馬素華，唐雙柏，權(quán) 力，2

（1.中山大學(xué) 中山醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)病理學(xué)教研室，廣東 廣州510080；2.日本大阪市立大學(xué) 大學(xué)院醫(yī)學(xué)研究科法醫(yī)學(xué)教研室，日本 大阪 558-8585）

嬰兒猝死綜合征（Sudden Infant Death Syndrome，SIDS）是指 “1歲以?xún)?nèi)的嬰兒在睡覺(jué)時(shí)發(fā)生了明顯的致死性事件，檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)完整的檢驗(yàn)（包括系統(tǒng)尸體剖驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境勘查以及死者病史資料的回顧調(diào)查）之后仍然不能確定死因的突然死亡”[1]。根據(jù)這個(gè)定義，法醫(yī)學(xué)診斷SIDS蘊(yùn)含三層含義：其一，SIDS是尸體解剖后的診斷名；其二，SIDS的死亡性質(zhì)是自然疾病死亡，其診斷必須建立在排除其它疾病性質(zhì)的死因；其三，SIDS的前提條件是完全否定犯罪或事故性質(zhì)的非疾病性死亡[2]。

SIDS的診斷包括死亡性質(zhì)和直接死因的判斷。日本對(duì)SIDS的法醫(yī)學(xué)診斷要求[2]：（1）必須實(shí)施高精度的尸體解剖，在未進(jìn)行解剖的情況下不允許診斷SIDS；（2）必須充分收集死亡嬰兒的情報(bào)，包括醫(yī)學(xué)方面和現(xiàn)場(chǎng)勘查的情報(bào)；（3）必須完全排除外因（暴力或事故）性質(zhì)的死因，即 SIDS的死亡性質(zhì)為病死；（4）必須討論并根據(jù)上述1～3項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行綜合判斷；（5）SIDS診斷對(duì)象中不包含圍產(chǎn)期（出生后7d以?xún)?nèi)）和1周歲以上的死亡嬰兒。

目前，我國(guó)對(duì)SIDS的診斷不夠規(guī)范，主要存在兩個(gè)問(wèn)題：其一，尸體檢查不夠細(xì)致和規(guī)范；其二，不重視死亡環(huán)境和病史資料的規(guī)范化調(diào)查。為提高我國(guó)SIDS的法醫(yī)學(xué)診斷水平，本文將圍繞如何規(guī)范化診斷SIDS，提一些建議和思考。

1 尸體解剖檢查

SIDS的診斷要求高精度的解剖。由于嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育特征，使嬰兒解剖比成人解剖更為繁雜，并且各臟器和組織相對(duì)小而輕，不易發(fā)現(xiàn)病變。盡管我國(guó)公安部已于1997年1月1日實(shí)施法醫(yī)學(xué)尸體解剖（GA/T147-1996）標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)實(shí)情況是，各地基層法醫(yī)掌握標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格程度不一，對(duì)嬰兒解剖的特點(diǎn)缺乏足夠的了解，因此，對(duì)SIDS診斷不規(guī)范的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。為了防止漏診或誤診，嬰兒解剖的各項(xiàng)觀察項(xiàng)目盡可能要求按統(tǒng)一規(guī)定程序進(jìn)行操作。因此，對(duì)嬰兒的解剖檢驗(yàn)亟待建立一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在此之前，可以采用筆者推薦的本中心嬰兒解剖檢查項(xiàng)目。

1.1 常規(guī)解剖以及肉眼檢測(cè)項(xiàng)目

1.1.1 一般發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢查：判斷是否與月齡發(fā)育相符合

1.1.1.1 測(cè)量身高、體重、頭圍、胸圍、腹圍

1.1.1.2 顱骨發(fā)育（如囟門(mén)的閉合情況）和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢查，計(jì)算Kaup指數(shù)

1.1.1.3 脫水、浮腫等體表體征的檢查

1.1.2 尸體現(xiàn)象檢查：推斷嬰兒死亡時(shí)間

1.1.2.1 尸斑的顏色和部位，指壓后是否褪色，是否存在尸斑轉(zhuǎn)移現(xiàn)象

1.1.2.2 尸僵的部位和程度，尸僵的緩解或被動(dòng)緩解

1.1.2.3 測(cè)直腸溫度

1.1.2.4 尸體的腐敗程度檢查

1.1.3 體表檢查

1.1.3.1 頭部、面部和頸部檢查

注意觀察各種外傷或痕跡，特別是死嬰以俯臥位被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，更應(yīng)該提高警惕，注意觀察眼瞼結(jié)膜和球結(jié)膜的出血點(diǎn)。注意觀察皮膚和鞏膜的顏色，判斷有無(wú)黃疸。

