趙 宇， 余 江， 王宇令， 林 爽， 李 楊

Mohs顯微外科手術(shù)治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤的臨床觀察

趙 宇， 余 江， 王宇令， 林 爽， 李 楊

目的探討Mohs顯微外科手術(shù)在治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤中的療效。方法分別采用Mohs顯微外科手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)切除治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤，比較兩種方法治療效果的差別。結(jié)果采用Mohs顯微外科手術(shù)治療組的患者，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及患者對(duì)外觀的滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)切除治療組。結(jié)論Mohs顯微外科手術(shù)是治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤的最佳方法。

Mohs顯微外科手術(shù)； 頭面頸部； 皮膚惡性腫瘤

皮膚惡性腫瘤較多發(fā)生于頭面頸部，病理類型以基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma， BCC)和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)常見[1]。因其功能及外觀均需要兼顧，所以，在治療時(shí)既要徹底切除腫瘤，又要最大限度地保留正常組織。采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，若切除范圍小，不能保證切除的徹底性；若切除范圍大，則增加了手術(shù)修復(fù)的難度，以至影響面部器官的功能及外觀。Mohs顯微外科手術(shù)是將外科手術(shù)與水平冰凍切片方法相結(jié)合，精確定位殘余腫瘤的位置，至切除全部邊緣無腫瘤殘留為止。自2005年1月至2008年1月，我們對(duì)采用Mohs顯微外科手術(shù)治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤的患者，與采用傳統(tǒng)的切除方法的患者進(jìn)行對(duì)比，探討Mohs在治療面頸部皮膚惡性腫瘤的有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共78例患者，其中46例采用Mohs顯微外科手術(shù)治療(A組)；32例采用傳統(tǒng)的手術(shù)切除治療(B組)。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，并向患者交代各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，取得患者的知情同意后，由患者自行選擇治療方案(表1)。

2 治療方法

2.1 A組治療

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先標(biāo)記腫瘤范圍，并根據(jù)腫瘤大小、形狀進(jìn)行分區(qū)。各分區(qū)按順時(shí)針方向，以數(shù)字1、2、3……標(biāo)記。按照腫瘤的位置、形態(tài)進(jìn)行分區(qū)描畫模式圖，分區(qū)號(hào)碼與腫瘤實(shí)際分區(qū)相對(duì)應(yīng)。根據(jù)分區(qū)數(shù)量，準(zhǔn)備相應(yīng)數(shù)量的病理袋，按分區(qū)數(shù)字進(jìn)行標(biāo)記。

表1 78例患者的臨床資料

2.1.2 手術(shù)步驟 常規(guī)消毒，麻醉；距腫瘤邊緣1.0 mm，用手術(shù)刀刻劃標(biāo)記腫瘤的切除范圍。嚴(yán)格按照無瘤術(shù)行腫瘤切除，深達(dá)皮下淺筋膜層，切除的腫瘤常規(guī)做冰凍及石蠟切片。然后按術(shù)前分區(qū)，切除創(chuàng)面外1.0～3.0 mm寬的皮膚。所切除的組織包含表皮、真皮及皮下組織。創(chuàng)面徹底止血，用無菌敷料暫時(shí)加壓覆蓋。在取標(biāo)本切緣處用細(xì)線縫合1針于外側(cè)壁標(biāo)記，按照序號(hào)分別裝入對(duì)應(yīng)的病理袋中，并詳細(xì)記錄于病理送檢單上。切片行常規(guī)HE染色，若發(fā)現(xiàn)切緣有腫瘤殘留，則記錄所對(duì)應(yīng)的分區(qū)號(hào)，將腫瘤殘留所取分區(qū)擴(kuò)大切除3.0 mm，再次送冰凍切片，直至腫瘤完全切凈無殘留。

2.2 B組治療

首先沿腫瘤邊緣據(jù)腫瘤1.0 mm切除腫瘤，常規(guī)冰凍送檢。如為皮膚惡性腫瘤，則根據(jù)腫瘤的類型，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)并以相關(guān)文獻(xiàn)作參考來確定切除范圍[2-4]。切口距腫瘤邊緣，基底細(xì)胞癌為 5.0～10.0 mm，鱗狀細(xì)胞癌為 15.0～25.0 mm，黑色素瘤為15.0～25.0 mm，肉瘤為35.0 mm。同時(shí)選取不同時(shí)點(diǎn)切緣做常規(guī)術(shù)中冰凍病理，如切緣為陽性，則在該處范圍擴(kuò)大切除0.5 cm，直至常規(guī)冰凍病理無腫瘤殘留。

2.3 閉合方式

關(guān)閉切口時(shí)，要根據(jù)切口的大小、周圍皮膚的松弛度以及美容效果等因素來綜合考慮，確定選擇直接縫合或各種皮瓣修復(fù)的方法關(guān)閉手術(shù)切口[5]；對(duì)于創(chuàng)面大或不能以上述方法關(guān)閉切口者，采用全厚皮片移植術(shù)[6]。

