袁學(xué)華，張薇薇，陳秀蘭，陳光治，田方圓（．湖北省十堰市婦幼保健院檢驗(yàn)科 442000；2．湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院／十堰市人民醫(yī)院感染科，湖北十堰 442000）

妊娠合并肝功能異常由多種原因所致，是妊娠期常見病，嚴(yán)重危害母嬰健康。其中，以妊娠合并慢性乙型肝炎較為多見。妊娠合并慢性乙型肝炎好發(fā)于孕晚期，可導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，且妊娠合并慢性乙型肝炎孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)也高于未合并慢性乙型肝炎的孕婦［1］。妊娠合并慢性乙型肝炎的臨床治療主要包括藥物治療和產(chǎn)科處理，但孕期藥物的選擇較為棘手。筆者在臨床中采用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療中晚期妊娠合并慢性乙型肝炎患者，取得較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年1月至2012年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院感染科收治的中晚期妊娠合并慢性乙型肝炎患者80例。臨床診斷均符合2000年9月第十次全國病毒性肝炎及肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組。治療組患者41例，年齡20～34歲，平均27．9歲；對(duì)照組39例，年齡20～36歲，平均28．7歲。兩組患者年齡分布、乙型肝炎病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組患者均給予對(duì)癥支持治療，并注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥的發(fā)生。治療組采用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療。多烯磷脂酰膽堿購自成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：120805（Ⅱ）203。用藥方法為多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖溶液250mL，靜脈滴注，每日1次。還原型谷胱甘肽購自重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：12205890。用藥方法為還原型谷胱甘肽1．8 g加入5%葡萄糖溶液250mL，靜脈滴注，每日1次。4周為1療程。對(duì)照組治療方法為三磷腺苷40mg、輔酶A 100U、肌苷0．4g，靜脈注射，每日1次，4周為1療程。

1．2．2 觀察指標(biāo) （1）癥狀和體征：觀察患者乏力、納差、尿黃、腹脹、肝區(qū)叩痛、肝脾腫大、黃疸等臨床癥狀、體征的改善情況。（2）肝功能檢測：分別于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，常規(guī)方法離心后分離血清標(biāo)本，進(jìn)行丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素（TBil）檢測。

1．2．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀消失、黃疸消退、肝脾腫大回縮、肝功能正常。有效：癥狀改善、黃疸消退，肝功能指標(biāo)檢測結(jié)果與治療前比較，好轉(zhuǎn)幅度大于50%。無效：未達(dá)到上述指標(biāo)或病情惡化?？傆行剩剑@效患者例數(shù)＋有效患者例數(shù)）／患者總例數(shù)×100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者治療效果比較 治療組與對(duì)照組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7．868，P＜0．05）。見表1。

表1 兩組總療效比較［n（%）］

2．2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療后，治療組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)檢測結(jié)果與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較±s）

注：＊表示治療組與對(duì)照組治療后檢測結(jié)果比較的t值和P值；－：表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 時(shí)間 ALT（U／L） AST（U／L） TBil（μmol／L）229．4±54．7 238．4±48．3 96．4±29．7治療后 47．5±9．2 54．3±9．2 37．1±12．8對(duì)照組 39 治療前 217．3±30．4 219．7±37．5 89．1±13．2治療后 58．7±30．4 63．7±27．5 46．5±13．2 t＊ － － 2．254 2．071 3．234 P＊ － － ＜0．05 ＜0．05 ＜治療組 41 治療前0．05

3 討 論

妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損傷均稱為妊娠期肝病。妊娠期肝病分為如下兩類。（1）妊娠期合并肝?。捍祟惾焉锲诟尾〔∫蜉^為復(fù)雜，多與妊娠同時(shí)發(fā)生，但病源與妊娠無關(guān)，包括病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等。（2）妊娠期特有肝?。喝焉锲谔赜懈尾》譃榘ㄌ匕l(fā)性肝病和妊娠并發(fā)癥所致肝損傷。妊娠期特發(fā)性肝病主要包括妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積和妊娠期急性脂肪肝等。妊娠并發(fā)癥所致肝損傷包括劇吐、毒血癥、溶血和低血小板綜合征等妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致的肝損傷［3］。妊娠期肝病的臨床治療主要采用藥物治療和產(chǎn)科處理，而孕期藥物的選擇較為棘手。

目前，肝炎的治療以一般治療及對(duì)癥支持治療為主，輔以有助于恢復(fù)肝功能的藥物，但用藥種類和劑量不宜太多，以免加重肝臟的代謝負(fù)擔(dān)。通常情況下，妊娠合并病毒性肝炎患者的治療方法與非妊娠病毒性肝炎患者的治療原則基本一致，均應(yīng)避免使用有可能加重肝損傷的藥物，而且需同步進(jìn)行抗病毒治療和保肝治療，從而在防止肝細(xì)胞壞死進(jìn)一步加重的同時(shí)，促進(jìn)患者體內(nèi)肝糖原的合成及肝細(xì)胞的再生［4］。

