時取材檢查[13]，一旦發(fā)現(xiàn)惡變應立刻擴大切除。最新研究發(fā)現(xiàn)巨痣惡變率大約為2.8%，接近正常人群發(fā)病率(0.6%)的5倍[2-3,22]，且巨痣惡變大多發(fā)生在青春期以前(惡變率8.25%)[2,6,9,13,23]。有以下因素存在時，認為有更高的惡變風險：①痣面積巨大(當痣直徑大于50 cm時，惡變率高達14%)[1,6]；②軀干背側中軸部損害[6]；③多個衛(wèi)星灶；④表面形態(tài)不規(guī)則(如結節(jié)、腫塊、疣狀結構或顏色不均)[1,3,9,11,24]；⑤鏡下有神經(jīng)痣或藍痣成分[13,23]。若痣細胞侵犯到皮下組織(甚至深達脂肪層或肌肉層)，會增加惡變的概率[6]。由于惡性黑色素瘤和良性痣都常有BRAF基因的突變，部分研究結果提示，BRAF突變很可能是巨痣發(fā)展為惡性黑色素瘤的分子基礎[5]。然而，Wu等[25]對中國種族的研究認為,BRAFV600E基因突變在中等痣而非巨痣惡變中有重要意義。

4.4.2 神經(jīng)皮膚黑變病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細胞增生同時伴有先天性皮膚黑色素細胞痣的一種疾病[6,23]。Kinsler等[26]研究認為，單個NRAS后合子61密碼子基因突變可能是導致先天性痣并發(fā)NCM的分子基礎。目前，國際通用的診斷標準為Kadanoga和Frieden 1991年制定的NCM臨床診斷標準(修訂版)：①巨痣或全身多發(fā)痣，伴發(fā)軟腦膜色素沉著(良性)或者軟腦膜瘤(惡性)。巨痣定義：成人：黑色素沉著直徑≥20 cm，新生兒：頭部>9 cm或軀干部>6 cm。多發(fā)性色素痣定義為：個數(shù)>3個；②軟腦膜損傷組織學檢查示為良性時，才可能并發(fā)皮膚惡性黑色素瘤；③皮膚損害組織學檢查示為良性時，才可能并發(fā)軟腦膜瘤(惡性)[27]。NCM常見精神神經(jīng)癥狀為腦水腫、癲癇、顱內(nèi)壓升高、發(fā)育障礙、精神改變等，癥狀常在2歲前出現(xiàn)，除了減輕水腫防止腦疝發(fā)生，目前對于NCM尚無有效治療措施[6]，一旦發(fā)作常預后不良[24]。并發(fā)NCM大多為軀干后部的巨痣，位于脊柱周圍，腰骶部最多見；其次為項背部，呈“披肩狀”[13,17]。NCM皮膚黑色素細胞浸潤深度一般與單純黑色素痣者相同。目前認為，痣的面積越大，衛(wèi)星灶數(shù)量越多[2]，表面形態(tài)越不規(guī)則(如有結節(jié)、腫塊等)[28]，發(fā)生NCM的風險越高。存在風險因素的巨痣患者，在手術前應請神經(jīng)科醫(yī)師會診，進行神經(jīng)病學評估和MRI 檢查[17]。國外已將腦部MRI檢查列為巨痣患者入院常規(guī)檢查，腦部的黑色素沉積常表現(xiàn)為T1弛豫呈高信號，T2相呈低信號或無明顯改變[17]，顳葉、小腦、腦橋和髓質(zhì)等為好發(fā)部位[6, 17]。腦脊液的細胞學分析可鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)色素細胞的良惡性，目前尚未被列為常規(guī)檢查[9,19]。

4.5 新的分類標準

近年來，由于認識到先天性色素痣并發(fā)惡性黑色素瘤和NCM，不僅與痣的面積大小有關，還與其他臨床表現(xiàn)密切相關。為了便于研究和統(tǒng)計， Krengel等[18]提出了新的先天性色素細胞痣的分類，將痣的直徑、位置、衛(wèi)星灶的數(shù)量、顏色是否均一以及表面粗糙程度、結節(jié)的個數(shù)、毛發(fā)疏密等，均列為分類依據(jù)，并將巨痣細分為4個等級。

