王明明, 李煥榮, 可國安, 丁若虹

外傷后肌腱玻璃樣變性一例

王明明, 李煥榮, 可國安, 丁若虹

足外傷； 肌腱玻璃樣變性

2012年12月，我們收治了1例體表包塊的患者，入院初步診斷為腱鞘囊腫。手術(shù)將包塊切除后送病理檢查示肌腱玻璃樣變性。以往在臨床中，我們常見的玻璃樣變性組織，如瘢痕，而肌腱的局部變性增生所形成的假包塊較少見，會(huì)引起誤診。因此，筆者對(duì)此病例總結(jié)，希望能夠加深臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，45歲。1年前，患者被高處墜落的玻璃砸劃傷左足，傷后于本地診所治療，行左足清創(chuàng)縫合術(shù)。受傷部位愈合后，患者漸漸發(fā)現(xiàn)左足背、踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有一包塊隆起，并伴有疼痛感，而來我院求治。詢問病史，患者對(duì)受傷時(shí)是否有肌腱或骨質(zhì)損傷，以及行肌腱修復(fù)術(shù)等均不知情，而當(dāng)時(shí)門診病歷資料記錄也不完整。經(jīng)拍攝X線片：①左踝關(guān)節(jié)諸骨未見骨質(zhì)改變，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常；②左足諸脛骨未見骨質(zhì)改變。以“左足背外傷后畸形”為診斷收入院?；颊叻裾J(rèn)既往有肺結(jié)核、風(fēng)濕病及痛風(fēng)病史。局部檢查：左足踝前內(nèi)側(cè)可見一長約3.5 cm褐色瘢痕，質(zhì)稍韌，呈橫向，于瘢痕前側(cè)足背區(qū)可捫及一硬性隆起，約4.0 cm×0.5 cm×0.3 cm，有壓痛，無明顯活動(dòng)度，致左足輕度外翻，主動(dòng)背屈困難，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。2012年12月在腰麻下行手術(shù)治療，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后1周內(nèi)足背背伸無力，創(chuàng)口有輕度疼痛；術(shù)后第10天，踝背區(qū)壓痛較前明顯減輕，足背屈范圍較術(shù)前增大，患者滿意。術(shù)中切除物的病理結(jié)果示：脛前脛腱(足踝背側(cè))玻璃樣變性(圖1)。

圖1 肌腱組織發(fā)生玻璃樣變性(HE ×400)

2 手術(shù)方法

設(shè)計(jì)左足背隆起處皮膚的縱向切口，切開皮膚，剝離皮下組織，顯露腱鞘；行“T”形切開后，肉眼見腱鞘肥大，內(nèi)有少量透明黏液，脛前肌腱連續(xù)，但明顯變粗，長約4.0 cm，寬約1.5 cm，呈灰白色、均質(zhì)、半透明、質(zhì)硬，似軟骨，活動(dòng)困難；將其縱向切除1/4，見肌腱活動(dòng)良好后，修復(fù)腱鞘，仔細(xì)止血并關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后第1天拔除引流條，囑其進(jìn)行主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度逐步加大。

3 討論

足部是人體活動(dòng)及承重的器官，足部的精細(xì)活動(dòng)較手部要少，所以，在臨床中常見有跟腱炎的發(fā)生，而患肌腱炎者較少。有學(xué)者報(bào)道，在尺側(cè)腕伸肌腱、肱二頭肌、長頭肌腱、手部屈肌腱及岡上肌腱肩袖等部位發(fā)生肌腱炎多伴有玻璃樣變性[1]。其發(fā)病因素可能與基因及反復(fù)勞損、年齡的增長、性別、肥胖等有關(guān)。

肌腱是肌肉的延續(xù)部分，呈條索狀，色亮白，彈性小，少血管，代謝低，有極強(qiáng)的抗張力和抗摩擦力。肌腱組織是由膠原纖維束、束間結(jié)締組織(腱內(nèi)膜和腱束膜)以及外周結(jié)合組織腱外膜3部分構(gòu)成。腱組織的代謝水平雖較低，但其有血管分布[2]，且具有本身的微循環(huán)。有研究表明，足部血供減少或無血供以及營養(yǎng)不良會(huì)造成肌腱斷裂；由于足部反復(fù)承重和因外傷致局部嚴(yán)重感染，或使用激素類藥物，均會(huì)減弱肌腱的強(qiáng)度和韌性。本例患者系高處墜物砸傷致局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致脛前肌腱及其腱周組織廣泛受傷、出血、水腫、機(jī)化，膠原纖維過度增生而發(fā)生玻璃樣變性，最終導(dǎo)致肌腱老化、變硬，在腱鞘內(nèi)嵌頓，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)障礙和疼痛。

肌腱在組織學(xué)上的分類屬規(guī)則的致密結(jié)締組織。在病理學(xué)上，此類組織易發(fā)生玻璃樣變性，是因膠原蛋白的交聯(lián)增多，使膠原纖維大量融合，多量的糖蛋白蓄積，新血管形成，膠原減少和細(xì)胞增生的結(jié)果，即“失愈合反應(yīng)”[3]和肌腱退化的過程[4]，最終導(dǎo)致了肌腱變性、退化[5]。此外，傷后創(chuàng)口的感染也可能是其發(fā)生誘因[6]。

對(duì)于肌腱損傷的患者，要求醫(yī)師仔細(xì)詢問患者的受傷過程、致傷因素以及發(fā)病機(jī)制，對(duì)于擠壓、砸傷、挫傷、牽拉傷等未造成肌腱離斷的患者，亦要考慮其傷后可能發(fā)生的病變及出現(xiàn)的癥狀。必要時(shí)，對(duì)疑似病例進(jìn)行B超及MRI檢查，但臨床檢查須作為首要的診斷方法。另外，除常規(guī)抗感染、物理治療外，可以加用活血化瘀[7]、改善微循環(huán)的中成藥和非甾體抗炎藥，同時(shí)補(bǔ)充維生素，進(jìn)行局部按摩，并反復(fù)囑患者注意患肢保暖和正確的功能鍛煉，必要時(shí)可行手術(shù)治療。

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個(gè)案報(bào)告

435005 湖北 黃石，黃石市第五醫(yī)院 整形外科(王明明, 可國安,丁若虹);黑龍江省綏化市第一醫(yī)院 泌尿外科(李煥榮)

王明明(1981-)，女，黑龍江塔河人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.013

2013-08-13)