湯穎等

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈狹窄程度以及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、部位與腦梗死的相關(guān)性。 方法 選取2013年4月～2014年1月急性腦梗死患者100例設(shè)為觀察組，同時(shí)選取100例同期就診非急性腦梗死患者設(shè)為對(duì)照組。所有患者行頭頸動(dòng)脈聯(lián)合CTA檢查，觀察頸動(dòng)脈狹窄程度以及斑塊分布部位，并用斑塊分析軟件分析頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)。 結(jié)果 觀察組頸動(dòng)脈無狹窄，中、重度狹窄及閉塞較對(duì)照組增高（25.2%，28.0%，15.5%，11.1%比54.0%，15.2%，6.8%，3.0%）（P < 0.05）；觀察組斑塊檢出率高于對(duì)照組（74.8%比46.0%，P < 0.01）；觀察組不穩(wěn)定斑塊比例高于穩(wěn)定斑塊（83.9%比38.0%）（P < 0.05），對(duì)照組穩(wěn)定斑塊比例高于不穩(wěn)定斑塊（62.0%比16.1%）（P < 0.05）；觀察組混合斑塊和軟斑塊發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P < 0.01），對(duì)照組纖維斑塊及鈣化斑塊發(fā)生率明顯高于觀察組（P < 0.01）。 結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄程度以及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)與急性腦梗死的發(fā)生具有明確的相關(guān)性，而頸動(dòng)脈斑塊部位與急性腦梗死發(fā)生無明顯相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈斑塊；不穩(wěn)定斑塊；腦梗死

[中圖分類號(hào)] R543.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（a）-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the degree of carotid stenosis as well as the character of atherosclerotic plaque and cerebral infarction. Methods From April 2013 to January 2014， totally 100 acute cerebral infarction patients were studied as the observation group. Meanwhile， 100 cases who were not acute cerebral infarction were selected as the control group. Carotid artery of all were examined by carotid artery CTA to observe the degree of carotid stenosis and to judge plaque characters as well as their location. Then they were measured by plaque analysis software. Results The number of no stenosis， mild and severe stenosis and occlusion in observation group was higher than those in control group （25.2%， 28.0%， 15.5%， 11.1% vs 54.0%， 15.2%， 6.8%， 3.0%， respectively） （P < 0.05）； compared with control group， plaque detection rate was high （74.8% vs 46.0%） （P < 0.01）； in observation group， the occurrence of unstable plaque was higher than stable plaque （83.9% vs 38.0%） （P < 0.05）， in control group， the occurrence of stable plaque was higher than unstable plaque （62.0% vs 16.1%） （P < 0.05）； the incidence of mixed plaques and soft plaques in observation group was significantly higher than those of control group （P < 0.01）， the incidence of fibrous plaques and calcified plaques in control group was significantly higher than those of observation group （P < 0.01）. Conclusion The degree of carotid stenosis as well as the characters of atherosclerotic plaques are associated with acute cerebral infarction and there is no correlation between atherosclerotic plaques location and acute cerebral infarction

[Key words] Carotid plaque； Carotid stenosis； Unstable plaque； Infarction

數(shù)據(jù)顯示我國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，我國(guó)缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，發(fā)病者中約30%的患者死亡，70%的生存者有偏癱、失語等功能障礙[1]。20%～30%的缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及病理分析，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要原因及危險(xiǎn)因素，與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展及梗死部位密切相關(guān)。多次大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，頸動(dòng)脈的狹窄程度是預(yù)測(cè)腦血管病時(shí)間發(fā)生的主要因素，但是頸動(dòng)脈狹窄程度和同側(cè)腦梗死的發(fā)生率和嚴(yán)重程度并不完全一致。近年來的研究結(jié)果顯示造成急性腦血管病發(fā)生的另一主要原因是不穩(wěn)定性斑塊[2]。因此，斑塊的穩(wěn)定性同頸動(dòng)脈狹窄一樣具有預(yù)測(cè)缺血性腦血管病的意義。

