林稱(chēng)意　郭家龍　羅衛(wèi)民　原野　劉斌

【摘要】 目的 總結(jié)雜交手術(shù)治療急性DeBakeyIII型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 21例DeBakeyIII型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層患者， 接受了雜交手術(shù)， 即頸部切口主動(dòng)脈弓分支血管旁路及覆膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)。全組行左鎖骨下動(dòng)脈-右頸總動(dòng)脈旁路8例， 左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈旁路6例， 左頸總動(dòng)脈-頭臂干旁路4例， 左鎖骨下動(dòng)脈-右頸總動(dòng)脈旁路及左頸總動(dòng)脈-頭臂干旁路3例， 覆膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)21例。結(jié)果 旁路手術(shù)時(shí)間平均3 h， 腔內(nèi)修復(fù)平均1.6 h， 全程失血量60～200 ml。無(wú)住院死亡。發(fā)生腦血管意外1例， 精神癥狀（被害妄想、幻視）3例， 左耳聽(tīng)力減退1例及切口淋巴漏1例。術(shù)后隨訪(fǎng)1～7個(gè)月， 無(wú)頭昏及左上肢乏力等。復(fù)查主動(dòng)脈CTA未提示新發(fā)夾層， 頸部分支血管及人工血管通暢， 無(wú)內(nèi)漏及支架移位。結(jié)論 雜交手術(shù)治療急性DeBakeyIII型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層安全、簡(jiǎn)單、有效， 且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快， 既實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)隔絕病變又保證主動(dòng)脈弓分支血管血流灌注， 近期療效確切， 中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

【關(guān)鍵詞】 雜交；主動(dòng)脈夾層；復(fù)雜型；旁路術(shù)；主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection ， AD）發(fā)病率逐年增加， 其特點(diǎn)是病程進(jìn)展快、死亡率高， 是臨床急危重癥之一[1]。對(duì)于大多數(shù)DeBakeyIII型主動(dòng)脈夾層， 可通過(guò)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair， TEVAR）來(lái)達(dá)到治愈目的[2]。而DeBakeyIII型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層往往需要實(shí)施雜交技術(shù)。2010年11月～2014年5月經(jīng)本院收治并確診為DeBakeyIII型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層21例， 采用“雜交技術(shù)”（ hybrid procedures）， 均獲得滿(mǎn)意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組21例患者急診入院， 其中男16例， 女5例， 年齡28～75歲， 平均年齡（45.0±10.2）歲。均存在高血壓病史。背痛8例， 合并腹痛1例。入院后即控制性降壓， 常規(guī)先行主動(dòng)脈及分支CT血管造影（CTA）明確診斷后， 再附加血管超聲， 包括雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、股動(dòng)脈及心臟， 雙側(cè)腎上腺、腎臟彩超等。合并主動(dòng)脈瓣關(guān)輕度閉不全12例， 室間隔明顯增厚8例。所有病例主動(dòng)脈CTA顯示其夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離<1.5 cm， 其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)者7例， 雙側(cè)椎動(dòng)脈等勢(shì)者3例， 左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓且細(xì)小者2例；左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口見(jiàn)距離>1.0 cm者4例， <1.0 cm者5例；雙腎動(dòng)脈開(kāi)口于真腔16例， 左側(cè)/右側(cè)的一側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口于假腔9例， 腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口于假腔者3例（腹痛者）， 雙側(cè)髂、股動(dòng)脈正常7例， 右側(cè)髂、股動(dòng)脈分真、假腔8例， 左側(cè)9例。

1. 2 采用氣管插管下全身麻醉， 右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺， 先為測(cè)壓后作介入定位用， 主動(dòng)脈弓分支旁路術(shù)在手術(shù)室實(shí)施， 而TEVAR在導(dǎo)管室完成。

1. 2. 1 主動(dòng)脈弓分支旁路術(shù)：頭頸后仰位， 胸骨上窩沿皮紋孤形切口長(zhǎng)約7 cm， 向兩側(cè)牽拉胸鎖乳突肌， 切斷部分頸淺、深肌， 分別顯露右頸總動(dòng)脈及頭臂干遠(yuǎn)心段， 左頸總動(dòng)脈， 于左頸總動(dòng)脈稍外后方顯露左鎖骨下動(dòng)脈， 均套帶?？刂菩越祲汉?， 盡可能貼左鎖骨下動(dòng)脈近心端雙重結(jié)扎， 在結(jié)扎線(xiàn)近心端及左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端分別上血管阻斷鉗阻斷， 于結(jié)扎線(xiàn)遠(yuǎn)心端處離斷左鎖骨下動(dòng)脈， 5-0 prolene縫閉近心端殘端， 并置銀夾標(biāo)記。左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端殘端與右頸總動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈或頭臂干吻合。旁路是否采用人工血管作為橋血管視自身血管長(zhǎng)度及角度而定。若需處理左頸總動(dòng)脈， 其操作過(guò)程相同。具體旁路方式見(jiàn)表1。

1. 2. 2 主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）：手術(shù)過(guò)程見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]。支架均選用Talent胸主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)， 所選尺寸直徑30、32、34、36 mm， 長(zhǎng)度150、200 mm不等。術(shù)中支架頭端位置（“8”字鈦白金標(biāo)記）位于頭臂干開(kāi)口以遠(yuǎn)12例， 左頸總動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)9例。術(shù)后以門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

