云南省玉溪市人民醫(yī)院 （653100）董紹興 蘇麗紅 朱雁鴻 胡燕 秦山紅

產(chǎn)痛是僅次于癌痛的劇痛，產(chǎn)婦的劇烈疼痛和緊張情緒可導(dǎo)致胎兒窘迫和酸堿平衡紊亂，亦可引起宮縮異常和產(chǎn)程的不正常進(jìn)展。隨著社會的進(jìn)步和人們生活水平的提高以及人們對疼痛認(rèn)識的提高，要求鎮(zhèn)痛分娩的婦女越來越多。我院在2012年5月～2013年8月期間對400例初產(chǎn)婦實施了持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，取得預(yù)期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年5月～2012年8月期間有分娩鎮(zhèn)痛要求、無硬膜外穿刺禁忌證、無陰道分娩禁忌證的初產(chǎn)婦400例作觀察組，隨機(jī)選擇400例同期相同條件的產(chǎn)婦作為對照組，兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周差異無顯著性 （p＞0.05）（附表1），具有可比性。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)婦宮口開大2～3cm時行硬膜外穿刺置管，穿刺間隙一律選擇L2-3，留導(dǎo)長度3cm左右，固定好后推注試探量1%利多卡因3ml，無局麻藥中毒及脊麻征象后給予0.125%羅哌卡因+芬太尼0.1mg鎮(zhèn)痛液10ml，之后用微量注射泵以8～10ml/小時的速度持續(xù)泵注直至宮口開至10cm停藥。等待自然分娩。VAS評分＞4分時單次推注鎮(zhèn)痛液5ml。會陰側(cè)切時單次推注5ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛開始前、注射鎮(zhèn)痛液后10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘VAS評分，對照組觀察宮口開至2～3cm時、10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘VAS評分。同時記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間，新生兒娩出后1分鐘、5分鐘Apgar評分，分娩方式、不良反應(yīng)。

1.4 鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn) VAS≤3分為優(yōu)，4～7分為良，＞7分為差。運(yùn)動障礙采用Bromage評分：0=無，可抬腳 ；1=可屈膝，輕度抬腳；2=可彎腳趾。感覺障礙評分：0=正常，1=感覺消失，2=感覺減退，3=痛覺高敏，4=痛覺異常。

2 結(jié)果

2.2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒情況Apgar評分、分娩方式的影響（附表3）

分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短第1產(chǎn)程， 因我院行分娩鎮(zhèn)痛為活躍期后，故以明顯縮短活躍期為主，對第 2、3產(chǎn)程平均時間無影響，對新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分無影響，能明顯降低陰道助產(chǎn)率3.5%：15.25%和剖宮產(chǎn)率9.75%：23.75%。

2.3 不良反應(yīng) 兩組產(chǎn)婦分娩不良反應(yīng)比較，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、感覺障礙等均無顯著差異。鎮(zhèn)痛組128例存在運(yùn)動障礙，Bromage評分均為1分，主要出現(xiàn)在鎮(zhèn)痛開始30分鐘內(nèi)，與首次注藥量有明顯相關(guān)性（附表4）。

附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況（n=400，±s）

附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況（n=400，±s）

注：兩組比較p＞0.05.

分組 年齡 身高 產(chǎn)前體重 孕周觀察組 25.3±2.97 161.71±3.30 68.72±6.12 39.1±1.4對照組 25.42±3.82 163.62±4.14 67.30±7.11 39.2±1.6

附表2 VAS評分情況（n=400，±s）

附表2 VAS評分情況（n=400，±s）

時間 鎮(zhèn)痛前 10分鐘 30分鐘 60分鐘 120分鐘 180分鐘觀察組 7.96±1.64 4.64±1.44 2.94±1.24 3.80±1.28 2.95±1.19 3.12±1.39對照組 7.89±1.93 7.91±1.35 8.11±1.07 7.93±1.34 7.88±1.75 7.85±1.76

附表3 對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒的影響（n=400，±s）

附表3 對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒的影響（n=400，±s）

分組 第1產(chǎn)程（min） 第2產(chǎn)程（min） 第3產(chǎn)程（min） 新生兒Apgar評分 分娩方式(例)1分鐘 5分鐘 自然分娩 自然分娩 剖宮產(chǎn)觀察組 200.16±116.63(1) 42.33±24.69 4.36±1.27 9.24±1.32 9.74±1.45 347(1) 14(1) 39(1)對照組 496.84±189.36(1) 47.97±21.13 5.01±1.67 9.58±1.19 9.69±1.59 244(1) 61(1) 95(1)

附表4 分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)（例）（n=400，±s）

附表4 分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)（例）（n=400，±s）

分組 惡心 嘔吐 瘙癢 尿潴留 運(yùn)動障礙 感覺障礙 其他觀察組 1 1 0 3 128(1) 0 0對照組 0 1 0 1 0(1) 0 0

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備：對母嬰不良反應(yīng)??；易于給藥，起效快，作用可靠，可滿足整個產(chǎn)程的需要；避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術(shù)需要。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，感覺運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離明顯， 尤其是在低濃度時以上特點(diǎn)更明顯[1]。國外該項技術(shù)已經(jīng)接近完善，而我國確未完全開展，究其原因，一方面該項技術(shù)利益少，另一方面占用人力資源，尤其在我國麻醉師奇缺的情況下開展該項工作十分困難[2]。

本組資料顯示，使用低濃度（0.125%）羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能顯著縮短第一產(chǎn)程，通過兩組剖宮產(chǎn)指征比較， 分娩鎮(zhèn)痛組以胎兒窘迫或產(chǎn)程停滯為 指 征 的 剖 宮 產(chǎn) 比 率 ( 9.27% ) 明 顯 小 于對 照 組( 23.75% )。不增加陰道助產(chǎn)比例，與對照組相比（3.5%：15.25%），明顯低于對照組。且對新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分無明顯影響。

與大多數(shù)報導(dǎo)不一致的是，本研究的400例產(chǎn)婦中有128例出現(xiàn)下肢肌力減弱，Bromage評分均為1分，主要出現(xiàn)在鎮(zhèn)痛開始30分鐘內(nèi)，與首次注藥量有明顯相關(guān)性，停藥后癥狀消除。

總之，低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛方法簡單， 能夠大大減輕產(chǎn)婦痛苦 ，在一定程度上降低陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率， 安全有效， 值得臨床推廣應(yīng)用。但應(yīng)警惕誘導(dǎo)階段產(chǎn)婦跌倒事件。