董立維， 郭樹(shù)忠， 王 璐， 張 輝， 舒茂國(guó)

耳部修復(fù)與再造

耳再造術(shù)中自體肋軟骨切取的手術(shù)要點(diǎn)及相關(guān)問(wèn)題分析

董立維， 郭樹(shù)忠， 王 璐， 張 輝， 舒茂國(guó)

目的探討耳再造術(shù)中自體肋軟骨切取手術(shù)的設(shè)計(jì)原則及操作要點(diǎn)。方法回顧總結(jié)自2013年3月至2014年2月，403例耳再造術(shù)中自體肋軟骨切取手術(shù)的設(shè)計(jì)方案及操作過(guò)程，強(qiáng)調(diào)對(duì)目標(biāo)肋軟骨的觸診，以確定手術(shù)切口位置；合理設(shè)計(jì)切口位置，采用合適的手術(shù)器械使切口最小化；根據(jù)整體手術(shù)流程，決定肋軟骨切取次序，避免成為影響手術(shù)進(jìn)度的瓶頸環(huán)節(jié)；防止切口周緣的過(guò)度損傷，對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行適當(dāng)處理后，采用美容縫合技術(shù)關(guān)閉傷口。結(jié)果最小化手術(shù)切口的同時(shí)，采用美容縫合技術(shù)處理傷口，所有患者均恢復(fù)良好，切口Ⅰ期愈合，患者對(duì)胸部小切口滿意。合理的切取順序加快了整體手術(shù)進(jìn)度，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。結(jié)論結(jié)合手術(shù)需求，準(zhǔn)確定位目標(biāo)肋軟骨位置，合理設(shè)計(jì)并采用合適的手術(shù)器械，是手術(shù)切口最小化的重要條件；合理的切取次序能夠優(yōu)化手術(shù)流程，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。

耳再造； 肋軟骨切取術(shù)； 手術(shù)要點(diǎn)

耳再造是整形外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。自1920年H Gillies開(kāi)始應(yīng)用自體肋軟骨作為耳再造的支架材料以來(lái)，許多研究者對(duì)耳再造手術(shù)方案及耳支架材料的選擇，進(jìn)行了改進(jìn)和創(chuàng)新。目前，自體肋軟骨材料仍是世界范圍內(nèi)最為廣泛接受的首選材料，被認(rèn)為是耳再造支架材料選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-5]。對(duì)于選用自體肋軟骨支架耳再造手術(shù)來(lái)說(shuō)，肋軟骨切取雖非最終手術(shù)效果的決定因素，但卻與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患者恢復(fù)情況及患者滿意程度密切相關(guān)[6]。自2013年3月至2014年2月，筆者對(duì)我院403例耳再造術(shù)中自體肋軟骨切取的手術(shù)設(shè)計(jì)方案及操作過(guò)程進(jìn)行了回顧分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共403例。男性255例，女性148例；年齡7～26歲，平均13.7歲。均為先天性小耳畸形，至少需切取3根自體肋軟骨行耳郭再造。

2 手術(shù)要點(diǎn)及相關(guān)問(wèn)題分析

2.1 手術(shù)切口選擇與處理 耳再造手術(shù)不同于鼻整形或其他手術(shù)，對(duì)肋軟骨的需求量較大。雖然目前有學(xué)者報(bào)道采用影像學(xué)檢查的方法，以期對(duì)目標(biāo)肋軟骨做出相應(yīng)評(píng)估[7-10]，但缺乏對(duì)手術(shù)操作有直接指導(dǎo)意義的信息。因此，對(duì)于術(shù)者尤其是初學(xué)者強(qiáng)調(diào)肋軟骨的觸診非常重要。自肋弓下緣向上對(duì)肋軟骨逐一觸診，根據(jù)骺軟骨端的位置及肋軟骨直徑、走行方向等，判斷所需要的肋軟骨，多為第7～9或第6～8肋軟骨。手術(shù)設(shè)計(jì)切口為順皮紋的橫行切口、于“主干”軟骨的骺軟骨端內(nèi)上方2.0～3.0 cm起始，向近中線側(cè)走行約3 cm即可滿足手術(shù)要求[6]。切取單根肋軟骨時(shí)，最小切口長(zhǎng)度即切口大小能夠容納軟骨周徑即可。術(shù)中應(yīng)最大程度利用切口本身的移動(dòng)度，并配合力度適宜的牽拉。對(duì)于受損較嚴(yán)重的創(chuàng)緣組織，務(wù)必進(jìn)行修整去除，并結(jié)合美容縫合技巧關(guān)閉切口[11]。見(jiàn)圖1～3。