3 結(jié)果

本組共78例患者。其中，A組46例，B組32例。分別收集兩種治療方法的術(shù)中情況、切口愈合及長期隨訪情況等臨床資料，并對(duì)兩種治療方法進(jìn)行了比較。其中，A組手術(shù)時(shí)長最長為300 min，平均用時(shí)160 min，B組平均用時(shí)60 min。A組患者采用全身麻醉的占21.7%；B組患者采用全身麻醉的占9.4%。見表2。從切口愈合情況看，A組的Ⅰ期愈合率為93.5%，高于B組(75.0%)；而術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率，A組

表2 A、B兩組手術(shù)時(shí)間及麻醉選擇的比較

Tab2 Comparison of Mohs micrographic surgery and conven- tional surgery in operation time and anesthesia

組別手術(shù)持續(xù)時(shí)間/min手術(shù)時(shí)間平均用時(shí)麻醉方式(例,%)局部麻醉全身麻醉A120～30016036(78.3)10(21.7)B40～1206029(90.6)3(9.4)

表3 A、B兩組切口愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較

Tab3 Comparison of Mohs micrographic surgery and conven- tional surgery in incision healing and complications

組別切口愈合情況(例,%)Ⅰ期愈合延遲愈合術(shù)后短期并發(fā)癥(例,%)切口裂開皮瓣壞死繼發(fā)畸形A43(93.5)3(6.5)1(2.2)2(4.3)1(2.2)B24(75.0)8(25.0)5(15.6)3(9.4)5(15.6)

表4 A、B兩組術(shù)后隨訪情況的比較

Tab4 Comparison of Mohs micrographic surgery and conven- tional surgery in postoperative follow-up 例，%

組別隨訪例數(shù)局部復(fù)發(fā)例數(shù)轉(zhuǎn)移率外觀滿意度A39(84.8)1(2.6)032(82.1)B26(81.3)7(26.9)2(7.7)15(57.5)

4 典型病例

患者男性，45歲，面部腫物10年，有瘙癢。自行用藥膏外敷，反復(fù)破潰致面積增大?；顧z結(jié)果提示為基底細(xì)胞癌?；顧z后7 d行Mohs顯微外科手術(shù)。首先將腫物分區(qū)，用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)示，并于病理單上描畫示意圖及編號(hào)(圖1)。距腫物外緣1.0 mm用尖刀切開至皮下層，嚴(yán)格按照無瘤操作將病灶切除；再按術(shù)前分區(qū)切除邊緣2.0 mm的組織，包含表皮、真皮及皮下組織，于外側(cè)壁縫線標(biāo)記，分別裝入對(duì)應(yīng)編號(hào)的病理袋內(nèi)行水平冰凍切片病理。結(jié)果示2個(gè)分區(qū)有腫瘤細(xì)胞殘留，遂在該分區(qū)再次擴(kuò)大切除3.0 mm，再次行水平冰凍切片病理，至切緣無腫瘤殘留(圖2)。因缺損面積大，行上臂內(nèi)側(cè)等大全厚皮片游離移植，打包固定。7 d拆包，10 d拆線。術(shù)后分別于6個(gè)月、1年、2年、3年隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，皮片生長好，外觀滿意，無繼發(fā)畸形(圖3)。

圖1 術(shù)前腫瘤分區(qū)標(biāo)記圖2 術(shù)中根據(jù)冰凍結(jié)果切除腫瘤圖3 術(shù)后1年外形恢復(fù)良好無復(fù)發(fā)

Fig1 Preview of zone marking of skin carcinoma.Fig2 Intraoperative view of the tumor resection according to the results of frozen section.Fig3 Postview of a good appearance without recurrence at 1 year.

5 討論

皮膚惡性腫瘤以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌為多見[7]。因其位置及結(jié)構(gòu)的重要性，腫瘤切除需要在完整切除病灶的同時(shí)，最大限度地保留正常組織，以利于切除后外觀的修復(fù)。傳統(tǒng)的手術(shù)切除范圍多由術(shù)者根據(jù)不同腫瘤的類型及大小來確定，主觀性強(qiáng)，缺乏固定的客觀依據(jù)。若切除范圍小，雖有利于術(shù)后修復(fù)及美容效果，但難以保證腫瘤切除的徹底性。若切除范圍大，雖然能提高切除的完整性，降低復(fù)發(fā)率，但增加了修復(fù)難度，易對(duì)面部器官的功能及外觀產(chǎn)生不良影響。因此，需要一種更有效的手術(shù)方式在腫瘤切除完整性和正常組織的保全性中取得平衡，以達(dá)到患者滿意的外觀效果。

Mohs 顯微描記手術(shù)于20世紀(jì)30年代由美國醫(yī)師 Frederid Mohs 開創(chuàng)并命名，此技術(shù)通過將外科手術(shù)與水平冰凍技術(shù)相結(jié)合，能精確地定位腫瘤切緣的殘余腫瘤組織，保證了皮膚腫瘤切除的徹底性。同時(shí)又能最大限度地保留正常組織。其采用顯微技術(shù)確定腫瘤亞臨床播散的范圍，在最大限度地保存正常組織的同時(shí)能確保切除的徹底性，使腫瘤切除和術(shù)后修復(fù)均能達(dá)到最佳的治療效果[8]。經(jīng)典的Mohs顯微外科手術(shù)是采用不同顏色的染料對(duì)切除的組織進(jìn)行標(biāo)記。之后，有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了多種改良[9]，如采用縫線法對(duì)切緣進(jìn)行標(biāo)記。而我們是采用數(shù)字標(biāo)記結(jié)合模式圖的方法，對(duì)切緣進(jìn)行標(biāo)記，即簡便實(shí)用，又可滿足大面積腫物多個(gè)分區(qū)的需求。

