北京市昌平區(qū)醫(yī)院（100096）王大捷 李建強(qiáng) 楊國(guó)康 冉德森

顱腦手術(shù)在關(guān)顱過(guò)程中應(yīng)原位嚴(yán)密縫合硬腦膜，以保持其解剖的完整性，防止腦脊液漏。但對(duì)顱內(nèi)壓惡性增高的患者，如腦疝病人，應(yīng)去骨瓣及開(kāi)放硬腦膜減壓，這種情況應(yīng)使用人工硬腦膜補(bǔ)片或自體筋膜作減張縫合，自體筋膜雖取材方便，但取材尺寸及形狀受限，而且增加新的創(chuàng)傷，與腦組織產(chǎn)生粘連[1]。我院在應(yīng)用人工硬腦膜補(bǔ)片減張縫合過(guò)程中，過(guò)去常因隨意放射性剪開(kāi)硬腦膜，在減張縫合階段增加了縫合長(zhǎng)度及難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了腦脊液漏的可能，近三年來(lái)，我院應(yīng)用一種新月形硬腦膜減張縫合方法，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男55 例，女22例；年齡20 ～62歲，平均年齡35.6 歲。其中急性硬膜下血腫伴腦挫傷47 例，外傷性腦內(nèi)血腫13例，高血壓腦出血17 例，病例均為幕上病變，術(shù)前均有腦疝形成，術(shù)前GCS 評(píng)分≤8分，所有病例符合去骨瓣并行硬腦膜減張修補(bǔ)的手術(shù)指征。

1.2 方法 首先在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓基礎(chǔ)上，距骨窗緣0.5cm處沿骨窗環(huán)形剪開(kāi)硬腦膜，留1-2cm寬帶腦膜中動(dòng)脈的蒂后，翻向顱底，徹底清除血腫及壞死腦組織后，徹底止血，懸吊硬膜，取以26.5 cm2[2]為參考面積的長(zhǎng)方形腦膜補(bǔ)片，對(duì)角剪開(kāi)。形成兩塊直角三角形補(bǔ)片，重新組合成等腰三角形對(duì)接縫合，最后將硬腦膜瓣和補(bǔ)片連續(xù)縫合完成減張縫合。( 見(jiàn)附圖) 。

附圖 手術(shù)示意圖。

2 結(jié)果

全組77 例均手術(shù)順利，其中12例患者因原發(fā)疾病死亡，存活65例，59例完成術(shù)后隨訪3個(gè)月至2 年，無(wú)腦脊液漏、感染及皮下積液，均獲得滿意效果。

3 討論

對(duì)于應(yīng)用去骨瓣及敞開(kāi)硬腦膜減張術(shù)式的患者，應(yīng)行硬腦膜減張修補(bǔ)，以下是縫合硬腦膜的理由：a. 防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔;b. 減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連； c. 減少術(shù)后腦脊液漏和腦脊液切口漏；d. 減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染；e.防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成；f.減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。[3]另外，硬腦膜減張縫合術(shù)既對(duì)腦內(nèi)起到了充分減壓的作用， 又加固了頭皮切口。盡管去骨瓣減壓基礎(chǔ)上行硬腦膜減張縫合被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用，但如何減張修補(bǔ)才能達(dá)到滿意效果，并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法。我院采取的硬腦膜減張修補(bǔ)方法取得較好的效果，現(xiàn)將優(yōu)點(diǎn)分述如下：①操作簡(jiǎn)單易行，硬腦膜剪開(kāi)階段是沿骨窗緣環(huán)形剪開(kāi)硬腦膜，一剪即可達(dá)到充分減壓目的；硬腦膜減張縫合階段，只需將硬腦膜補(bǔ)片剪開(kāi)對(duì)接縫合成等腰三角形，連續(xù)縫合修補(bǔ)即可完成，大大簡(jiǎn)化手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。②開(kāi)放硬腦膜時(shí)保留帶血管窄蒂，既可充分減壓，又可避免硬腦膜缺血 ；③硬腦膜補(bǔ)片利用率高，以26.5 cm2為參考面積進(jìn)行整片縫合修補(bǔ)，既起到充分減壓目的，又降低應(yīng)用大尺寸補(bǔ)片帶來(lái)的額外醫(yī)療費(fèi)用，另外有文獻(xiàn)報(bào)道，人工硬膜修補(bǔ)面積為40%～60%減壓窗硬膜面積比較合理。所以，目前我院以減壓窗一半面積選取人工硬腦膜，更利于操作。④修補(bǔ)長(zhǎng)度較傳統(tǒng)放射性剪開(kāi)硬腦膜后修補(bǔ)長(zhǎng)度減少，降低腦脊液漏的發(fā)生幾率。

綜上所述，本院采用的硬腦膜減張修補(bǔ)方法基本達(dá)到最大優(yōu)化，如硬膜補(bǔ)片廠家直接生產(chǎn)三角形或新月形補(bǔ)片，可進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。