何亮亮 倪家驤 李玄英 李秀華 鄭淑月 李 娜 李 芳

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053)

根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，研究［1］顯示在硬膜外腔隙間斷快速輸注與持續(xù)輸注相比，由于較高的注射壓力，藥物分布更加均勻、廣泛。Castro等［2］證實(shí)在L4神經(jīng)根分別注射0.5、1、2 mL造影劑后24%、27%、33%的受試對(duì)象可擴(kuò)散至相鄰神經(jīng)根，隨著容量增加，神經(jīng)阻滯范圍相應(yīng)擴(kuò)大。因此，注射速度與注射容量是獲得理想阻滯范圍的前提。研究［3-7］表明，規(guī)律間斷硬膜外注射(regular intermittent epidural injection，RIEI)與持續(xù)硬膜外給藥方式相比，麻醉藥用量更少，且抑制爆發(fā)痛效果更佳。但是，在藥物容量恒定的情況下，結(jié)合規(guī)律間斷硬膜外注射方式，選擇不同椎間隙穿刺行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，是否可有效抑制爆發(fā)痛的發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)尚未有相關(guān)報(bào)道。本研究旨在觀察規(guī)律間斷硬膜外注藥方式復(fù)合不同穿刺點(diǎn)在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)爆發(fā)痛抑制的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例選擇和分組

本研究為隨機(jī)、單盲、對(duì)照研究。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或家屬均簽署知情同意書。選擇要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦90例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡22～38歲，體質(zhì)量56～93 kg，身高152～171 cm、妊娠≥36周、單胎、頭位、宮口擴(kuò)張3～5cm，產(chǎn)前未服用鎮(zhèn)靜、催眠藥，無神經(jīng)、精神類疾病病史，凝血功能未見異常，穿刺部位未見感染。采用數(shù)字表法，隨機(jī)分為3組(每組n=30):L2－3組(A 組)、L3－4組(B 組)與 L4－5組(C 組)。

1.2 硬膜外穿刺實(shí)施和分娩鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦均于分娩鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧2～3L/min，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、SpO2及胎兒心率(fetal heart rate，F(xiàn)HR)，記錄疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS):0分=無痛，10分=無法忍受劇痛。所有產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位，A 組、B 組、C 組分別經(jīng) L2－3、L3－4、L4－5椎間隙行硬膜外穿刺技術(shù)，成功穿刺后向頭端置管3～4cm，回抽導(dǎo)管內(nèi)未見血液或腦脊液后，注射標(biāo)準(zhǔn)藥液試驗(yàn)劑量5 mL，觀察5 min后，追加標(biāo)準(zhǔn)藥液負(fù)荷劑量10 mL。乙醇涂擦法測(cè)試溫覺消失平面，待產(chǎn)婦溫覺平面到T10，VAS＜4時(shí)接BCDB-F型電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)裝有標(biāo)準(zhǔn)藥液100 mL(標(biāo)準(zhǔn)藥液為0.75%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液)。鎮(zhèn)痛泵給藥方案設(shè)定:沖擊劑量8 mL+鎖定時(shí)間15 min+背景規(guī)律間斷沖擊劑量8 mL，1次/h。3組均無背景持續(xù)輸注劑量，規(guī)律間斷注射時(shí)間自注射試驗(yàn)劑量1 h后開始。

若鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦因爆發(fā)痛(VAS≥4)追加沖擊劑量8 mL，則自追加時(shí)點(diǎn)起重新間隔1 h規(guī)律間隔注藥(例如:產(chǎn)婦在前一次規(guī)律間斷注射沖擊量8 mL后20 min，因爆發(fā)痛出現(xiàn)而自控追加單次沖擊量8 mL，那么下一次規(guī)律間斷注射沖擊量8 mL的時(shí)間則是從因爆發(fā)痛追加藥物的時(shí)間起開始重新計(jì)時(shí)至1 h后)。宮口開全時(shí)停藥，待胎兒娩出后繼續(xù)給藥直至?xí)巶?cè)切或裂傷縫合完畢。3組產(chǎn)婦在硬膜外注射試驗(yàn)劑量(5 mL)+負(fù)荷劑量(10 mL)30 min后，如溫覺消失平面未達(dá)到T10或單側(cè)阻滯不全或VAS≥4，以及鎮(zhèn)痛期間連續(xù)2次追加單次劑量8 mL后VAS持續(xù)≥4的產(chǎn)婦視為鎮(zhèn)痛失敗，排除本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄產(chǎn)婦 HR、BP、RR、SpO2以及胎兒心率(FHR);(2)記錄鎮(zhèn)痛前(T0)以及鎮(zhèn)痛后(注射試驗(yàn)劑量開始計(jì)時(shí))10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、宮口開大7 ～8cm(T5)、宮口開全(T6)時(shí)VAS、改良Bromage評(píng)分(0為髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲，1為僅膝、踝關(guān)節(jié)可屈曲，2為僅踝關(guān)節(jié)可屈曲，3為三關(guān)節(jié)均不能屈曲)，鎮(zhèn)痛60 min后，每1 h記錄1次，至分娩結(jié)束;(3)感覺阻滯平面(溫覺消失為標(biāo)準(zhǔn))鎮(zhèn)痛后30 min內(nèi)每10 min測(cè)量1次，此后每1 h測(cè)量1次，直至分娩結(jié)束;(4)記錄爆發(fā)痛發(fā)生情況;(5)記錄羅哌卡因、舒芬太尼藥物用量;(6)記錄鎮(zhèn)痛時(shí)間(自實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始至宮口開全停藥)、產(chǎn)程時(shí)間以及分娩方式;(7)記錄產(chǎn)婦縮宮素用量及產(chǎn)后出血量;(8)記錄鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)低血壓、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng);(9)記錄新生兒體質(zhì)量、出生1 min、5 min時(shí)Apgar評(píng)分;(10)產(chǎn)婦滿意度評(píng)分(不滿意為0分，十分滿意為100分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用GraphPad Prism version 5.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析法，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和表分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組產(chǎn)婦均成功實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，無1例退出本研究。3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕齡、鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛前后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)

