郭 勇，蘇蓮英，丁 勇，劉世偉

（自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000）

臀肌攣縮癥是由臀部注射等因素導(dǎo)致闊筋膜張肌和（或）臀肌及筋膜變性攣縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)彈響或功能障礙的疾病，發(fā)病率可達(dá)4.75%。目前臨床上多采取手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解治療臀肌攣縮癥逐漸應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)對我院2005年1月～2011年1月收治的21例關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和25例開放手術(shù)的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2010年1月，我院對21例臀肌攣縮癥患者采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡組），其中男13例，女8例，年齡6～21歲，平均12.4歲。均為雙側(cè)發(fā)病，髖關(guān)節(jié)彈響18例。按賀西京臀肌攣縮分級標(biāo)準(zhǔn)［1］：Ⅰ度5個肢體，Ⅱ度37個肢體。另將2005年1月～2010年5月收治的25例臀肌攣縮癥患者采用開放手術(shù)治療（開放手術(shù)組），其中男18例，女20例，年齡6～24歲，平均11.6歲。均為雙側(cè)臀肌攣縮患者。髖關(guān)節(jié)彈響21例。按賀西京臀肌攣縮分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度6個肢體，Ⅱ度44個肢體。

1.2 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡組：患者側(cè)臥位，硬膜外麻醉或全麻。以大轉(zhuǎn)子為中心，在其前上3cm和前上方1cm處分別切一0.5cm小口。用鈍頭穿刺芯穿刺于皮下，骨膜剝離子在闊筋膜淺面分離，形成約6cm×6cm工作腔隙。前上方3cm入路插入關(guān)節(jié)鏡，注入生理鹽水（每3000ml生理鹽水加入腎上腺素1mg）。置入30°角關(guān)節(jié)鏡，探查攣縮帶，前上方1cm切口插入射頻電刀，粗隆部縱形切開攣縮帶，粗隆上橫形切斷攣縮帶。松解過程中反復(fù)檢查，髖中立位內(nèi)收，注意臀中肌有無攣縮，髖屈曲位內(nèi)收注意臀大肌前方有無攣縮，髖后伸位內(nèi)收注意闊筋膜前方有無攣縮。術(shù)中判斷，彈響消失，Ober征陰性，屈髖屈膝位雙膝可并攏，屈髖達(dá)120°，方可放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。開放手術(shù)組：手術(shù)在連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。取大轉(zhuǎn)子上方2cm處條狀物正中做縱形切口，向下延伸5～6cm長，術(shù)中見臀筋膜變性增厚，部分臀肌變性攣縮，緊張堅硬呈白色；病變輕的呈纖維條索狀，嚴(yán)重的呈纖維瘢痕板狀。病變累及范圍寬可達(dá)2～8cm，深度可達(dá)肌肉全層1～3cm。纖維攣縮帶與正常肌肉之間界限不清，相互重疊，其走向與臀肌纖維走行方向完全一 致。分離攣縮帶，在大粗隆部，縱形切開攣縮帶約4cm，大粗隆電刀切斷攣縮帶，可切除2～3cm一段，條索物緊張也消失，髖關(guān)節(jié)已能內(nèi)收，再做屈髖內(nèi)收內(nèi)旋試驗檢查攣縮組織的松解程度，如無活動受限和髖關(guān)節(jié)彈響，則表示松解已徹底。以同樣方法再松解對側(cè)臀肌。術(shù)中出血點用電凝止血。

術(shù)后雙下肢內(nèi)收交腿位綁扎間歇固定3～4周。術(shù)后48小時內(nèi)冰敷患處，減少出血，并于術(shù)后48小時內(nèi)拔除引流。術(shù)后2～3天開始髖關(guān)節(jié)屈曲，并膝下蹲 ，臥位及坐位交腿，雙下肢交叉走直線練習(xí)，堅持3～6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。切口長度、手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間的比較采用t檢驗 ，術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、優(yōu)良率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