頭頸動(dòng)脈聯(lián)合CT血管造影（CT angiography，CTA）為近幾年來在臨床上無創(chuàng)性判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及血管狹窄程度的一種良好方法，因其存在較高的時(shí)間以及空間分辨率、強(qiáng)大的后處理功能以及更長(zhǎng)的解剖覆蓋范圍而被臨床廣泛應(yīng)用，并且能夠運(yùn)用血管減影技術(shù)使成像質(zhì)量得到近一步提高。目前有關(guān)頭頸動(dòng)脈聯(lián)合CTA的研究多集中在判斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性上，而應(yīng)用螺旋CT來描述斑塊形態(tài)與臨床癥狀之間相關(guān)性的研究較少。本研究應(yīng)用64排以上多層螺旋CT探討動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及頸動(dòng)脈狹窄程度及其與腦梗死的關(guān)系，為腦梗死的防治提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年4月～2014年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診并行頭頸聯(lián)合CTA檢查的急性腦梗死患者100例作為觀察組，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]標(biāo)準(zhǔn)；采集同一時(shí)期進(jìn)行頭頸聯(lián)合CTA檢查者同時(shí)行顱腦核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平掃或彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）證實(shí)無急性期腦梗死患者100例（既往無明確腦血管病病史）作為對(duì)照組。觀察組男56例，女44例，平均年齡（56.14±8.32）歲；對(duì)照組男59例，女41例，平均年齡（57.20±7.81）歲。兩組患者年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均排除患有后循環(huán)病變、顱內(nèi)血管病變、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；排除造影劑過敏及有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者。另外，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均在知情并簽署知情同意書的情況下參與本研究。

1.2 研究方法

200例患者CTA原始數(shù)據(jù)由我院放射科Toshiba Acquilion ONE 640、Philips Brilliance iCT以及Siemens Definition Flash CT進(jìn)行采集。掃描范圍為主動(dòng)脈弓平面向上至頭頂層面，掃描條件為120 kV/mA，層厚1.0 mm。經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺（1.0 mL/kg）后應(yīng)用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)螺旋掃描。

1.3 頸動(dòng)脈分段及病變標(biāo)準(zhǔn)

將每位患者的頸動(dòng)脈顱外段分為雙側(cè)頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA），雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處（carotid bifurcation，BIF，頸總動(dòng)脈分叉處包括分叉處上下2 cm范圍），雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（internal carotid artery，ICA）六個(gè)部分進(jìn)行觀察研究。血管段數(shù)=每組患者例數(shù)×6。按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]，判斷血管狹窄程度：計(jì)算狹窄最嚴(yán)重的部位，狹窄度=（1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血管寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑）×100%，血管狹窄100%為閉塞，血管狹窄70%～<100%為重度狹窄，血管狹窄30%～<70%為中度狹窄；血管狹窄<30%為輕度狹窄；血管狹窄0%為無狹窄。

1.4 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)判定

采用頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊彩色編碼技術(shù)，通過半自動(dòng)分析軟件對(duì)斑塊內(nèi)成分預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)CT值，呈現(xiàn)不同顏色，紅色代表脂質(zhì)成分；藍(lán)色代表纖維成分；黃色代表鈣化成分；綠色代表管腔；斑塊邊緣暗黃色代表管壁。脂質(zhì)成分CT值介于-100～49 HU，纖維成分CT值為70～100 HU，鈣化成分CT值為126～736 HU；計(jì)算出血管截面斑塊內(nèi)不同成分所占面積，將血管斑塊分為：軟斑塊為斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分≥50%，纖維斑塊為斑塊內(nèi)纖維成分≥50%，鈣化斑塊為斑塊內(nèi)鈣化成分≥50%，混合斑塊為斑塊內(nèi)各種成分均小于50%。不穩(wěn)定斑塊包括軟斑和混合型斑塊。穩(wěn)定斑塊包括纖維斑塊及鈣化斑塊[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，分析采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)有序資料分析采用非參秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)），以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄程度比較

兩組患者頸動(dòng)脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -3.549，P < 0.05）。觀察組患者頸動(dòng)脈無狹窄、中度、重度狹窄及閉塞患者比例均較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但兩組頸動(dòng)脈輕度狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

腦梗死是由于腦供血障礙引起的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化最終發(fā)展為梗死的腦部血管疾病。研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)關(guān)系密切。頸動(dòng)脈CTA應(yīng)用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化，能夠簡(jiǎn)便快速地觀察管腔、管壁及周圍結(jié)構(gòu)，所得圖像可比擬數(shù)字減影血管造影術(shù)，圖像可在任何角度進(jìn)行空間旋轉(zhuǎn)，全面直觀，并可通過圖像后處理工作站對(duì)斑塊性質(zhì)及管腔狹窄率進(jìn)行定量測(cè)量，為急性腦缺血的早期預(yù)測(cè)和干預(yù)治療提供可靠依據(jù)，并可觀察溶栓后血管再通情況，對(duì)疾病的預(yù)后做出判斷。

頸動(dòng)脈斑塊形成和頸動(dòng)脈狹窄是造成腦梗死的主要原因[5]。研究發(fā)現(xiàn)約75%的腦梗死患者存在頸動(dòng)脈狹窄，20%～30%的腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成相關(guān)。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄患者的缺血性腦卒中事件發(fā)生率每年平均約為30%[6]。本研究結(jié)果表明，觀察組頸動(dòng)脈狹窄檢出率為74.8%，明顯高于對(duì)照組（46.0%），而且中重度狹窄和閉塞比例達(dá)54.6%，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[7]，提示腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)。