4.6 治療

巨痣因面積巨大、嚴重影響美觀且有較大的惡變風險，將其完整切除的同時盡量獲得美觀外貌是整形外科治療的目標[23]。由于惡變常發(fā)生在兒童期，因此，目前通常認為應盡早治療，然而應用切除法還是非切除法，目前尚存在爭議[3,7]。切除法包括擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復法[11，29]、分次切除縫合法[7]、部分或全部切除加中(全)厚植皮法、游離皮瓣修復法等[10]；非切除法包括激光療法、化學剝脫法、皮膚切削術及磨削術、干冰冷凍療法等[3,8-9]。近年來，有學者發(fā)展了一些新的方法，用來覆蓋巨痣切除后的遺留創(chuàng)面：Kishi等[22]切除皮損部位直到色素沉著幾乎消失，將切下組織的表皮層與真皮層完全分離后，將表皮層回植到創(chuàng)面上。研究中的5例患者外觀均有明顯改善，未見復發(fā)及惡變。Liem等[8]將巨痣志愿者切除的痣組織經(jīng)真皮脫細胞處理后形成脫細胞真皮基質(zhì)，并與原表皮聯(lián)合形成“重組皮膚”，埋置于大鼠皮下后“重組皮膚”生存良好，認為“重組皮膚”覆蓋創(chuàng)面是治療巨痣的不錯選擇。Schiestl等[30]應用Integra人工皮膚覆蓋12例兒童切除巨痣后的創(chuàng)面，術后隨訪發(fā)現(xiàn)形態(tài)和功能恢復良好，并發(fā)癥少。切除法的明顯優(yōu)勢為可以在直視下盡可能完全切除痣組織并行病理檢查，但是存在供皮區(qū)瘢痕(植皮、游離皮瓣修復)、修復時間長、花費大(擴張器、分次切除縫合)等缺點。而非切除法克服了切除法供區(qū)瘢痕的缺點，但常不能完全切除痣組織且可能誘發(fā)惡變[3,11,31]。新的方法仍需進一步地臨床和實驗研究。

本例侵及皮下脂肪和肌肉的痣細胞分布，術前難于發(fā)現(xiàn)(國外術前常用的皮膚鏡亦檢測不到真皮深層的痣細胞[9]，而取材活檢尚未列為常規(guī)檢查項目)，因而首選的治療為切除法[9,11]，激光等非切除法不僅不能去除痣細胞，反而可能增加惡變的風險[11,31]。術中發(fā)現(xiàn)后，因面臨術后功能損傷的現(xiàn)實且無法確定切除范圍，因此本例中完全切除痣細胞成為不可能完成的任務[22]。本例患者就診前是否有癲癇發(fā)作史不得而知，但就其巨痣分布特點及隨訪的癲癇病史，可高度懷疑NCM。若并發(fā)NCM，神經(jīng)系統(tǒng)的痣細胞亦無法移除[17]，因此，在這些情況下，切除治療是一種改善外形的修復治療，而不能被看做預防惡變的手術[3,11]。目前尚無確切證據(jù)表明完全切除痣組織會降低惡變風險[31]，殘留一些痣細胞的后果也不可預測[11]，因此，傳統(tǒng)的將痣組織完全切除[8,17]的巨痣治療受到挑戰(zhàn)[3]。在選擇方法時，不能僅考慮將痣細胞完全切除，而應該在盡量切除痣組織的前提下，達到功能和美觀的效果[3,11]。選擇治療方法時應該個體化，綜合考慮各個方面：痣的面積、衛(wèi)星灶數(shù)量、是否并發(fā)NCM、痣的位置、患者的年齡、美學要求、本人及家屬的心理需求等[1]，常需要多學科(整形、皮膚、神經(jīng)科)醫(yī)師共同討論決定。

本例中應用的病變組織切除植皮術，是整形外科的常規(guī)手段，但該病例術中出血1000 ml，血紅蛋白下降了44 g/L，提示巨痣侵及深度可能在某種程度上決定了手術的風險，術前周全的考慮和評估(如術前是否應常規(guī)活檢以明確浸潤層次)以及術中明確層次后合理的應對措施，可能是巨痣手術治療成功的關鍵。