開放手術(shù)組手術(shù)時間30～65min，平均52min；關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時間45～75min，平均58min。開放手術(shù)組切口長6～10cm，平均8.34cm；關(guān)節(jié)鏡組切口長1～3cm平均1.86cm。術(shù)后按世界衛(wèi)生組織（WTO）將疼痛程度［2］劃分為：0度，不痛；Ⅰ度，輕度痛，為間歇痛，可不用藥；Ⅱ度，中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；Ⅲ度，重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度，嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。統(tǒng)計Ⅱ度或以上疼痛患者比例。開放組0～Ⅰ度疼痛9例，Ⅱ～Ⅳ度疼痛16例，Ⅱ度或以上疼痛患者比例占64.0%；關(guān)節(jié)鏡組0～Ⅰ度疼痛14例，Ⅱ～Ⅳ疼痛7例，Ⅱ度或以上疼痛患者比例占33.33%。下床活動時間是指患者第2天拔除引流物后，開始下地踩直線行走、雙膝并攏下蹲、蹺二郎腿坐立等功能鍛煉時間。開放手術(shù)組下床活動時間為術(shù)后3～7d，平均5.12天；關(guān)節(jié)鏡組為術(shù)后2～4d，平均2.82天。開放手術(shù)組并發(fā)癥4例，血腫形成3例，傷口裂開1例，占16%，經(jīng)及時適當(dāng)處理均治愈，未影響最終療效；關(guān)節(jié)鏡組血腫形成2例，兩組均無坐骨神經(jīng)損傷、切口感染。術(shù)后住院時間：關(guān)節(jié)鏡組住院天數(shù)為3～7d，平均6.5天；開放手術(shù)組住院7～16d，平均12.7天。

全部患者隨訪12～30個月，平均18.6個月，療效按黃耀添等的“步態(tài)、并膝下蹲實驗、交腿實驗、對運動和體力勞動的影響”標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行綜合評價。關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)16例，良5例；開放手術(shù)組優(yōu)18例，良7例，兩組優(yōu)良率比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。兩組病例均無復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡組的切口長度、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間、下床活動時間4個指標(biāo)與開放手術(shù)組有顯著性差異（P＜0.05），而手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)療效與開放手術(shù)組無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩種治療方法結(jié)果比較Table 1 The therapeutic effects

3 討論

臀肌攣縮癥多認(rèn)為與兒童期反復(fù)臀肌內(nèi)注射有關(guān)。臀大肌大都止于髂脛束，下部深層纖維在股骨近段經(jīng)股外側(cè)肌與內(nèi)、大收肌之間而止于臀肌粗隆。注射性臀肌攣縮癥肌纖維組織變性，伸縮功能障礙，臨床表現(xiàn)為雙膝不能并攏，行走時下肢呈外“八”字步態(tài)。臨床對臀肌攣縮癥分級有利于指導(dǎo)治療。分極標(biāo)準(zhǔn)為，Ⅰ度局限于臀大肌、髂脛束攣縮；Ⅱ度臀肌攣縮一般不超過臀大肌和臀中??；Ⅲ度臀肌攣縮癥纖維化變性攣縮區(qū)域廣泛，可深達(dá)梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱及關(guān)節(jié)囊 。

手術(shù)被認(rèn)為是臨床治療臀肌攣縮癥的有效方法。徹底松解攣縮帶是手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］。臀肌攣縮癥是攣縮帶在大粗隆處前后移動時產(chǎn)生彈響并引起功能障礙。首先在大粗隆部的攣縮束帶縱形切開，以免殘留彈響；其余攣縮帶在大粗隆上1～1.5cm處橫形切斷，并注意檢查髖中立位內(nèi)收，臀中肌有無攣縮，髖屈曲位內(nèi)收注意臀大肌前方有無攣縮，髖后伸位內(nèi)收注意闊筋膜前方有無攣縮。如有，一并松解。

該病的臨床治療效果與治療方式的選擇有密切關(guān)系。非手術(shù)治療對于輕型的患者可以考慮，但隨著患者的病變發(fā)展，有繼發(fā)骨盆和髖關(guān)節(jié)，甚至脊柱骨性改變的可能，故多主張早期手術(shù)治療。常見的手術(shù)方式有［5］：①攣縮組織切斷或切除。②病變肌肉行“z”字型延長。③病變肌肉止點剝離，臀肌起點下移。我們常規(guī)采取第一種手術(shù)方式。開放手術(shù)治療一般預(yù)后良好，但存在創(chuàng)傷大、出血多、痛苦大、手術(shù)瘢痕長影響美觀、恢復(fù)慢、住院時間長等缺點。

