廣西柳州市第二婦幼保健院（545007） 石晶 劉柳英 羅金友 溫金玉 朱梅 樊慧流 卿騰珍 秦汝香 黃鳳新

大量研究表明，孕婦這一群體存在大量的心理衛(wèi)生問題[1]。尤其是適應(yīng)不良所導致非特異性的身心疾病或可能導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長和難產(chǎn)等問題更引起不少研究者的注意[3]。然而，當前對孕婦心理健康狀況的研究多側(cè)重于以負性心理狀態(tài)為研究對象，到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)有研究從心理學的角度針對孕婦的不良心理健康狀況實施有效的干預[4]。在此背景下，我院創(chuàng)建了對孕婦心理健康的認知行為干預模式，探索了一種從整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的層面上對孕婦的心理健康問題進行干預并形成業(yè)務(wù)日常化的工作體系。本文針對此模式及其有效性進行研究，以期為我國孕婦健康管理工作的發(fā)展提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年～2013年6月主動來我院進行孕婦保健手冊建立并在我院產(chǎn)科分娩的孕婦作為研究對象，以抽簽方式獲取研究樣本。并按照自愿和知情同意的原則進行分組，以自愿參加“認知行為干預模式”服務(wù)的712名樣本為試驗組，不愿參加“認知行為干預模式”服務(wù)而接受其他常規(guī)干預的796名樣本為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路 在“假設(shè)-驗證”的研究設(shè)計下，通過文獻法與預試驗構(gòu)建出認知行為干預模式；然后采取實驗法，對試驗組從建卡開始至分娩出院，其間除了接受傳統(tǒng)的孕婦保健干預外，還進行系統(tǒng)的認知與行為方面的干預；而對照組只接受傳統(tǒng)的孕婦保健干預。采用試驗組前后組內(nèi)比較及試驗組與對照組組間比較的方式，通過對相關(guān)指標的考察，決斷出認知行為干預模式的有效性。

1.2.2 認知行為干預模式概述 以闡述個體心理與行為產(chǎn)生變化的“內(nèi)化”與“外化”學習機制理論為依據(jù)，構(gòu)建孕婦心理保健的“認知行為干預模式”。即，設(shè)計與實施“內(nèi)化”干預過程，強調(diào)個體認知上的變化，促進個體對有關(guān)孕婦心理保健陳述性知識的獲得；并設(shè)計與實施“外化”干預過程，強調(diào)個體行為上的變化，促進個體對有關(guān)孕婦心理保健程序性知識的獲得。而且，干預程序按“內(nèi)化→外化”循環(huán)進行，每一內(nèi)化或外化的過程在日常活動中均按照知道、理解、認同、內(nèi)化、體驗、遷移、生成這七個層次與目標進行管理，使干預形成整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的狀態(tài)，從而促進孕婦心理健康水平得以提高。

1.2.3 對試驗組干預的內(nèi)容結(jié)構(gòu)安排 由于自尊與適應(yīng)是心理健康的根本屬性，因此，對孕婦實施以提高孕產(chǎn)期自尊與適應(yīng)水平為核心內(nèi)容的“內(nèi)化-外化”干預。其中，提高孕產(chǎn)期自尊水平的“內(nèi)化-外化”干預是讓孕婦通過解決孕產(chǎn)期問題以及學會歸因和控制，從而對自我評價、自信心、成就感和理想自我這四個成分積累更多的積極體驗。而提高孕產(chǎn)期適應(yīng)水平的“內(nèi)化-外化”干預，則是讓孕婦學會適應(yīng)孕產(chǎn)期健康標準的要求或與環(huán)境、社會、人際、自我之間保持和諧狀態(tài)；如有效適應(yīng)妊娠期反應(yīng)，預防母體發(fā)生疾病，避免母體接觸有毒物質(zhì)，避免母體接觸有害物理因素刺激，保持穩(wěn)定的情緒，戒除不良嗜好，養(yǎng)成良好生活習慣，等等。