1.1.3.2 胸腹部和背部檢查

注意觀察各種外傷或痕跡。注意鑒別上半身淤血和尸斑。當(dāng)遇到死嬰與他人（包括父母等家屬）在同寢具上被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)該注意頸部和胸腹部的壓迫痕跡和原始尸斑的形成部位。當(dāng)遇到心肺復(fù)蘇的嬰兒時(shí)，應(yīng)考慮因心肺復(fù)蘇帶來(lái)的損傷。

1.1.3.3 四肢、手足和外陰肛門(mén)部的檢查

注意觀察各種外傷或痕跡。觀察四肢關(guān)節(jié)的畸形，手足指甲床的紫紺，外陰肛門(mén)部的外傷或畸形。

1.1.4 器官檢查

注意觀察可能成為死因的畸形。

1.1.4.1 心血管系統(tǒng)檢查

（1）形態(tài)、位置的檢查；（2）稱(chēng)心臟重量；（3）測(cè)量心臟瓣膜（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣）周徑，測(cè)量左右心肌厚度、室間隔肌厚度；（4）出入心臟的大血管系畸形、瓣膜開(kāi)口的異常、冠狀動(dòng)脈起始部的異常或走行的異常檢查；（5）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的檢查。

1.1.4.2 腦神經(jīng)系統(tǒng)和顱骨檢查

（1）畸形、外傷、腦脊液性質(zhì)的檢查；（2）稱(chēng)全腦重量；（3）腦切面的檢查，檢查有無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血和（或）腫瘤；（4）顱骨檢查應(yīng)注意觀察有無(wú)骨折、顱底中耳部是否有感染等；（5）固定后腦的神經(jīng)病理學(xué)檢查，重點(diǎn)觀察腦干的病理改變。

1.1.4.3 呼吸系統(tǒng)檢查

（1）咽、喉部檢查：注意觀察咽、喉頭部的有無(wú)形態(tài)異常、點(diǎn)狀出血、水腫和炎癥等。咽、喉頭部的炎癥可以導(dǎo)致呼吸道閉塞，有時(shí)能夠發(fā)生窒息死亡。（2）氣道內(nèi)檢查：注意觀察嘔吐物、粘液、乳汁和異物的存在。如果氣道內(nèi)存在嘔吐物、粘液、乳汁等異物，應(yīng)注意觀察其性質(zhì)、量、發(fā)現(xiàn)部位和存在范圍等。（3）肺臟檢查：注意觀察肺的形狀、肺萎陷或膨脹程度；肺臟層胸膜、肺葉間膜的點(diǎn)狀出血的分布；肺水腫程度；肺切面的性質(zhì)（出血、水腫、異物滲出）和形態(tài)（腫瘤、空洞、實(shí)質(zhì)鈣化）；肺門(mén)部血管和氣道的走行；肺門(mén)部淋巴結(jié)的腫大程度等。

1.1.4.4 肝臟檢查

注意觀察肝臟有無(wú)表面異常、切面脂肪變性、先天膽道異常。發(fā)現(xiàn)脂肪肝時(shí)應(yīng)注意懷疑Reye綜合癥[3]。

1.1.4.5 腎臟檢查

注意觀察腎臟的發(fā)育程度、畸形及腎腫瘤，切面觀察腎皮質(zhì)的厚度、腎盂粘膜內(nèi)的點(diǎn)狀出血等。

1.1.4.6 脾臟檢查

注意觀察有無(wú)脾臟或副脾。發(fā)現(xiàn)副脾或無(wú)脾暗示著存在內(nèi)臟畸形的可能性。注意觀察脾臟切面的淋巴濾泡增生程度。

1.1.4.7 胰腺檢查

注意觀察胰腺的大小和重量。要注意區(qū)別間質(zhì)內(nèi)出血與死后胰腺自溶現(xiàn)象。

1.1.4.8 胸腺檢查

注意觀察胸腺重量、大小、性質(zhì)（脂肪化）是否與月齡相符合。注意嬰兒胸腺淋巴體質(zhì)。

1.1.4.9 內(nèi)分泌器官的檢查

注意觀察垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺的重量。特別要注意腎上腺重量與發(fā)育周齡之間的變化。注意觀察有無(wú)睪丸或單側(cè)睪丸。

1.1.4.10 骨發(fā)育檢查

注意觀察骨骼發(fā)育與嬰兒月齡的變化。特別注意搖晃嬰兒綜合征[4]（Shaken baby syndrome， SBS）的解剖中觀察頸椎的脫臼（C1和C2的脫臼）、骨折和出血等。

