山東省青島市第三人民醫(yī)院（266041）左傳同山東省青島市市立醫(yī)院（266011）田震學(xué) 劉振勝

主題詞：掛線；硬化治療；肛瘺；痔；同期手術(shù)。

某醫(yī)院自2008年1月～2013年1月對62例肛瘺合并混合痔患者同時行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男41例， 女21例， 年齡15～79(平均48)歲。肛瘺病史1個月～10(平均5.5)年；混合痔病史1～16(平均8.5)年。低位肛瘺52例， 高位肛瘺10例。均行切開掛線術(shù)?；旌现叹型馇屑觾?nèi)肛管擴(kuò)壓硬化術(shù)。痔核數(shù)量與例數(shù)： 1處10例， 2處24 例，3處以上25例， 環(huán)狀混合痔3例。臨床均表現(xiàn)為肛旁間歇性腫痛， 肛門附近皮膚表面的瘺口流出膿性液體，間歇性便血及痔核脫出癥狀。截石位肛診，肛門周圍附近有凹陷或高起皮膚的瘺口溢膿。外瘺口位置，3點(diǎn)14例，4點(diǎn)13例，8點(diǎn)21例，11點(diǎn)12例，外瘺口位于6點(diǎn)附近的多見，肛診于齒狀線附近可及硬結(jié)，觸痛。外瘺口距肛緣距離：3cm者12例，4cm者12例，5cm者13例。根據(jù)Salvati smith內(nèi)痔分類法：II度內(nèi)痔40例，III度內(nèi)痔22例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能等檢查，評估心肺功能，排除手術(shù)禁忌癥，做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前置尿管。

1.2.2 手術(shù)操作均采用低位硬膜外麻醉 截石位，擴(kuò)肛至3～4指，①肛瘺處理 先行肛瘺的處理，切開掛線術(shù)：切除外口及遠(yuǎn)側(cè)段瘺管， 清除膿壁及失活組織，切開瘺管外口至肛緣皮膚，借探針尾端掛線將橡皮條導(dǎo)入瘺管內(nèi)口自肛門拉出并收緊，遂完成瘺管掛線。②混合痔處理 混合痔行外痔切除、內(nèi)痔肛管擴(kuò)壓硬化術(shù)：先處理外痔，沿外痔邊緣切開皮膚，剝離皮下靜脈叢上至齒狀線下1cm處，鉗下結(jié)扎血管，貫穿縫扎皮膚，對較大內(nèi)痔痔核可不予處理，對環(huán)狀混合痔尤其處理其外痔皮下靜脈叢或血栓。肛門窺器暴露內(nèi)痔，了解內(nèi)痔所在部位，大小，數(shù)量，形態(tài)，有無出血，固定好窺器，痔區(qū)粘膜和直腸壺腹部常規(guī)用碘伏消毒，針尖從肛緣刺入從粘膜下達(dá)肛門直腸環(huán)，抽吸無回血后緩慢后退針頭，并同時注射消痔液，一般選擇2，4，6，8，10五點(diǎn)注射，每個點(diǎn)注射約10-15毫升，注射后粘膜水腫隆起。③肛管置入將自制肛管塞入肛內(nèi)8cm，用10號絲線縫合固定于肛周皮膚，碘伏沖洗肛管。④消痔液的配置 2%利多卡因10ml、消痔靈（硫酸鉀鋁）40ml、50%葡萄糖20ml混合均勻。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 混和痔療效評價：癥狀消失，痔核消失，為痊愈；痔核明顯縮小，一年后偶有癥狀，或有復(fù)發(fā)傾向的為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善，脫出痔核形狀無改變的為無效。肛瘺療效評價，治愈：癥狀體征消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀體征好轉(zhuǎn)，傷口未愈；未愈：癥狀體征均無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理配對計量資料的t（t'）檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利， 無術(shù)中意外發(fā)生。在手術(shù)時間、疼痛方面、住院時間及創(chuàng)面愈合時間，與單純肛瘺切除或掛線術(shù)相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見附表）。隨訪3個月， 均無并發(fā)癥復(fù)發(fā)生。