2.2 手術(shù)器械選擇 對(duì)于切口的牽拉顯露，以小甲狀腺拉鉤為宜(對(duì)于兒童或胸壁組織較薄的患者，可采用瞼板拉鉤)，而對(duì)于軟骨剝離多采用長(zhǎng)柄神經(jīng)剝離子，尖端應(yīng)有足夠弧度及適宜的尖銳程度，而用于持握的部分則應(yīng)有合適的粗細(xì)程度，便于使用時(shí)發(fā)力。剝離肋軟骨遠(yuǎn)端軟骨膜及離斷遠(yuǎn)端肋軟骨時(shí)，往往已經(jīng)無(wú)法在直視下進(jìn)行操作，此時(shí)需要借助剝離子尖端弧度及銳性，在盲視下離斷軟骨遠(yuǎn)端。以往曾采用手術(shù)刀先在預(yù)計(jì)離斷部分做軟骨部分切開(kāi)，再以剝離子剝斷的方案，但初學(xué)者往往掌握不好刀尖進(jìn)入的方向及力度，容易損傷深部組織，且剝離子尖端盲視下二次尋找該切斷部位并不容易，遂改用直接以剝離子尖端刺入軟骨組織并剝斷軟骨的操作方法，當(dāng)剝離子尖端有合適的尖銳程度時(shí)，無(wú)需施加過(guò)大的力量即可剝斷軟骨，既簡(jiǎn)化了操作流程，也減少了風(fēng)險(xiǎn)。因術(shù)野狹小，往往無(wú)法容納吸引器進(jìn)入，筆者認(rèn)為，必要時(shí)左手以蚊式鉗持握紗布進(jìn)入術(shù)野擦拭即可。因此，需要左手操作熟練迅速，能夠快速轉(zhuǎn)換動(dòng)作。

2.3 肋軟骨切取次順及手術(shù)流程優(yōu)化 肋軟骨切取順序應(yīng)根據(jù)術(shù)者要求決定。對(duì)于手術(shù)最終效果來(lái)說(shuō)，肋軟骨切取只是手術(shù)過(guò)程中一個(gè)組成部分，其目的是為了通過(guò)進(jìn)一步手術(shù)來(lái)獲取可供使用的材料。因此，肋軟骨切取過(guò)程應(yīng)盡可能采用“優(yōu)選法”的原則，從操作時(shí)間及操作便捷性等方面以配合術(shù)者為主。耳再造手術(shù)多為2、3位醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行，自體肋軟骨切取的同時(shí)，處理耳后擴(kuò)張器。在設(shè)計(jì)切口前，通過(guò)對(duì)肋軟骨準(zhǔn)確觸診，明確哪根作為最先取出的軟骨。在取出第1根“主干”肋軟骨時(shí)，開(kāi)始耳支架的雕刻。通常耳支架雕刻及擴(kuò)張器處理均由高年資醫(yī)師操作，而肋軟骨切取多由住院醫(yī)師完成。在學(xué)習(xí)初期，容易發(fā)生定位不準(zhǔn)的情況，切取順序被打亂，切取的第1根軟骨不滿足雕刻耳支架“主干”的要求，成為限制手術(shù)進(jìn)度的環(huán)節(jié)。當(dāng)手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)按照流程合理進(jìn)行時(shí)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

3 結(jié)果

根據(jù)對(duì)肋軟骨觸診情況設(shè)計(jì)順皮紋手術(shù)切口，切口以能夠良好顯露肋軟骨骺軟骨端并盡可能顯露軟骨遠(yuǎn)端為宜，根據(jù)手術(shù)需要，切取足夠長(zhǎng)度的多根自體肋軟骨。通過(guò)對(duì)切口位置的細(xì)致設(shè)計(jì)，注重手術(shù)器械的選擇，可將切口縮短至3 cm左右。術(shù)后患者恢復(fù)良好，胸部瘢痕較小，患者滿意度較高。根據(jù)手術(shù)需求決定肋軟骨切取次序，能夠優(yōu)化手術(shù)流程并縮短手術(shù)時(shí)間(圖4)。

圖1 切取1根肋軟骨及部分軟骨膜用于耳整形，切口約2.0 cm，取出肋軟骨約8.5 cm圖2 切取3根肋軟骨，切口約3.0 cm

圖3 切取4根肋軟骨，切口約3.0 cm圖4 手術(shù)流程

Fig1 Harvest of a 8.5 cm costal cartilage with part of perichondrium by 2.0 cm incision.Fig2 Harvest of 3 costal cartilages by 3.0 cm incision.Fig3 Harvest of 4 costal cartilages by 3.0 cm incision.Fig4 Surgical procedure.