與鎮(zhèn)痛前相比，3組產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后VAS均明顯降低(P＜0.05)，但3組間VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛前后改良Bromage評(píng)分

與鎮(zhèn)痛前相比，3組產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后改良Bromage評(píng)分無明顯變化(P＜0.05)，3組間改良Bromage評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

2.4 分娩鎮(zhèn)痛最高阻滯平面、鎮(zhèn)痛時(shí)間、藥物用量對(duì)爆發(fā)痛、產(chǎn)程、分娩方式影響

A組與B組的最高阻滯平面均至T5，明顯高于C組T7(P＜0.05);鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉藥物用量3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組間爆發(fā)痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，3組間產(chǎn)程及分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 疼痛視覺模擬評(píng)分Tab.1 The results of visual analogue scale scoring［M(Q)］

表2 改良Bromage評(píng)分Tab.2 The results of the modified Bromage score［M(Q)］

表3 分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、最高阻滯平面、藥物用量、爆發(fā)痛、產(chǎn)程、分娩方式觀察Tab.3 Observation of duration of labor analgesia，maximum block segment，consumption of anesthetic，breakthrough pain，stage of labor and delivery mode (±s)

表3 分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、最高阻滯平面、藥物用量、爆發(fā)痛、產(chǎn)程、分娩方式觀察Tab.3 Observation of duration of labor analgesia，maximum block segment，consumption of anesthetic，breakthrough pain，stage of labor and delivery mode (±s)

*P＜0.05 vs Group C;A:epidural puncture procedure at L2－3;B:epidural puncture procedure at L3－4;C:epiduralpuncture procedure at L4－5.

Index Group A Group B Group C 04 278±111 Maximum block segment/［M(Q)］T5(T5－ T6)* T5(T5－T6)* T7(T7)Amount of ropivacaine/(mg·min－1) 0.14±0.04 0.14±0.02 0.15±0.04 Amount of sufentanil/(μg·min－1) 0.6±0.4 0.5±0.8 0.6±0.6 Breakthrough pain/n(%) 3(10.0) 4(13.3) 5(16.7)1 3(10.0) 3(10.0) 3(10.0)2 0 1(3.3) 1(3.3)3 0 0 1(3.3)Stage of labor/min The first 455±120 451±132 462±128 The second 50±17 48±14 52±16 The third 8±4 9±3 9±4 Delivery mode/n(%)Instrumental delivery 1(3.3) 2(6.7) 0 Cesarean section 5(16.7) 5(16.7) 6(20.0)Duration of labor analgesia/min 266±98 271±1

2.5 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒Apgar評(píng)分影響

3組產(chǎn)婦無1例新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分≤7，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組新生兒體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表 4。

2.5 分娩鎮(zhèn)痛中縮宮素用量、產(chǎn)后出血量、不良反應(yīng)發(fā)生率、產(chǎn)婦滿意度情況

3組間縮宮素用量與產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A、B、C 3組產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率較高，依次為50%、45%、45%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組、C組各1例產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓并主訴惡心，可能與體位性低血壓有關(guān)，改變體位并吸氧后緩解，3組間惡心、嘔吐、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A、B、C 3組產(chǎn)婦滿意度分別為95(92－100)、100(90－100)、96(90－100)，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 新生兒Apgar評(píng)分、體質(zhì)量觀察情況Tab.4 Observation of Apgar score of neonates and weight of neonates (±s)

表4 新生兒Apgar評(píng)分、體質(zhì)量觀察情況Tab.4 Observation of Apgar score of neonates and weight of neonates (±s)

A:epidural puncture procedure at L2－3;B:epidural puncture procedure at L3－4;C:epidural puncture procedure at L4－5.