Mathiesen等[8]研究顯示，因顱內(nèi)血管病變導(dǎo)致的缺血性卒中患者中，71.8%同時(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或頸動(dòng)脈內(nèi)、中膜厚度增加。頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊的脫落，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及栓塞性腦卒中[9]。Patrizio等[10]的研究表明頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度>1.0 mm以及頸動(dòng)脈斑塊形成都是腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)研究也證明了急性腦梗死主要與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊有關(guān)。隨著頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加以及斑塊數(shù)量增多，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化總條數(shù)有增多趨勢(shì)，所以說頸動(dòng)脈硬化的評(píng)估可用于預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈硬化的發(fā)展趨勢(shì)[11]。越來越多的國(guó)內(nèi)外資料顯示，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與腦梗死的發(fā)病率有密切關(guān)系[10-12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示[13]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和頸動(dòng)脈狹窄率在急性腦梗死組顯著高于對(duì)照組。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者以軟斑塊及混合斑塊為主的不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致[11-13]。

腦動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性腦卒中的機(jī)制有以下幾種學(xué)說，即動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)所致腦組織低灌注、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與低灌注共同作用及顱內(nèi)動(dòng)脈原位血栓形成。而頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄或不穩(wěn)定斑塊的形成引起的腦梗死與前三種學(xué)說有關(guān)[14]。隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚以及斑塊形成以至于狹窄、閉塞呈逐漸加重的過程或頻繁栓子脫落，最終產(chǎn)生腦梗死。提示頸動(dòng)脈病變的早期識(shí)別在缺血性腦血管病的防治中具有重要意義。

本研究表明頸動(dòng)脈病變與腦梗死密切相關(guān)，頸動(dòng)脈CTA檢查應(yīng)用于評(píng)估頸動(dòng)脈血管狹窄或斑塊穩(wěn)定性具有預(yù)測(cè)卒中事件的價(jià)值。

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[12] 牛淑珍.彩色多普勒超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（9）：1214-1215.

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[14] Jung KW，Shon YM，Yang DW，et al. Coexisting carotid atherosclerosis in patients with intracranial small-or large-vessel disease [J]. J Clin Neurol，2012，8（2）：104-108.

（收稿日期：2014-05-19 本文編輯：張瑜杰）

腦動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性腦卒中的機(jī)制有以下幾種學(xué)說，即動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)所致腦組織低灌注、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與低灌注共同作用及顱內(nèi)動(dòng)脈原位血栓形成。而頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄或不穩(wěn)定斑塊的形成引起的腦梗死與前三種學(xué)說有關(guān)[14]。隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚以及斑塊形成以至于狹窄、閉塞呈逐漸加重的過程或頻繁栓子脫落，最終產(chǎn)生腦梗死。提示頸動(dòng)脈病變的早期識(shí)別在缺血性腦血管病的防治中具有重要意義。

本研究表明頸動(dòng)脈病變與腦梗死密切相關(guān)，頸動(dòng)脈CTA檢查應(yīng)用于評(píng)估頸動(dòng)脈血管狹窄或斑塊穩(wěn)定性具有預(yù)測(cè)卒中事件的價(jià)值。

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[14] Jung KW，Shon YM，Yang DW，et al. Coexisting carotid atherosclerosis in patients with intracranial small-or large-vessel disease [J]. J Clin Neurol，2012，8（2）：104-108.

（收稿日期：2014-05-19 本文編輯：張瑜杰）

腦動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性腦卒中的機(jī)制有以下幾種學(xué)說，即動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)所致腦組織低灌注、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與低灌注共同作用及顱內(nèi)動(dòng)脈原位血栓形成。而頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄或不穩(wěn)定斑塊的形成引起的腦梗死與前三種學(xué)說有關(guān)[14]。隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚以及斑塊形成以至于狹窄、閉塞呈逐漸加重的過程或頻繁栓子脫落，最終產(chǎn)生腦梗死。提示頸動(dòng)脈病變的早期識(shí)別在缺血性腦血管病的防治中具有重要意義。

本研究表明頸動(dòng)脈病變與腦梗死密切相關(guān)，頸動(dòng)脈CTA檢查應(yīng)用于評(píng)估頸動(dòng)脈血管狹窄或斑塊穩(wěn)定性具有預(yù)測(cè)卒中事件的價(jià)值。

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（收稿日期：2014-05-19 本文編輯：張瑜杰）