綜上所述，由于巨痣的痣細胞可能侵犯較深(甚至達脂肪、肌肉層)，且可并發(fā)惡性黑色素瘤、NCM等嚴重疾病，因此，巨痣是對整形外科醫(yī)師的一項挑戰(zhàn)，手術前應全面系統(tǒng)考慮患者的病史、可能的并發(fā)癥及首選的治療手段，必要時應與皮膚科及神經(jīng)科多學科合作共同完成治療，以防延誤病情，減少并發(fā)癥發(fā)生的風險[3]。

[1] Vourc′h-Jourdain M, Martin L, Barbarot S, et al. Large congenital melanocytic nevi: therapeutic management and melanoma risk: a systematic review[J]. J Am Acad Dermatol, 2013,68(3):493-498.

[2] Chen AC, McRae MY, Wargon O. Clinical characteristics and risks of large congenital melanocytic naevi: a review of 31 patients at the Sydney Children′s Hospital[J]. Australas J Dermatol, 2012,53(3):219-223.

[3] Arad E, Zuker RM. The shifting paradigm in the management of giant congenital melanocytic nevi: review and clinical applica-tions[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(2):367-376.

[4] Arneja JS, Gosain AK. Giant congenital melanocytic nevi[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(1 Suppl):1e-13e.

[5] de Wijn RS, Zaal LH, Hennekam RC, et al. Familial clustering of giant congenital melanocytic nevi[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(6):906-913.

[6] Alikhan A, Ibrahimi OA, Eisen DB. Congenital melanocytic nevi: where are we now? Part I. Clinical presentation, epidemiology, pathogenesis, histology, malignant transformation, and neurocutaneous melanosis[J]. J Am Acad Dermatol, 2012,67(4):491-495.

[7] Rehal B, Golshanara N, Maguina P. Burn unit experience treating giant melanocytic nevi: 10-year review[J]. J Burn Care Res, 2011,32(4):475-480.

[8] Liem PH, Morimoto N, Ito R, et al. Autologous skin reconstruction by combining epidermis and acellular dermal matrix tissue derived from the skin of giant congenital melanocytic nevi[J]. J Artif Organs, 2013,16(3):332-342.

[9] Viana AC, Gontijo B, Bittencourt FV. Giant congenital melanocytic nevus[J]. An Bras Dermatol, 2013,88(6):863-878.

[10] Rasmussen BS, Henriksen TF, Kolle SF, et al. Giant congenital melanocytic nevus: report from 30 years of experience in a single department[J]. Ann Plast Surg, 2013,18(2):11-15.

[11] Jaeger MR, Zuker RM. Congenital giant nevocellular nevus of the back with deep extension to the fat and fascia[J]. Can J Plast Surg, 2006,14(1):45-48.

[12] Turkmen A, Isik D, Bekerecioglu M. Comparison of classification systems for congenital melanocytic nevi[J]. Dermatol Surg, 2010,36(10):1554-1562.

[13] Das SK, M A, Subudhi M. Giant congenital melanocytic nevi: a case report[J]. J Clin Diagn Res, 2013,7(1):154-155.

[14] Kinsler VA, Birley J, Atherton DJ. Great Ormond Street Hospital for Children Registry for congenital melanocytic naevi: prospective study 1988-2007. Part 1-epidemiology, phenotype and outcomes[J]. Br J Dermatol, 2009,160(1):143-150.

[15] Saida T. Histogenesis of congenital and acquired melanocytic nevi: a unifying concept[J]. Am J Dermatopathol, 2006,28(4):377-379.

[16] Kovalyshyn I, Braun R, Marghoob A. Congenital melanocytic naevi[J]. Australas J Dermatol, 2009,50(4):231-240.

[17] Bekiesinska-Figatowska M, Szczygielski O, Boczar M, et al. Neurocutaneous melanosis in children with giant congenital melanocytic nevi[J]. Clin Imaging, 2014,38(2):79-84.