4 討論

自體肋軟骨在整形美容及修復(fù)重建領(lǐng)域均應(yīng)用廣泛，然而絕大多數(shù)研究及報(bào)道僅關(guān)注于其作為一種材料的“使用”及“效果”，在一定程度上忽視了肋軟骨切取本身作為手術(shù)操作的重要性及其對(duì)患者整體手術(shù)效果滿意程度的影響。而這項(xiàng)基本手術(shù)操作，往往是低年資住院醫(yī)師向高年資醫(yī)師過(guò)渡階段必須掌握的一項(xiàng)基本技能。

自體肋軟骨切取時(shí)的注意事項(xiàng)：①對(duì)目標(biāo)肋軟骨的準(zhǔn)確定位；②合適且最小化的手術(shù)切口設(shè)計(jì)；③微創(chuàng)操作的原則；④美容縫合技術(shù)處理手術(shù)切口；⑤合理的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，需要充分理解每步操作的意義，而非單純機(jī)械模仿。

對(duì)于手術(shù)切口“最小化”的設(shè)計(jì)，應(yīng)為綜合考慮切口長(zhǎng)度及操作難度后得出的結(jié)果，而不應(yīng)過(guò)分追求長(zhǎng)度的“小”，而導(dǎo)致潛在危險(xiǎn)的發(fā)生，如過(guò)多的盲視下操作帶來(lái)的氣胸形成的風(fēng)險(xiǎn)。合理的器械使用是另一個(gè)重要的方面。在滿足手術(shù)切口顯露的條件下，較小的器械有利于為操作讓出更多的空間，同時(shí)助手在使用牽開(kāi)器械時(shí)應(yīng)避免使用暴力。對(duì)于挫傷嚴(yán)重的創(chuàng)緣，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理，不應(yīng)一味追求術(shù)中“切口小”而忽視直接縫合傷口可能帶來(lái)的術(shù)后瘢痕加重問(wèn)題。

手術(shù)時(shí)間的整體控制，意味著手術(shù)效率的提高。手術(shù)顯露時(shí)間縮短，可以降低感染、低體溫等的發(fā)生率[12-13]。目前，自體肋軟骨獲取的過(guò)程已成為限制整體手術(shù)進(jìn)度的瓶頸環(huán)節(jié)。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，通過(guò)配合手術(shù)，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題做好充分準(zhǔn)備后，再開(kāi)始獨(dú)立操作，能夠極大地縮短學(xué)習(xí)時(shí)間并快速提高手術(shù)水平。

在目前耳郭再造術(shù)式已經(jīng)較為成熟，手術(shù)效果較為確定且短時(shí)間內(nèi)難有很大突破的情況下，如何在其他方面做出改進(jìn)，提升患者對(duì)手術(shù)的整體滿意度，還有許多工作有待進(jìn)行，如肋軟骨切取手術(shù)的微創(chuàng)方法、手術(shù)切口的精細(xì)縫合以減輕瘢痕、軟骨利用程度最大化的支架雕刻方案、再造耳郭殘存毛發(fā)的去除等方面，均存在改進(jìn)的余地[14-15]。已有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，采用內(nèi)鏡的方法行自體肋軟骨切取，僅需在臍部打孔即可完成，與傳統(tǒng)手術(shù)直視下切取軟骨相比，創(chuàng)傷更小，患者接受度更高。

在開(kāi)始學(xué)習(xí)新的手術(shù)操作時(shí)，學(xué)習(xí)曲線的“攀升”過(guò)程難以避免，而對(duì)于手術(shù)各個(gè)步驟進(jìn)行詳細(xì)的分析及經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)，不僅對(duì)于年輕醫(yī)師盡快掌握手術(shù)技術(shù)有所幫助，且對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間，優(yōu)化手術(shù)流程均具有重要意義。

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Surgicalprocedureofautologouscostalcartilageharvestforearreconstructionandanalysisofrelevantissues

DONGLi-wei,GUOShu-zhong,WANGLu,etal.

(InstituteofPlasticSurgeryofXijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo investigate the surgical procedure of autologous costal cartilage harvest for ear reconstruction and analyze the relevant issues, in order to set up a standard operation procedure.MethodsFrom March 2013 to Feburary 2014, totally 403 patients with autologous costal cartilage harvest for ear reconstruction were reviewed. Palpation of the target costal cartilage and suitable surgical instrument were important for an appropriate approach of incision. Sequence of harvest should be determined by the procedure of ear reconstruction. Aesthetic suture technique was introduced for wound closure.ResultsAll the patients

good wound healing, and were satisfied with minimized and aesthetic sutured incision. Appropriate sequence of harvest reduced the total time of surgery.ConclusionDetailed evaluation of target costal cartilage and suitable surgical instrument were important to minimize the incision, which with the combination of aesthetic suture technique led to good degree of satisfaction of patient. Emphasizing the sequence of harvest could significantly reduce the time cost of surgery.

Ear reconstruction； Autologous costal cartilage harvest; Surgical procedure

710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

董立維(1985-)，男，河北人，主治醫(yī)師，碩士.

郭樹(shù)忠,710032,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所,電子信箱：shuzhong@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.007

R622

A

1673-7040(2014)08-0465-03

2014-03-17)