附表1 試驗組與對照組干預前的可比性指標組間比較

附表2 試驗組與對照組干預后的分娩與優(yōu)生質(zhì)量指標組間比較（x±s ）

附表3 試驗組與對照組干預后的心理指標組間比較（x±s ）

1.2.4 對試驗組干預方式的安排 對孕婦實施以集體干預和個體干預相結(jié)合為主要方式的“內(nèi)化-外化”干預。①通過集體干預方式進行各種主題性活動。主要活動有：①不定期進行有關(guān)孕產(chǎn)期的生理和心理反應(yīng)特點、正常妊娠經(jīng)過、正常分娩經(jīng)過、產(chǎn)褥期等知識的講座與輔導。②按不同孕期劃分每月進行一次幫助孕婦掌握飲食、安全、衛(wèi)生、常見病防治、運動等知識的講座。③不定期舉辦以角色扮演等技術(shù)設(shè)計來幫助孕婦及其家人掌握進行家庭心理功能建設(shè)的相關(guān)技能。④不定期進行孕婦心理體操、孕婦操、拉瑪澤呼吸法、胎教、孕婦自我減壓等自我保健策略與技術(shù)的示教與訓練。⑤每月進行一次各種負性情緒應(yīng)對與調(diào)節(jié)、有效溝通等技巧的訓練與輔導。⑥不定期舉辦孕婦經(jīng)驗交流會，讓孕婦共同交流與討論有關(guān)孕期心理保健的話題，相互借鑒經(jīng)驗。⑦其他主題性活動。(2)運用心理咨詢與治療技術(shù)對孕婦進行個別式干預。針對孕婦個體的不同具體情況，有針對性地安排孕婦進行“一對一”面談式咨詢與治療活動。主要活動有：①針對孕婦的相關(guān)檢查與測評的具體情況，在體格、心理健康等方面進行個別式宣教與指導。②針對孕期所出現(xiàn)的自尊、適應(yīng)問題布置家庭作業(yè)，或?qū)彝プ鳂I(yè)進行檢查；作業(yè)完成狀況以目標“未達到、少部分達到、基本達到、大多數(shù)達到、達到”五個等級進行評估和輔導。③采用生物反饋儀、安思定治療儀等設(shè)備與技術(shù)對孕婦所出現(xiàn)的睡眠、情緒等障礙進行治療。④住院期的個別式心理輔導。⑤待產(chǎn)與分娩期的個別式心理輔導。⑥其他心理保健的個別式咨詢與輔導活動。(3)采用電話、QQ等通訊工具指導孕婦按“目標管理”的理念與方法實施日常化的家庭自我心理保健訓練活動。

1.2.5 研究的質(zhì)量控制 一方面，在研究方案設(shè)計階段，不僅認真查閱大量囯內(nèi)外相關(guān)文獻資料，而且多次邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行反復論證和修改，以保證方案設(shè)計的科學性與可行性。另一方面，在整個干預實施階段，采取了相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，避免和控制可能出現(xiàn)的偏倚和誤差，保證研究結(jié)果的真實性和可靠性。主要措施有：①制定了干預服務(wù)的工作制度、流程和質(zhì)量控制標準，并納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系范圍。②日常干預工作由3名專家組成的專家團進行日常化督導。③加強干預團隊的培訓，每周集中進行一次工作研討會或業(yè)務(wù)學習活動。④平均每兩個月隨機抽取10%左右的樣本進行有效指標的監(jiān)控性評估。⑤對課題人員崗位月工作績效指標進行考核，強化工作人員的質(zhì)量管理意識與能力。

1.2.6 觀察指標 ①選擇研究對象的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、分娩出血量、產(chǎn)程以及嬰兒出生的Apgar評分1分鐘、體重、身長作為分娩與優(yōu)生質(zhì)量的考察指標。②自編問卷評定研究對象對孕婦保健知識的掌握程度。③采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）來評定研究對象的情緒水平[5][6]。這兩個量表均是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床的常用量表，具有良好的信度和效度。量表中各自包括20道問題，反映被試的焦慮或抑郁主觀感受。量表及評價標準參照郭念鋒主編的國家職業(yè)資格培訓教程《心理咨詢師)進行[7]：SDS標準分＞53分為抑郁癥.其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁。大于72分為重度抑郁；SAS標準分大于50分為焦慮癥，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，大于69分為重度焦慮。④采用一般自我效能感量表(GSES)[8]為工具對研究對象進行測驗，獲取研究對象對自己實現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標所需能力的信心或信念水平。該量表為單維量表，修訂后的中文版內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach Sa=0.87，重測信度r=0.83，折半信度r=0.82。共l0道題，涉及個體遇到挫折或困難時的心理狀態(tài)。按4等級記分，1分為完全不正確，2分為少部分正確，3分為大部分正確，4分為完全正確。把所有10個項目的得分加起來即為總量表分，分為低(10～20分)、中(21～30)、高(31～40分)3個等級，得分越高，表示自我效能感越強。⑤采用Rosenberg編制的自尊量表(SES)[9]評定研究對象的自尊水平。該量表的重測相關(guān)系數(shù)為0.82，內(nèi)部一致性信度為0.84。量表由10個條目組成，分四級評分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合；總分范圍是10～40分之間；分值越高，自尊程度越高。

附表4 試驗組、對照組干預前后的有效性指標組內(nèi)比較（x±s ）

1.2.7 倫理問題考慮 研究工作嚴格按照“知情同意”、“尊重人群”、“保護隱私”、“對人有益無害”等基本原則進行。所有干預對象都本著自愿加入的原則實施干預，干預前說明干預的目的和意義，干預過程及時與樣本監(jiān)護人進行溝通反饋。相關(guān)信息的收集向研究對象說明目的，并保證涉及其隱私或安全的問題則完全遵循保密的原則。而且，對對照組中有意愿進行如單項的非整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的治療方案的也進行相應(yīng)的服務(wù)。