此外，妊娠期治療用藥選擇除需遵循一般性用藥原則外，還必須同時(shí)注意以下幾點(diǎn)。（1）在妊娠早期，即孕3個(gè)月以內(nèi)，應(yīng)盡量避免使用任何治療藥物，如必須進(jìn)行藥物治療，則應(yīng)盡可能采用推薦妊娠期內(nèi)使用的藥物。（2）了解孕婦的孕周數(shù)，最大限度地選擇無致畸性的治療藥物。（3）采用單種藥物，且采用低劑量、短療程的治療方案［5－6］。妊娠期使用西藥或中藥進(jìn)行治療時(shí)，建議參考如下標(biāo)準(zhǔn)。（1）西藥用藥應(yīng)參照美國妊娠期安全用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)藥物對(duì)人體的危險(xiǎn)性，將妊娠期用藥共分為5級(jí)，其中A級(jí)藥物最安全，A或B級(jí)藥物為妊娠期推薦用藥，慎用C級(jí)藥物，D級(jí)藥物應(yīng)不用或盡量避免使用，X級(jí)藥物則完全禁止用于妊娠期患者的治療［7］。（2）中藥用藥分為禁用、忌用及慎用3種［8］。禁用藥物指對(duì)胎兒可造成明確傷害的藥物，并有安全有效的其他藥物可供選擇。忌用藥物指對(duì)胎兒可造成傷害，但孕婦病情緊急，使用后能明顯改善病情的藥物，且無安全有效的其他藥物可供選擇。慎用藥物指有可能對(duì)胎兒造成一定危害，但能明顯改善孕婦病情的藥物。用于治療妊娠期肝病患者的藥物，既要具有護(hù)肝、降酶的功效，又必須排除孕婦慎用或禁用的藥物，以免發(fā)生因藥物治療而導(dǎo)致的胎兒畸形、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良反應(yīng)。目前臨床應(yīng)用廣泛、療效較好的甘草酸制劑為妊娠禁用藥物，硫普羅寧則為孕婦慎用藥物［3］。本研究采用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療中晚期妊娠合并慢性乙型肝炎患者，取得較好的效果，且多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽均可應(yīng)用于孕婦［3］。

多烯磷脂酰膽堿是從大豆中提取的一種磷脂，主要活性成分是很容易被人體吸收和利用的多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，且多聚磷脂酰膽堿二酰甘油也是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的重要組成部分［9－10］。多烯磷脂酰膽堿不僅與人體的內(nèi)源性卵磷脂具有相同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，而且多價(jià)不飽和脂肪酸，如亞油酸、亞麻酸和油酸的含有更為豐富。因此多烯磷脂酰膽堿的功能比內(nèi)源性卵磷脂更佳［11］。多烯磷脂酰膽堿可滲透進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，并通過替換細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)源性磷脂，直接與肝細(xì)胞膜結(jié)合，從而成為構(gòu)成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的成分之一。多烯磷脂酰膽堿與細(xì)胞膜直接結(jié)合，有助于修復(fù)已破壞的肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，維持或促進(jìn)細(xì)胞的膜功能，包括調(diào)節(jié)膜結(jié)合酶系統(tǒng)的活性等。此外，多烯磷脂酰膽堿還可對(duì)細(xì)胞色素P450 2E1的活性發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，從而減少氧自由基的生成，降低脂質(zhì)過氧化程度，增強(qiáng)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽還原酶的活性，增加膜的完整性、流動(dòng)性和穩(wěn)定性。已有研究證實(shí)，多烯磷脂酰膽堿能夠抑制肝細(xì)胞凋亡和肝星狀細(xì)胞活化，降低炎癥反應(yīng)程度，在促進(jìn)肝細(xì)胞再生的同時(shí)，減輕肝細(xì)胞脂肪變性和壞死程度，改善肝臟內(nèi)的脂質(zhì)代謝水平［12－13］。

還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，是細(xì)胞內(nèi)合成的三肽成分之一。還原型谷胱甘肽廣泛分布于人體各種細(xì)胞內(nèi)，其中在肝細(xì)胞內(nèi)的含量最為豐富。還原型谷胱甘肽具有抗脂質(zhì)過氧化的生物學(xué)活性，因此是抗氧化系統(tǒng)的重要組成部分。此外，還原型谷胱甘肽還具有保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝臟酶活性，清除氧自由基和增強(qiáng)肝臟合成功能等多種功能。肝細(xì)胞受損時(shí)，還原型谷胱甘肽合成減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)包括氧自由基在內(nèi)的多種內(nèi)外源性物質(zhì)的清除能力降低，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損傷。采用外源性還原型谷胱甘肽進(jìn)行治療，能有效消除導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的因素，阻斷脂質(zhì)過氧化引起的惡性循環(huán)，從而在為肝臟提供有效保護(hù)的同時(shí)，可以增強(qiáng)肝臟內(nèi)的酶活性和解毒作用，改善能量代謝水平［14］。

本研究證實(shí)多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療中晚期妊娠合并慢性乙型肝炎，具有較好的臨床療效，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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