李 蕾,顏廣林,王維俊,苗重昌
產(chǎn)褥期神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床及MRI表現(xiàn)對(duì)照研究
李 蕾1,顏廣林1,王維俊2,*苗重昌1
(1.連云港市第一人民醫(yī)院影像科,江蘇,連云港 222002;2.連云港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇,連云港 222002)
分析并對(duì)比產(chǎn)褥期腦后部可逆性腦病綜合征、靜脈竇栓塞、腦梗塞、腦炎的臨床及MRI影像學(xué)表現(xiàn),探討MRI特定序列在產(chǎn)婦神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷、治療和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值?;仡櫺苑治?5例產(chǎn)褥期神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的臨床及MRI資料。35例患者均行MRI檢查,檢查序列包括:T1WI、T2WI、FLAIR/T2WI、DWI、ADC值的測(cè)定及MRV。比較不同疾病的臨床表現(xiàn),并分析其顱內(nèi)病灶的信號(hào)特征,評(píng)價(jià)MRI不同序列在鑒別診斷及治療評(píng)估中的作用。PRES顱內(nèi)病灶具有多發(fā)性、對(duì)稱(chēng)性,多示為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)、ADC值減低;CVST顱內(nèi)病灶與其引流的靜脈竇血栓形成部位相一致,多示為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào),合并出血時(shí)夾雜點(diǎn)片樣T1WI高信號(hào),DWI低信號(hào)、ADC值增高;腦梗塞顱內(nèi)病灶與相應(yīng)動(dòng)脈分布區(qū)相一致,多示為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI低信號(hào)、ADC值增高;腦炎顱內(nèi)病灶具有多發(fā)性,多示為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI低信號(hào)、ADC值增高。產(chǎn)后腦后部可逆性腦病綜合征、腦梗塞、腦炎、靜脈竇栓塞臨床及影像學(xué)表現(xiàn)各有相似及不同之處,MRI是首選影像診斷手段,F(xiàn)LAIR/T2WI序列可以提高病變的檢出率,MRV、DWI及ADC值的測(cè)定對(duì)正確診斷和預(yù)后有重要價(jià)值。
產(chǎn)褥期;腦后部可逆性腦病綜合征;靜脈竇血栓;核磁共振成像
由于產(chǎn)褥期婦女血液及心血管系統(tǒng)的病理生理改變等因素的影響,產(chǎn)后可能發(fā)生多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1],包括腦后部可逆性腦病綜合征(post-partum reversible posterior encephalopathy syndrome, PRES) 、靜脈竇血栓(cerebral venous-sinus thrombosis,CVST)、腦梗死、腦炎等。這些疾病比較罕見(jiàn),臨床表現(xiàn)無(wú)顯著特異性,但其治療方案有顯著區(qū)別,及時(shí)、正確的診斷對(duì)病人的治愈至關(guān)重要[1]。MRI對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可,本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)臨床證實(shí)的35例產(chǎn)褥期患者的MRI檢查資料,對(duì)比不同MRI序列對(duì)上述疾病的診斷和鑒別診斷的價(jià)值,旨在篩選出有效、優(yōu)勢(shì)序列的檢查方法,提高對(duì)不同病變的診斷符合率及病灶檢出率。
2009年1月至2013年1月婦產(chǎn)科及神經(jīng)內(nèi)科病房收治的出院診斷為或包含“腦后部可逆性腦病綜合征”患者17例,“靜脈竇血栓”6例,“腦梗塞”5例,“腦炎”7例。詳見(jiàn)表1。
表1 患者的臨床表現(xiàn)
35例患者均于發(fā)病后確診前及出院前行MRI檢查。使用Philips New Intera Release 10.3 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀或GE Signa HDx 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,頭顱相控陣線(xiàn)圈,行T1WI、T2WI、FLAIR/T2WI、DWI及MRV。
17例產(chǎn)后PRES入院MRI檢查顯示病變分布多兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng),表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)斑片狀或大片狀異常信號(hào)影。共檢出病灶96個(gè)。T1WI多示為稍低或等信號(hào);T2WI多示為高信號(hào)89個(gè);FLAIR/T2WI均示為明顯高信號(hào);DWI多示為低或等信號(hào),ADC圖信號(hào)增高。MRV示腦靜脈及靜脈竇通暢,無(wú)狹窄或閉塞。17例均采取降血壓、解痙、降顱壓等對(duì)癥治療,臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)消失。出院時(shí)間(7~19) d,平均(11 ± 3.6) d。出院前MRI復(fù)查顯示89個(gè)病灶大多完全消失。