1.2.8 統(tǒng)計方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，主要是通過t或χ2檢驗反映差異的顯著性水平，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組干預前的可比性指標組間比較

選擇研究對象的年齡、孕次、產(chǎn)次、焦慮、抑郁、自我效能感、自尊、孕產(chǎn)期知識水平作為試驗組與對照組干預前的可比性指標進行考察，其結(jié)果見附表1。從結(jié)果可知，兩組間各項指標的差異均無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），表明兩組樣本具有可比性。

2.2 試驗組與對照組干預后的有效性指標組間比較

2.2.1 試驗組與對照組干預后的分娩與優(yōu)生質(zhì)量指標組間比較 從附表2所示的統(tǒng)計結(jié)果來看，干預后，試驗組與對照組在出生方式、順產(chǎn)出血量、非順產(chǎn)出血量、順產(chǎn)產(chǎn)程1、順產(chǎn)產(chǎn)程2、Apgar評分1分鐘的比較中差異在0.05或0.01或0.001顯著水平上有統(tǒng)計學意義，提示干預后試驗組在這些分娩與優(yōu)生質(zhì)量的有效性指標都分別優(yōu)于對照組水平；但在嬰兒出生體重和出生身長的比較中差異均無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）。

2.2.2 試驗組與對照組干預后的心理指標組間比較 試驗組干預后的心理指標分別與對照組進行兩個獨立樣本檢驗，詳見附表3。結(jié)果顯示，試驗組經(jīng)過干預后，所設(shè)置的焦慮、抑郁、自我效能感、自尊、孕期知識水平這五項指標與對照組比較時在統(tǒng)計學上均有顯著性差異（P＜0. 001），表明通過干預后試驗組的心理改善程度優(yōu)于對照組，證實了干預的效果良好。

2.3 試驗組、對照組干預前后的心理指標組內(nèi)比較 試驗組、對照組各自干預前后的心理指標組內(nèi)兩兩比較見附表4。結(jié)果表明試驗組各項指標的差異非常顯著性（P＜0. 001），而對照組則在焦慮、抑郁、自我效能感和自尊的比較上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05）；顯示出試驗組干預后的心理指標優(yōu)于干預前的自我水平。

3 討論

本研究結(jié)果表明，通過對試驗組的認知行為進行整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的干預后，該群體相關(guān)有效性指標優(yōu)于干預前的自我水平和對照組水平，整體上出現(xiàn)多方面的生理與心理的積極變化，生理與心理健康水平得到了顯著的提高。而且心理層面上的改善程度優(yōu)于生理層面上的改善程度。由此我們認為，本研究構(gòu)建的認知行為干預模式是一種實踐效度很高的干預模式。而這種狀態(tài)的出現(xiàn)與該干預模式的幾個顯著特點有直接的關(guān)系：一是該模式的建立與運行得到強有力的理論支撐，孕婦通過內(nèi)化與外化的學習機制有效地改善了自身在孕期、產(chǎn)期的認知結(jié)構(gòu)和行為方式。二是干預內(nèi)容具有很強的針對性。根據(jù)孕產(chǎn)期孕婦的生理與心理特征及心理健康的標準，通過自尊與適應(yīng)水平的提高可以實現(xiàn)其內(nèi)部的協(xié)調(diào)與外部的適應(yīng)而達到一種內(nèi)外協(xié)調(diào)的良好狀態(tài)。三是干預方式具有多層次性。這種狀態(tài)使得相關(guān)的干預技術(shù)得到了充分的利用，兼顧了共性與個性化問題的解決。四是實現(xiàn)連續(xù)的整體性與系統(tǒng)性干預過程。這種過程不僅使得基本問題能夠構(gòu)成系列性的解決狀態(tài)，而且關(guān)鍵的核心問題也同時得到充分的注意，并為量變發(fā)生質(zhì)變提供了干預次數(shù)與時間上的保障。五是，有效地調(diào)動了當事人的參與度和依從性。由于干預過程良好的服務(wù)態(tài)度及其對目標管理等策略的運用調(diào)動了孕婦積極參與并發(fā)揮了主觀努力的作用，則使醫(yī)療機構(gòu)的科學保健理念、理論策略以及專業(yè)技術(shù)、技能能夠轉(zhuǎn)化到當事人實際的日常心理保健活動中去而產(chǎn)生相應(yīng)的效能。

本研究強調(diào)循證實踐框架的構(gòu)建，但我們深感從事這項事業(yè)需要突破重重困難。有研究認為，突破影響心理學實踐性阻力的策略之一是要將注意力放在“以是否能解決問題為標準評價方法”這一問題上[10]。本研究十分認同這種觀點，因為強調(diào)以解決問題為目的取代方法中心，此定位有助于我們提高社會實踐效度，以解決問題為導向來發(fā)展孕婦心理保健事業(yè)。