[18] Krengel S, Scope A, Dusza SW, et al. New recommendations for the categorization of cutaneous features of congenital melanocytic nevi[J]. J Am Acad Dermatol, 2013,68(3):441-451.

[19] Shah KN. The risk of melanoma and neurocutaneous melanosis associated with congenital melanocytic nevi[J]. Semin Cutan Med Surg, 2010,29(3):159-164.

[20] Slutsky JB, Barr JM, Femia AN, et al. Large congenital melanocytic nevi: associated risks and management considerations[J]. Semin Cutan Med Surg, 2010,29(2):79-84.

[21] Arneja JS, Gosain AK. Giant congenital melanocytic nevi[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,120(2):26e-40e.

[22] Kishi K, Ninomiya R, Okabe K, et al. Treatment of giant congenital melanocytic nevi with enzymatically separated epidermal sheet grafting[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(6):914-920.

[23] Price HN, Schaffer JV. Congenital melanocytic nevi-when to worry and how to treat: Facts and controversies[J]. Clin Dermatol, 2010,28(3):293-302.

[24] Chien JC, Niu DM, Wang MS, et al. Giant congenital melanocytic nevi in neonates: report of two cases[J]. Pediatr Neonatol, 2010,51(1):61-64.

[25] Wu D, Wang M, Wang W, et al. Lack of BRAF(V600E) mutations in giant congenital melanocytic nevi in a Chinese popula-tion[J]. Am J Dermatopathol, 2011,33(4):341-344.

[26] Kinsler VA, Thomas AC, Ishida M, et al. Multiple congenital melanocytic nevi and neurocutaneous melanosis are caused by postzygotic mutations in codon 61 of NRAS[J]. J Invest Dermatol, 2013,133(9):2229-2236.

[27] Makkar HS, Frieden IJ. Neurocutaneous melanosis[J]. Semin Cutan Med Surg, 2004,23(2):138-144.

[28] Taboada-Suárez A, Brea-GarcíaB, Suárez-Pearanda JM, et al. Neurocutaneous melanosis in association with proliferative skin nodules[J]. Pediatr Dermatol, 2011,28(6):681-684.

[29] Fahmy MA, Mazy A. The feasibility of tissue expanders in reconstruction of giant congenital melanocytic nevi in children[J]. Surg Innov, 2010,17(3):189-194.

[30] Schiestl C, Stiefel D, Meuli M. Giant naevus, giant excision, eleg(i)ant closure? Reconstructive surgery with Integra Artificial Skin to treat giant congenital melanocytic naevi in children[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(4):610-615.

[31] Ibrahimi OA, Alikhan A, Eisen DB. Congenital melanocytic nevi: where are we now? Part II. Treatment options and approach to treatment[J]. J Am Acad Dermatol, 2012,67(4):511,e1-13.

Giantcongenitalmelanocyticnevusextendedintothefatandmusclewithpotentialneurocutaneousmelanosiscasereportandliteraturereview

WEIShu-yi,ZHOUChuan-de,LIQiang,etal.

(10thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

ObjectiveTo review and summarize the clinical features and treatment of giant congenital melanocytic nevus.MethodsTo study the clinical manifestation, treatment and outcome of a 19-year-old girl with giant congenital melanocytic nevus and review recent literature.ResultsThe 19-year-old patient with giant congenital melanocytic nevus was performed the resection, which invaded the fat and muscle layer, the wound was treated with grafting. The lesion was found to become the potential NCM during the 7 years following up.ConclusionPlastic surgeons should be aware that the melanocytes may invade deeply ( fat and muscle layers) and may have the complication of NCM. Plastic surgeons should cooperate with neurologists and dermatologist for the treatment of giant congenital melanocytic nevus in some conditions to decrease the complications.

Giant congenital melanocytic nevus； Complication； Neurocutaneous melanosis

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.014

R741.02

A

1673-7040(2014)06-0356-04

2014-01-09)

100144 北京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十科

魏蜀一(1990-)，女，山東濰坊人，博士研究生.

周傳德，100144，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十科，電子信箱：zhouchuande@sina.com