6例產(chǎn)后CVST入院MRV顯示靜脈竇內(nèi)充盈缺損或閉塞,其中上矢狀竇3例,左橫竇2例,乙狀竇1例。MRI表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)條形、結(jié)節(jié)狀等T1長(zhǎng)T2或短T1長(zhǎng)T2信號(hào),DWI顯示為等高信號(hào),ADC呈高信號(hào);相對(duì)應(yīng)回流區(qū)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)局限性腦水腫,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶T1WI均示低信號(hào),1例夾雜點(diǎn)片樣高信號(hào);T2WI及FLAIR/T2WI示為明顯高信號(hào),F(xiàn)LAIR/T2WI顯示病灶范圍更清晰;DWI示為低信號(hào),ADC示為高信號(hào)。經(jīng)過(guò)抗凝及溶栓治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)。出院時(shí)間(21~28) d,平均(25 ± 2.4) d。出院前MRI復(fù)查顯示2例靜脈竇血栓完全消失,4例靜脈竇血栓縮小。
5例腦梗塞患者入院MRI檢查顯示3例梗塞位于基底節(jié)區(qū),1例位于右側(cè)頂葉,1例位于顳葉,病變形態(tài)與供血?jiǎng)用}分布一致,MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),邊緣較模糊,F(xiàn)LAIR/T2WI及DWI顯示為高信號(hào),而ADC圖呈現(xiàn)低信號(hào)改變。MRV示腦靜脈及靜脈竇通暢,無(wú)狹窄或閉塞。經(jīng)過(guò)抗凝及溶栓治療后臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。出院時(shí)間(25~30) d,平均(28 ± 1.4) d。出院前MRI復(fù)查顯示病灶范圍均有所縮小,DWI高信號(hào)消失。
7例腦炎患者入院MRI檢查顯示顱內(nèi)病灶均為多發(fā),共檢出病灶30個(gè)。T1WI示為等或稍低信號(hào),T2WI、FLAIR/T2WI示為明顯高信號(hào);DWI示為高信號(hào),ADC圖信號(hào)減低。MRV示腦靜脈及靜脈竇通暢,無(wú)狹窄或閉塞。經(jīng)抗病毒、激素治療、降顱壓、改善腦代謝等治療,臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)消失。出院時(shí)間(14~21) d,平均(16 ± 1.9) d。出院前MRI復(fù)查顯示30個(gè)病灶均顯著變小或消失。
結(jié)果見(jiàn)表2。
表2 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶MRI表現(xiàn)
注:?jiǎn)蝹?cè)的額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、半卵圓中心每個(gè)區(qū)域無(wú)論幾個(gè)病灶均按1個(gè)計(jì)算。
產(chǎn)褥期婦女的異常血液流變學(xué)是一系列產(chǎn)褥期神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要病理基礎(chǔ),包括血液的高凝狀態(tài)、圍產(chǎn)期血容量的變化、血管內(nèi)皮的損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌變化、產(chǎn)婦臥床休息活動(dòng)少、分娩后腹腔壓力的變化,以上因素對(duì)腦血流均有一定的影響[1]。
產(chǎn)褥期PRES是以頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和枕葉相關(guān)的視覺(jué)異常[2]為主要表現(xiàn),以頂枕葉白質(zhì)病變?yōu)橹饕窠?jīng)影像改變的臨床-放射學(xué)綜合征。其主要病理基礎(chǔ)目前多認(rèn)為是產(chǎn)后神經(jīng)內(nèi)分泌變化和血容量改變引起的血壓波動(dòng)和血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致部分區(qū)域腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂,其本質(zhì)是一種血管源性腦水腫。病變選擇性累及大腦后部區(qū)域可能是由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)前循環(huán)系統(tǒng)缺乏交感神經(jīng)支配。本組病例大部分病灶DWI呈低或等信號(hào)、ADC值明顯升高,支持血管源性腦水腫。但這種腦水腫究竟是血管擴(kuò)張引起的高灌注還是血管痙攣引起的低灌注所致仍然存在爭(zhēng)議。有研究證實(shí)PRES患者血管擴(kuò)張和血管痙攣兩種病變均存在[3]。
產(chǎn)褥期婦女的病理基礎(chǔ)是大腦靜脈循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈高壓,進(jìn)而造成靜脈源性腦梗塞及腦出血[4]。由于顱內(nèi)的靜脈和靜脈竇大多無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)網(wǎng),一旦出現(xiàn)異常的靜脈回流易形成血栓而引起栓塞,這是引起圍產(chǎn)期CVST發(fā)生的重要因素。隨著靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、腦間質(zhì)水腫、腦脊液生成增加吸收減少,進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增加、腦灌注壓下降、腦血流量減少,鈉泵功能受損,細(xì)胞膜內(nèi)外水電解質(zhì)平衡紊亂,血腦屏障破壞,出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫。若靜脈完全閉塞,則靜脈壓進(jìn)一步升高,可導(dǎo)致靜脈破裂、出血、壞死[5-6]。