近年來，關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解臀肌攣縮逐漸應(yīng)用于臨床。由于射頻汽化工作溫度較低，僅作用于靶組織表層1mm，組織損傷小，術(shù)后滲出少。通過比較，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下射頻松解治療臀肌攣縮癥和開放手術(shù)都能糾正患者的病理狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有其獨到的優(yōu)越性：由于切口小，早期負(fù)重鍛煉無傷口裂開的風(fēng)險。其次，術(shù)后患者的疼痛和不適感明顯減輕，這為早期的功能鍛煉提供了條件，統(tǒng)計學(xué)分析也表明患者術(shù)后下床活動時間大大提前。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療明顯地減少了住院時間，患者可更快地恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)，而且降低了住院費用。雖然兩者術(shù)后并發(fā)癥（血腫形成）無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用射頻汽化技術(shù)能有效止血，不廣泛剝離肌肉組織，不干涉正常肌纖維組織，創(chuàng)傷小，出血少，同時與關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下視野清晰，對血管、神經(jīng)可以清晰地辨認(rèn)，可減少誤傷。最后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，術(shù)后手術(shù)瘢痕小，病人心理負(fù)擔(dān)輕，臀肌攣縮的患兒多為瘢痕體質(zhì)，從遠(yuǎn)期效果來看，微創(chuàng)的傷口也可降低復(fù)發(fā)率。

但是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)需人為制作工作間隙，手術(shù)顯露范圍有限，對于輕中度臀肌攣縮癥松解效果較好，重度臀肌攣縮波及范圍廣，且可能深入關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)難以達(dá)到徹底松解，療效不佳［4］。為便于比較，我們所選病例均為Ⅰ、Ⅱ度臀肌攣縮癥病人，均能達(dá)到松解目的。因此，術(shù)前需完善相關(guān)檢查定位病變，正確選擇病例。手術(shù)前應(yīng)對患兒病史、癥狀、體征及X線檢查進(jìn)行評價，重度患者可先行關(guān)節(jié)鏡探查決定能否完成手術(shù)，如有困難可適當(dāng)延長切 口，必要時行開放手術(shù)，或直接開放手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)注意以下幾個問題：①術(shù)前將坐骨神經(jīng)，臀上和臀下神經(jīng)及股骨大轉(zhuǎn)子標(biāo)出，以防術(shù)中誤傷神經(jīng)。灌注液每3000ml生理鹽水加入腎上腺素液1mg，進(jìn)行持續(xù)沖洗可防止局部出血，保持術(shù)野清晰，并防止誤傷神經(jīng)。②為方便手術(shù)操作，關(guān)節(jié)鏡射頻汽化電極的工作角度為40°～60°。③術(shù)中注意操作時遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)和臀上血管，神經(jīng)束，如束帶較深，可將手指深入分離后再鏡視下用較細(xì)的90°直角射頻電極，挑起攣縮帶將其切斷。④盡量避免廣泛剝離肌肉，以免損傷臀肌纖維引起出血.手術(shù)操作應(yīng)由淺入深逐層斜行切斷松解攣縮帶及攣縮束。⑤粗隆部先縱形切開攣縮帶，注意股骨大轉(zhuǎn)子后方臀肌附著處的松解，以防止彈響髖。⑥邊汽化切割，邊止血，同時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋、外展活動，直到活動不受限，無彈響，無活動性出血，陽性體征消失為止。

4 結(jié)論

對輕中度臀肌攣縮病人采用關(guān)節(jié)鏡下射頻松解術(shù)符合當(dāng)今外科 “微創(chuàng)”治療的潮流，療效確切，具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后可早期功能鍛煉、康復(fù)快等優(yōu)點，且具有明顯的美容效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］賀西京，李浩鵬，王 棟，等.臀肌攣縮癥的分級與治療［J］.中華骨科雜志，2003，23（2）：96－97.

［2］何杰民，梁安靖，彭 焰.脊柱手術(shù)后疼痛綜合康復(fù)治療的病例對照研究［J］.中國骨傷， 201023（12）：929－931.

［3］黃耀添，李建文，雷 偉，等.臀肌攣縮癥的病因、類型及治療［J］.中華骨科雜志，1999，19（2）：106－108.

［4］王鳳玲，陳光興，楊 柳，等.關(guān)節(jié)鏡下射頻松解術(shù)治療外側(cè)型彈響髖［J］.中華骨科雜志，2010，30（10）：1000.

［5］顏欣心，蔡 林.關(guān)節(jié)鏡下射頻與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療臀肌攣縮癥的近期療效比較［J］.中國病案，2010，11（10）：16.