1.1.4.11 骨骼肌及其他部位檢查

注意有無(wú)肌肉萎縮、異常發(fā)育等。

1.2 組織病理學(xué)檢查

SIDS診斷必須要求進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，包括常規(guī)HE和根據(jù)需要進(jìn)行的特殊染色及免疫組織化學(xué)染色（immunohistochemistry）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 法醫(yī)毒物分析

現(xiàn)場(chǎng)勘查和病史資料調(diào)查之后懷疑為中毒死亡的嬰兒應(yīng)當(dāng)做法醫(yī)毒物分析。常見(jiàn)的毒物檢查包括：一氧化碳、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠藥、殺鼠劑和毒品等。注意保存?zhèn)浞輼悠?，如血液、尿、膽汁、胃?nèi)容物、肝臟、腎臟和皮下脂肪等。

1.3.2 微生物學(xué)檢查

1.3.3 影像學(xué)檢查

1.3.4 血液生化學(xué)檢查

2 現(xiàn)場(chǎng)勘查和病史資料的回顧性調(diào)查

由于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，嬰兒死亡的情況較為復(fù)雜，對(duì)死因的明確，除了解剖之外，還需要結(jié)合調(diào)查資料綜合分析與判斷。目前國(guó)內(nèi)對(duì)嬰兒的死亡環(huán)境和病史資料的調(diào)查不夠重視、調(diào)查內(nèi)容不夠規(guī)范，主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：其一，對(duì)嬰兒資料的收集不夠充分，調(diào)查不夠仔細(xì)；其二，在一些由醫(yī)院或死者家屬委托的案件中，沒(méi)有提供必要的調(diào)查資料，法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)僅僅通過(guò)解剖便給出死因鑒定意見(jiàn)。產(chǎn)生這樣的現(xiàn)狀，一是沒(méi)有認(rèn)識(shí)到調(diào)查的必要性，二是沒(méi)有規(guī)范化的嬰兒死亡調(diào)查項(xiàng)目。

2.1 調(diào)查的必要性

2.1.1 現(xiàn)場(chǎng)勘查

現(xiàn)場(chǎng)勘查的首要任務(wù)是判斷死亡性質(zhì)，勘查中往往可以發(fā)現(xiàn)一些重要的證據(jù)和線索：

（1）當(dāng)發(fā)現(xiàn)俯臥位死亡時(shí)，注意觀察鼻口部或前胸部有無(wú)尸斑或血液墜積現(xiàn)象，應(yīng)該注意判斷是否存在口鼻部捂塞性窒息（smothering）。

（2）通常情況下尸斑在背部未受壓的部位出現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尸體存在腹背側(cè)兩面尸斑時(shí)，應(yīng)考慮尸體的死后移動(dòng)，同時(shí)要注意懷疑有殺嬰的可能。

（3）當(dāng)發(fā)現(xiàn)嬰兒口鼻部有嘔吐物附著時(shí)，應(yīng)注意懷疑是否存在嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起窒息（choking）。

（4）當(dāng)發(fā)現(xiàn)體表有表皮剝脫或皮下出血時(shí)，應(yīng)注意懷疑虐待（abuse）和鈍器損傷作用。

（5）當(dāng)發(fā)現(xiàn)粘膜（眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、口腔粘膜）或顏面部皮內(nèi)有點(diǎn)狀出血時(shí)，應(yīng)注意懷疑窒息。

（6）當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯的病理性畸形時(shí)，要注意懷疑死嬰有被虐待或被遺棄（neglect）的可能。

（7）對(duì)于氣溫較高，在浴室、夏天的汽車(chē)內(nèi)或冬天的電褥子內(nèi)的嬰兒死亡，應(yīng)懷疑有高溫環(huán)境中的死亡（hyperthermia death）的可能[5]。

（8）嬰兒在浴室內(nèi)死亡，應(yīng)當(dāng)懷疑有溺死的可能，因?yàn)閶雰翰灰壮霈F(xiàn)典型的溺死所見(jiàn)，如溺死肺或口鼻部淡白色細(xì)泡沫等，所以應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解剖。

2.1.2 病史資料的調(diào)查

嬰兒的病史資料是判斷死亡性質(zhì)和死亡原因中不可缺少的資料。這些資料主要有：

（1）妊娠和分娩情況：包括胎齡、初生體重、胎位和娩出方式等。最好能收集到死亡嬰兒的妊娠分娩病歷記錄。

（2）生前健康和既往史：應(yīng)盡可能準(zhǔn)確的掌握有關(guān)嬰兒的生前健康狀態(tài)以及出生后的營(yíng)養(yǎng)以及發(fā)育情況。