產(chǎn)褥期腦梗死與產(chǎn)褥期期血容量的變化、血液的高凝狀態(tài)、纖維蛋白原、血脂增高及血管內(nèi)皮的損傷有一定關(guān)系[1]。妊娠高血壓疾病亦是妊娠期腦梗塞的原因之一。以上因素共同作用形成血栓,導(dǎo)致腦梗死[7]。產(chǎn)褥期婦女特別易發(fā)生后循環(huán)系統(tǒng)的梗死,臨床表現(xiàn)為多顱神經(jīng)損害和高位錐體束征[8]。
產(chǎn)褥期體內(nèi)激素、代謝、免疫等生理機(jī)能發(fā)生了明顯的變化,容易導(dǎo)致各種病毒感染,也容易促發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng),故產(chǎn)褥期可能罹患腦炎。臨床發(fā)病相對(duì)緩慢,多表現(xiàn)為腦內(nèi)的散在多發(fā)病灶, 以侵犯灰質(zhì)為主。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高,腦脊液檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)增高。
PRES的病變區(qū)域主要累及大腦半球頂枕區(qū)白質(zhì),分布于后循環(huán)供血區(qū),表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)為主的彌漫性對(duì)稱(chēng)性大片腦水腫。本組頂、枕葉受累分別占82.35%及94.11%(14/17及16/17);除此之外,本組同時(shí)亦有額葉、顳葉、島葉、基底節(jié)區(qū)和半卵圓中心受累,說(shuō)明本病并不僅局限于腦后部,兩側(cè)大腦任何部位甚至小腦、基底節(jié)隨病情進(jìn)展均可受累。PPRES病變T1WI示為等或稍低信號(hào);T2WI及FLAIR/T2WI示為明顯高信號(hào),F(xiàn)LAIR/T2WI顯示病灶范圍更清晰;DWI大多示為低信號(hào)或等信號(hào)、低信號(hào)混雜,ADC圖絕大多數(shù)均表現(xiàn)為高信號(hào)。
CVST于MRV可見(jiàn)靜脈竇充盈缺損或閉塞,MRI見(jiàn)相應(yīng)引流區(qū)的局限性腦水腫,有時(shí)合并腦出血,常同時(shí)累及腦皮質(zhì)和腦白質(zhì);腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶T1WI示低信號(hào),或夾雜點(diǎn)片樣高信號(hào);T2WI及FLAIR/T2WI示為明顯高信號(hào),F(xiàn)LAIR/T2WI顯示病灶范圍更清晰;DWI示為高信號(hào),ADC圖信號(hào)減低。
腦梗死可見(jiàn)病灶病變形態(tài)與供血?jiǎng)用}分布一致,同時(shí)累及皮髓質(zhì)。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),邊緣較模糊,F(xiàn)LAIR/T2WI及DWI顯示為高信號(hào),而ADC圖呈現(xiàn)低信號(hào)改變。梗死區(qū)血管再通可夾雜出血信號(hào)。
腦炎顱內(nèi)病變一般散在、多發(fā),病灶部位與供血血管分布區(qū)無(wú)相關(guān)性;T1WI示為等或稍低信號(hào);T2WI及FLAIR/T2WI多示為明顯高信號(hào),F(xiàn)LAIR/T2WI顯示病灶范圍更清晰;DWI示為高信號(hào),ADC圖信號(hào)減低。
T2WI對(duì)氫離子比較敏感,對(duì)氫離子含量的多少較易顯示,因此對(duì)腦組織水分增加十分敏感。FLAIR/T2WI技術(shù)抑制了腦脊液中自由水的信號(hào),表現(xiàn)為低信號(hào),而病灶區(qū)結(jié)合水仍表現(xiàn)為高信號(hào),可以更敏感地檢測(cè)臨近腦溝裂及腦室的病灶,顯著提高病灶的檢出率。本組病例統(tǒng)計(jì)顯示FLAIR/T2WI圖像檢出病灶最多,而且更清晰可見(jiàn)。DWI是目前惟一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)方法,間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及細(xì)胞內(nèi)外分子的轉(zhuǎn)運(yùn)等變化。水分子的彌散速率與DWI圖像信號(hào)呈負(fù)指數(shù)相關(guān),水分子彌散速率愈快,DWI信號(hào)愈低。ADC值反映了水分子在組織內(nèi)的擴(kuò)散能力,水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)越強(qiáng),ADC值越大。當(dāng)血管源性水腫成為主導(dǎo)時(shí),血管內(nèi)水進(jìn)入細(xì)胞外間隙,使自由擴(kuò)散增多,DWI信號(hào)減低,ADC值增高;而當(dāng)主要表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫時(shí),自由水減少,彌散明顯受限,表現(xiàn)為DWI信號(hào)增高,ADC值減低。因此,DWI序列及ADC值的測(cè)定對(duì)鑒別血管源性腦水腫還是細(xì)胞毒性腦水腫有重要意義。
本組病例病例數(shù)較少,缺乏ADC值量化分析資料,MRI檢查尚欠缺SWAN、MRA、增強(qiáng)掃描等序列的研究。
總之,對(duì)臨床產(chǎn)褥期神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者行MRI檢查時(shí),在行T1WI、T2WI等常規(guī)序列基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)FLAIR/T2WI及DWI能顯著提高病灶的檢出率,強(qiáng)調(diào)DWI序列、ADC值的測(cè)定,結(jié)合MRV檢查能對(duì)病變及時(shí)做出正確診斷,對(duì)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后均有重要意義。
[1] 楊春,林建華. 正常妊娠及妊娠期高血壓疾病患者血流變化的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,16(9):700- 702.