3 討論

肛瘺合并混合痔臨床較為多見。肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性。發(fā)病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。針對肛瘺，臨床應(yīng)用最廣泛的辦法是掛線療法，它可避免括約肌一次切開斷裂收縮致術(shù)后肛門失禁，操作簡便，可在門診施行。其缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，這主要與術(shù)者術(shù)中探查分支及內(nèi)口部位不徹底，術(shù)后假性愈合，竇道引流不暢等因素有關(guān)[1][2]。高位復(fù)雜性肛瘺可經(jīng)多次掛線使其變?yōu)閱渭冃愿丿沎3]?；旌现淌侵蹦c上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔[4]。I度內(nèi)痔不提倡手術(shù)，對無癥狀的痔無需治療，混合痔達(dá)到Ⅱ度以上多不能自愈，其生理功能具有不可逆性，須手術(shù)治療[5]。目前對肛瘺合并混合痔瘺采取同期手術(shù)還是分期手術(shù)意見不統(tǒng)一[7]。我們認(rèn)為肛瘺合并混合痔采取同期手術(shù)治療具有可行性，本組均痊愈出院， 無肛瘺復(fù)發(fā)，在疼痛程度、手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間方面與單純肛瘺掛線治療相近，證明肛瘺合并混合痔同期手術(shù)治療是安全可行的。

通過臨床觀察，掛線聯(lián)合肛管擴(kuò)壓硬化治療肛瘺合并混合痔，此種手術(shù)方式實(shí)際效用顯著。單純掛線后肛門因疼痛處于收縮狀態(tài)，不易暴露創(chuàng)面，放置肛管后易于暴露掛線位置，便于引流，可預(yù)防瘺口假性愈合或管道不通暢，同時可明顯消除術(shù)后痔核的充血水腫，有利于術(shù)后換藥及肛門護(hù)理，通過擴(kuò)壓加強(qiáng)了硬化的程度，有利于痔血管的閉塞。并且深部注射硬化劑有利于肛墊的提高，從而達(dá)到治愈痔瘡及預(yù)防肛瘺復(fù)發(fā)的目的。合并手術(shù)不分期使血管切除減少，創(chuàng)面減少，出血量少，減少了對病人的創(chuàng)傷。

肛瘺掛線術(shù)與混合痔注射硬化術(shù)同期治療有如下優(yōu)越性：①避免二次手術(shù)，減少病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②避免術(shù)后反復(fù)換藥帶來的對病人的痛苦，減少病人的恐懼感；③行肛管擴(kuò)壓后可避免肛門術(shù)后狹窄，減少并發(fā)癥發(fā)生，增加硬化的效果。

肛瘺合并混合痔同期手術(shù)操作中須注意：①高位注射：注射部位在肛門內(nèi)括約肌上2cm，女性注射陰道壁量要少，否則可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[8]；②注射量足，一般注射70ml（2%利多卡因10ml、消痔靈40ml、50%葡萄糖20ml混合均勻）；③術(shù)中注意保留皮橋總寬度1.5cm，以防肛門狹窄；④手術(shù)順序要合理。 必須先行肛瘺手術(shù)再行痔手術(shù)，否則痔的手術(shù)后影響肛瘺的處理。

附表 術(shù)中術(shù)后情況

手術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后要清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生。忌食辛辣刺激性食物一個月，如酒、蔥、大蒜、辣椒等;而應(yīng)食含纖維素豐富的食物，如青菜、竹筍等。少食魚、蝦、蟹等發(fā)物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鮮水果和新鮮蔬菜，飲食應(yīng)注意，避免腹瀉;水樣便的糞屑易堵塞肛竇，造成感染。②養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。保持大便通暢，尤其是在肛腸部手術(shù)以后的24小時內(nèi)，應(yīng)盡可能不要排便。每日的大便次數(shù)控制在1～2次以內(nèi)。③注意肛門部的清潔衛(wèi)生。堅(jiān)持便后坐浴，肛門直腸需要一個相對清潔的環(huán)境，便后及時清洗、中藥坐浴或換藥，既可減少排便時直接對創(chuàng)面的刺激，又可減少污染的機(jī)會，同時配合局部按摩，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。④適當(dāng)休息，避免過勞。休息對減輕術(shù)后出血[10]及肛門局部癥狀十分重要。⑤堅(jiān)持肛門功能鍛煉。提肛是一種既簡便、又實(shí)用的肛門功能鍛煉方法，具有預(yù)防和治療肛門疾病的雙重作用。⑥出院后若有大便帶血，如為大便表面附有少許血絲，可于便后予太寧栓或復(fù)方消痔痛栓塞肛對癥處理;如出血較多、血色鮮紅不能自止，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。