Group Number of case Apgar score Weight/g Post-delivery 1 min＞7 Post-delivery 5 min＞7 A 3 113±284 B 30 30(100) 30(100) 3 093±325 C 30 30(100) 30(100) 3 122±334 30 30(100) 30(100)

3 討論

本研究結(jié)果表明，復(fù)合規(guī)律間斷硬膜外藥物注射方式，行L4－5椎間盤間隙穿刺產(chǎn)婦最高阻滯平面低于L2－3、L3－4組，但分娩鎮(zhèn)痛效果相似，可有效抑制爆發(fā)痛，3組間爆發(fā)痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

規(guī)律間斷注射與持續(xù)輸注方式相比，藥物在硬膜外腔隙分布更均勻，阻滯范圍更廣泛，減少麻醉藥物用量的同時(shí)，可有效降低爆發(fā)痛發(fā)生率，但穿刺椎間隙的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4-9］。L2－3、L3－4或 L3－4、L4－5椎間隙在多個(gè)研究中分別作為靶穿刺點(diǎn)并復(fù)合規(guī)律間斷硬膜外藥物注射方式用于分娩鎮(zhèn)痛獲得滿意臨床效果，間接證明 L2－3、L3－4、L4－5椎間隙均具備成功實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的解剖條件。而本研究結(jié)果表明:分娩鎮(zhèn)痛期間，3組產(chǎn)婦疼痛VAS與鎮(zhèn)痛前相比明顯降低，3組間疼痛VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，爆發(fā)痛發(fā)生率相似，分娩鎮(zhèn)痛臨床效果確切，直接驗(yàn)證了L2－3、L3－4、L4－5椎間隙均可成功實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的可行性。

與持續(xù)輸注方式相比，規(guī)律間斷硬膜外藥物注射方式可明顯降低產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率，改良Bromage評(píng)分與本研究結(jié)果相似［4］。Fettes等［5］報(bào)道運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率較本研究高，可能與藥物濃度不同(羅哌卡因0.2%vs羅哌卡因0.1%)有關(guān)。

Wong 等［6］選擇 L2－3、L3－4椎間隙復(fù)合規(guī)律間斷硬膜外注射方式在分娩鎮(zhèn)痛期間爆發(fā)痛發(fā)生率明顯高于本研究 L2－3、L3－4組(50%vs 10%、13.3%)，可能與藥物(種類+濃度)不同(羅哌卡因0.1%vs布比卡因0.625%)及給藥方式不同(蛛網(wǎng)膜下腔注射首次劑量+RIEI vs硬膜外腔隙注射首次劑量+RIEI)有關(guān)，但前期研究 (L2－3、L3－4)［7］與本研究(L2－3組、L3－4組)結(jié)果相似(15%vs 10%、13.3%)。Capogna 等［4］選擇 L3－4、L4－5椎間隙在分娩鎮(zhèn)痛期間爆發(fā)痛發(fā)生率略低于本研究中 L3－4、L4－5組(8%vs 13.3%、16.7%)，可能與首次劑量容量不同(20 mL vs 15 mL)及RIEI劑量不同(10 mL vs 8 mL)有關(guān)，而Fettes等［5］的研究(L3－4、L4－5)與本研究(L3－4組、L4－5組)結(jié)果相似(20%vs 13.3%、16.7%)。

盡管 L4－5組產(chǎn)婦最高阻滯平面低于 L2－3、L3－4組(T7 vs T5、T5)，理論上仍可成功阻滯第一產(chǎn)程中子宮收縮的痛覺傳等通路:子宮A及C纖維經(jīng)T10～L1脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓［10］。而本研究數(shù)據(jù)表明在鎮(zhèn)痛后30 min、60 min、宮口開大7～8cm 及宮口開全時(shí)，C組產(chǎn)婦VAS持續(xù)保持在0，進(jìn)一步證實(shí)鎮(zhèn)痛效果確切。未見分娩鎮(zhèn)痛中復(fù)合規(guī)律間斷硬膜外藥物注射方式選擇 L4－5椎間隙穿刺頭端置管鎮(zhèn)痛的失敗病例［4］。

與筆者前期研究［7］結(jié)果類似，A 組(50%)、B 組(45%)、C組(45%)瘙癢發(fā)生率較高，可能與舒芬太尼有關(guān)，可自行緩解，但未影響產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度評(píng)分，均為95、100、96。3組產(chǎn)婦無1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒出生后1 min、5 min無1例患者Apgar評(píng)分≤7，是重要的臨床安全性參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

綜上所述，L2－3、L3－4、L4－5復(fù)合硬膜外規(guī)律間斷藥物注射方式，均可有效抑制爆發(fā)痛且取得良好鎮(zhèn)痛效果，可選擇解剖結(jié)構(gòu)定位清楚且穿刺較易的椎間隙行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

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