[2] Pula J H, Eggenberger E. Posterior reversible encephalopathy syndrome[J].Current opinion in ophthalmology, 2008, 19(6): 479-484.
[3] Bartynski W S, Boardman J F. Catheter angiography, MR angiography, and MR perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome[J].American Journal of Neuroradiology, 2008, 29(3): 447-455.
[4] 夏爽,劉慶先,祈吉. MRI和MRV在評(píng)價(jià)先兆子癇、子癇后腦靜脈竇閉塞和可逆性后部腦白質(zhì)病的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2009,32(1):1-4.
[5] 陳瑩,鄭崢,陳德周. 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成16例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2011,6(19):606.
[6] 羅望池,李貴福,李鐵林,等. 以蛛網(wǎng)膜下腔出血為表現(xiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成4例報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2011,37(2):114
[7] 陳瑩,鄭崢,陳德周. 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成16例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2011,6(19):606.
[8] 凌賢慧. 急性腦血管病78例臨床分析[J].井岡山醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào),2001,8(2):51.
CLINICAL AND MRI COMPARATIVE STUDY OF NERVOUS SYSTEM DISEASE IN PUERPERIUM
LI Lei1,YAN Guang-lin1,WANG Wei-jun2,*MIAO Zhong-chang1
(1. Department of Imaging, The First People’s Hospital of Lianyungang, Lianyungang, Jiangsu 222002, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, The First People’s Hospital of Lianyungang, Lianyungang, Jiangsu 222002, China)
: To analyze and contrast the clinical and imaging findings and explore the value of specific sequences of magnetic resonance imaging(MRI)in the diagnosis and cure of parturient with posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), cerebral venous-sinus thrombosis (CVST), cerebral infarction (CI) and encephalitis.: The clinical and MRI imaging data of 35 patients with centralnervoussystemdisease were retrospectively studied. All of the patients received MRI examination with the sequences of T1WI, T2WI, FLAIR/T2WI, DWI, ADC and MRV. The clinical features and the characteristic signals of cerebral lesions were analyzed and compared, and the values of MRI different sequences in the diagnosis and treatment were evaluated.: The encephalic niduses of PRES were multifocal, symmetry, and showed low T1WI signal, high T2WI and DWI signal, and lowing ADC map. The position of encephalic niduses of CVST was in agreement with its drainaged venous sinus thrombosis with low T1WI and high T2WI signal, and they may be mingled with high T1WI and low DWI signal, increasing ADC map, if they were of bleeding. The position of encephalic niduses of CI was found in agreement with the corresponding artery distribution area with low T1WI and DWI signal, high T2WI signal and ADC map. The encephalic niduses of encephalitis were multifocal and showed low T1WI and DWI signal, high T2WI signal and increasing ADC map.: There are similarity and difference in the clinical and imaging findings of PRES, CVST, CI and encephalitis. MRI is the first choice of the diagnosis, FLAIR/T2WI could increase the detection rates of the lesion, MRV, DWI, ADC examination are important in the correct diagnosis and prognosis.
puerperium; posterior reversible encephalopathy syndrome; venous-sinus thrombosis; magnetic resonance imaging
R714.69
A
10.3969/j.issn.1674-8085.2014.04.018
1674-8085(2014)04-0084-04
2014-03-21;
2014-05-21
李 蕾(1983-),女,江蘇連云港人,主治醫(yī)師,主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷(E-mail:lyglilei@163.com);
顏廣林(1967-),男,江蘇鹽城人,主任醫(yī)師,主要從事骨骼系統(tǒng)影像學(xué)診斷及前沿技術(shù)應(yīng)用研究(E-mail:lygxpygl@sohu.com);
王維俊(1971-),女,江蘇連云港人,主任醫(yī)師,主要從事婦產(chǎn)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究(E-mail:webkeeper@sina.com);
*苗重昌(1963-),男,江蘇連云港人,主任醫(yī)師,主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷及前沿技術(shù)應(yīng)用研究(E-mail:lygzhchmiao@163.com).