（3）生育環(huán)境：包括父母的年齡、健康情況、職業(yè)以及母親的妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)等。

（4）嬰兒的睡眠環(huán)境：包括嬰兒平時(shí)的睡眠姿勢(shì)、有無(wú)獨(dú)立的嬰兒床、同睡的人中有無(wú)吸煙、飲酒等。

（5）家庭情況：包括嬰兒的兄弟姐妹、居住環(huán)境和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。

2.2 調(diào)查中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

考慮到SIDS的調(diào)查資料應(yīng)當(dāng)盡可能全面、細(xì)致，推薦使用本中心的嬰兒死亡調(diào)查表（表1），同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

2.2.1 注意鑒別窒息和SIDS

嬰兒機(jī)械性窒息和SIDS的解剖檢查中，都有可能出現(xiàn)粘膜的點(diǎn)狀出血、各器官的急性淤血以及暗紅色流動(dòng)性血液，這是急死的共同特點(diǎn)。對(duì)于有明顯暴力所用導(dǎo)致的嬰兒窒息死亡，體表通常留有明顯的暴力作用痕跡，如頸部的縊痕、勒痕、扼痕，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的其他證據(jù)（如縊繩、勒索），加之解剖所見(jiàn)，容易做出診斷。但對(duì)于體表暴力作用痕跡輕微的機(jī)械性口鼻部捂塞或顏面直下位體位性窒息，診斷相對(duì)較難，實(shí)踐中最容易誤診為SIDS[6-7]。為了避免誤診，應(yīng)當(dāng)注意以下三點(diǎn)：

（1）注意嬰兒資料的收集。嬰兒顏面直下位體位性窒息（face-down）主要見(jiàn)于月齡較小的嬰兒。通常情況下，嬰兒發(fā)育到2個(gè)月可以抬頭，4個(gè)月會(huì)翻身。嬰兒的頸部較短，在俯臥位睡眠時(shí)，如果不會(huì)翻身，顏面部緊貼松軟的枕頭，易造成口鼻部堵塞，引起窒息死亡，稱(chēng)為顏面直下位體位性窒息。因此，調(diào)查中要特別注意嬰兒的睡眠環(huán)境，推薦使用調(diào)查表（見(jiàn)表1）。

表1 嬰兒死亡調(diào)查表

（2）注意觀察體表的輕微痕跡。通常對(duì)于仰臥位的嬰兒不會(huì)因口鼻部覆蓋毛巾或被褥發(fā)生口鼻部捂塞性窒息，但在濕毛巾、濕潤(rùn)紙張或塑料薄膜等覆蓋的情況下就有可能引起窒息。因此，對(duì)于口鼻部捂塞性窒息特別要注意觀察口鼻部周?chē)暮圹E。如口鼻部皮內(nèi)點(diǎn)狀出血；鼻腔或口腔粘膜內(nèi)的點(diǎn)狀出血；皮膚表面存在附著物或表皮糜爛樣變化；壓迫性或擦過(guò)性表皮剝脫的干燥變色；輕微腐敗性變色痕跡；體位的底面或上面覆蓋物的紋理痕；外傷性皮內(nèi)或皮下小出血等。有時(shí)可以通過(guò)輕微痕跡的特點(diǎn)直接證明鼻口部捂塞。

（3）注意觀察點(diǎn)狀出血。點(diǎn)狀出血對(duì)窒息的診斷尤為重要。點(diǎn)狀出血常出現(xiàn)在：眼瞼結(jié)膜或球結(jié)膜內(nèi)；呼吸道粘膜內(nèi)，特別要注意聲門(mén)周?chē)恼衬ず脱屎頃?huì)厭背面的粘膜；肺臟層胸膜下或肺葉間胸膜下；胸腔壁層胸膜下或橫隔肌表面；胸腺被膜；心內(nèi)膜或心外膜，特別要注意左右心房和心耳周?chē)?；腎臟的腎盂粘膜或膀胱粘膜、子宮內(nèi)膜等。

總之，對(duì)于機(jī)械性鼻口部捂塞和顏面直下位體位性窒息的診斷，應(yīng)該采取現(xiàn)場(chǎng)勘察和解剖所見(jiàn)相結(jié)合的方式診斷。預(yù)先從案情方面（現(xiàn)場(chǎng)勘查和病史資料的調(diào)查）得到部分的證據(jù)后，再進(jìn)行司法解剖就相對(duì)比較容易確定死亡原因和死亡方式。必要時(shí)鑒定人可以親臨現(xiàn)場(chǎng)觀察和分析。