Mohs顯微外科手術(shù)治療頭面頸腫瘤的優(yōu)勢(shì)及意義：①保證腫瘤切除的徹底性，降低復(fù)發(fā)率。采用術(shù)中送檢水平冰凍切片，精準(zhǔn)地觀察腫瘤全部切緣各個(gè)深度的殘余腫瘤組織，從而保證切除的徹底性[10-11]，復(fù)發(fā)率低。②最大限度地保留正常組織，降低并發(fā)癥，提高術(shù)后修復(fù)的外觀效果。傳統(tǒng)的手術(shù)需要切除腫瘤可見邊緣以外5.0～10.0 mm的正常皮膚組織，而Mohs顯微外科手術(shù)只需切除腫瘤可見邊緣以外1.0～3.0 mm的正常皮膚組織，以降低組織缺損修復(fù)的難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究中，A組Ⅰ期愈合率為93.5%，高于B組(75.0%)。同時(shí)，切除范圍的減小及正常皮膚的保留，也使得術(shù)后短期各類并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)的治療方法，患者的滿意率明顯提高。③治療頭面頸部巨大皮膚惡性腫瘤。Ducic等[13]認(rèn)為，Mohs顯微外科手術(shù)是治療10.0 cm以上的頭面頸部巨大惡性腫瘤的最佳方案，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法比較，能使外科醫(yī)師更準(zhǔn)確有效地進(jìn)行切除及重建。④治療伴有神經(jīng)浸潤的頭面頸部皮膚惡性腫瘤。Kropp等[14]在比較Mohs及非Mohs手術(shù)治療后認(rèn)為，Mohs手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療能提高伴有神經(jīng)浸潤的頭面頸部皮膚惡性腫瘤的局部控制率和生存率。⑤惡性黑色素瘤。Bricca等[15]在應(yīng)用Mohs治療頭頸部惡性黑色素瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)，其治療后5年的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率均優(yōu)于應(yīng)用垂直厚度分級(jí)的傳統(tǒng)手術(shù)方法，表明Mohs顯微外科手術(shù)是一種治療原發(fā)性皮膚惡性腫瘤的有效方法。

Mohs顯微外科手術(shù)治療頭面頸部皮膚腫瘤，雖具有其優(yōu)勢(shì)，但其需要對(duì)多個(gè)切緣進(jìn)行多次的水平切片病理，術(shù)中所需時(shí)間較長。本組中，A組患者的平均手術(shù)時(shí)間為160 min。因術(shù)中需要反復(fù)補(bǔ)充麻醉劑量，加大了局麻患者術(shù)中的焦慮及恐懼情緒，以至部分患者選擇了全身麻醉，由此增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間的延長，也使部分患者對(duì)Mohs顯微外科手術(shù)產(chǎn)生抵觸和排斥，進(jìn)而選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方法切除。因此，手術(shù)醫(yī)師須在術(shù)前向患者詳細(xì)闡明Mohs顯微外科手術(shù)治療頭面頸部腫瘤的優(yōu)勢(shì)，以得到患者的理解，使其更好地配合手術(shù)。

6 結(jié)論

應(yīng)用Mohs顯微外科手術(shù)治療頭面頸部腫瘤與傳統(tǒng)的手術(shù)切除方法比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)在保證腫瘤徹底切除的同時(shí)，最大限度地保留了正常組織，有利于切除后的整形修復(fù)，是治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤的較好治療方法；同時(shí)降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者對(duì)外觀的滿意度，值得在整形外科和皮膚外科中推廣應(yīng)用。

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TreatmentofcraniofacialandneckskinmalignanttumorswithMohsmicrographicsurgery

ZHAOYu,YUJiang,WANGYu-ling,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

ObjectiveTo study the efficacy of mohs micrographic surgery in the treatment of skin malignant tumors in the craniofacial and neck.MethodsThe mohs micrographic surgery and conventional surgery were adopted to treat skin malignant tumors in the craniofacial and neck and their results were compared.ResultsThe patients treated with mohs micrographic surgery was significantly superior to that with conventional surgery treatment in the incidence of surgical complications, tumor recurrence rate and patient satisfaction with appearance.ConclusionMohs micrographic surgery is the optimal treatment of the treatment of skin malignant tumors in the craniofacial and neck.

Mohs micrographic surgery; Craniofacial and neck; Skin malignant tumors

論 著

110004 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 整形美容外科

趙 宇(1978-)，男，遼寧人，主治醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.014

R739.5

A

1673-7040(2014)01-0040-04

2013-10-12)