2.2.2 注意死亡性質(zhì)的判斷

（1）當(dāng)?shù)谝话l(fā)現(xiàn)者為死者的父母親或共同生活的其他家人時(shí)，按照死亡調(diào)查表的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)地調(diào)查并填寫(xiě)。當(dāng)?shù)谝话l(fā)現(xiàn)者為非親人，收集不到真實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況的時(shí)候，應(yīng)提高警惕，注意判斷死亡性質(zhì)。在現(xiàn)場(chǎng)勘查中注意觀察是否存在尸體的移動(dòng)。注意調(diào)查和比較現(xiàn)場(chǎng)體位與日常體位的變化。

（2）對(duì)于勘查情況不明的現(xiàn)場(chǎng)，不允許輕易地排除外因性（暴力或事故性）死亡?！艾F(xiàn)場(chǎng)勘查情況不明”并不表示現(xiàn)場(chǎng)中沒(méi)有外因性死亡的表現(xiàn)，而意味著調(diào)查人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)證據(jù)。這樣的情況最好的做法就是積極進(jìn)行解剖。譬如，現(xiàn)場(chǎng)勘查中懷疑窒息的案例，不管原始現(xiàn)場(chǎng)中是否存在機(jī)械性窒息痕跡，解剖中都應(yīng)該或多或少的存在窒息的病理學(xué)表現(xiàn)。因此，對(duì)于窒息痕跡不明顯且懷疑窒息的尸體，絕對(duì)不允許不做解剖處理尸體。

2.2.3 嬰兒組織病理學(xué)上的輕微病變的處理與SIDS的診斷

如果有明顯的外因性（暴力或事故性）因素或典型的病理學(xué)改變時(shí)，根據(jù)尸體檢查結(jié)果比較容易做出死因診斷?？墒侨绻劳鰦雰簝H有輕微的組織病理學(xué)改變時(shí)，死因診斷就比較復(fù)雜：當(dāng)考慮輕微病變同死因沒(méi)有關(guān)系時(shí)，診斷為SIDS；當(dāng)認(rèn)為輕微病變與死因有關(guān)系時(shí)，就涉及到如何處理輕微病變的問(wèn)題：（1）當(dāng)考慮輕微病變與犯罪有關(guān)系的時(shí)候，應(yīng)該重視輕微病變的證據(jù)作用。譬如被虐待或遺棄的嬰兒在各種身體或精神因素的作用下發(fā)生突然死亡的時(shí)候，法醫(yī)病理工作者絕對(duì)不可以忽視輕微的病理改變 （如擦傷、皮內(nèi)或皮下出血、輕度支氣管肺炎等），應(yīng)當(dāng)認(rèn)定死亡結(jié)果與虐待或遺棄有直接因果關(guān)系。（2）當(dāng)完全排除犯罪（殺嬰等）性質(zhì)的死亡后，發(fā)現(xiàn)有輕微病變時(shí)，雖然在判斷死亡性質(zhì)上不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤，但是在死因診斷中也可能會(huì)發(fā)生爭(zhēng)論。譬如對(duì)于沒(méi)有接受診治的嬰兒突然發(fā)生死亡的案例中，如果發(fā)現(xiàn)輕微的病理組織學(xué)改變，就涉及到輕微病變是疾病死亡的直接原因、誘因，還是SIDS的問(wèn)題。在疾病性質(zhì)死亡的案例中，輕微病變也是一個(gè)重要的證明疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的證據(jù)。如果對(duì)死亡嬰兒的尸體檢查中發(fā)現(xiàn)有輕微的病理組織學(xué)改變時(shí)，建議積極主動(dòng)的進(jìn)行必要的輔助檢查（例如影像學(xué)[8-9]、死后血清生化學(xué)[10]、死后微生物學(xué)[11-12]以及免疫組織化學(xué)[13]等），來(lái)尋找更多的間接證據(jù)支持死因的診斷。不要把輕微病變輕率地判斷為生理學(xué)的變化過(guò)程，更不應(yīng)認(rèn)為病變輕微而輕率地將其診斷為SIDS。

本文圍繞如何在國(guó)內(nèi)規(guī)范化診斷SIDS，提出兩點(diǎn)建議：一是嬰兒的解剖檢查應(yīng)當(dāng)規(guī)范化，檢查項(xiàng)目要做到全面細(xì)致；二是重視嬰兒資料的收集，使用嬰兒死亡調(diào)查表搜集死亡現(xiàn)場(chǎng)和嬰兒病史資料，同時(shí)提出在嬰兒死亡環(huán)境和病史調(diào)查資料的收集中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。

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