本組主動(dòng)脈弓分支旁路手術(shù)時(shí)間平均2 h， 血管腔內(nèi)修復(fù)時(shí)間平均1.6 h， 全程失血量60～200 ml， 術(shù)畢造影示夾層裂口封閉良好， 頭臂干、人工血管及重建的左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈顯影通暢。術(shù)后1～8 h脫離呼吸機(jī)， 其中1例脫機(jī)后24 h出現(xiàn)I型呼吸功能衰竭， 經(jīng)再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)對(duì)癥治療后治愈；合并肝性腦病轉(zhuǎn)肝病中心治療1例， 后治愈出院；并發(fā)輕度精神癥狀（被害妄想、幻視）3例， 左耳聽(tīng)力減退2例及切口淋巴漏1例， 經(jīng)相應(yīng)治療后均治愈。術(shù)后隨訪(fǎng)1～7個(gè)月， 均無(wú)頭昏， 左上肢乏力等表現(xiàn)。復(fù)查主動(dòng)脈CTA示頸部血管及人工血管均通暢， 無(wú)內(nèi)漏及支架移位， 部分病例遠(yuǎn)端假腔血栓機(jī)化形成。

3 討論

急性DeBakeyIII型主動(dòng)脈夾層是否積極外科干預(yù)仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者建議急性期保守治療半月待水腫減輕后再考慮TEVAR， 但保守治療期間， 并不排除夾層隨時(shí)破裂的可能。因此對(duì)于有破裂征象、遠(yuǎn)端缺血及疼痛持續(xù)存在的急性病例大多數(shù)仍主張?jiān)缙诮槿胫委焄4]。DeBakeyIII型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層， 主要是指夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口較近， 其內(nèi)膜撕裂累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部[5]。對(duì)于部分這類(lèi)病例， 為延長(zhǎng)近端錨定區(qū)及減少相關(guān)內(nèi)漏的發(fā)生對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈實(shí)施封堵是可行的[6]。但在某些情況下， 如左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型， 若移植物直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口， 勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致腦干梗死， 出現(xiàn)致死性并發(fā)癥， 而往往需要借助雜交技術(shù)實(shí)現(xiàn)既腔內(nèi)隔絕病變又保證弓上分支血管通暢的目的。本組7例患者均為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)， 而4例椎動(dòng)脈等勢(shì)為年輕患者， 考慮到術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致竊血綜合征， 因此也采用雜交手段。另外1例患者， 左椎動(dòng)脈直接起源于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈弓上， 發(fā)育細(xì)小， 且左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口間距<1.0 cm， 僅需左頸總動(dòng)脈旁路即可。endprint

雜交技術(shù)中主動(dòng)脈弓分支旁路的方式有多種， 包括頸動(dòng)脈-頸動(dòng)脈， 鎖骨下動(dòng)脈-頸動(dòng)脈等， 作者體會(huì)其技術(shù)要點(diǎn)有：①選好旁路血管及吻合點(diǎn)， 是否借助人工血管作為橋血管， 要視自身血管的長(zhǎng)度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無(wú)張力、吻合操作方便；②盡量結(jié)扎并離斷左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈后再吻合重建。結(jié)扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度， 可以保證橋血管的通暢， 減少血栓形成的可能， 若不結(jié)扎血管僅在側(cè)壁吻合， 還有潛在產(chǎn)生II型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)， 從而增加夾層假腔內(nèi)的灌注；若結(jié)扎后而不離斷血管， 不利于吻合。直接裸露遠(yuǎn)心端殘端管口易于縫合， 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓， 近心端殘端先連續(xù)縫合加固以免出現(xiàn)難以控制的大出血。殘端周?chē)糟y夾標(biāo)記， 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)勿傷及附近神經(jīng)及淋巴管；縫合切口時(shí)需檢查人工血管是否壓迫氣管， 皮下宜埋植負(fù)壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動(dòng)脈， 并借助帶環(huán)人工血管， 吻合口徑適中， 走行自然。TEVAR技術(shù)關(guān)鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點(diǎn)。若移植物頭端緊貼頭臂干開(kāi)口， 支架長(zhǎng)度選用200 mm為宜。在支架植入后， 支架遠(yuǎn)端的胸主動(dòng)脈， 腹主動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈仍然存在破口是否需要一期修復(fù)， 仍存在爭(zhēng)議。據(jù)本組觀察， 無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟缺血癥狀。另外， 對(duì)于年輕的主動(dòng)脈夾層患者， 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關(guān)， 必要時(shí)相關(guān)科室協(xié)助。

因此在兩學(xué)科轉(zhuǎn)移期間要做好各種預(yù)案， 特別是轉(zhuǎn)運(yùn)途中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征， 盡量縮短途中時(shí)間。術(shù)后除抗感染外， 建議脫水治療3～5 d。因本組大多采用人工血管， 作為解剖外血管為防止人工血管內(nèi)血栓形成， 適當(dāng)給予低分子肝素及后續(xù)改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在復(fù)雜主動(dòng)脈病變的治療。因其仍存在有創(chuàng)性， 借助“完全腔內(nèi)技術(shù)”包括“煙囪技術(shù)”及“開(kāi)窗技術(shù)”， 是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)未來(lái)發(fā)展的方向[7， 8]， 但這些技術(shù)本身的復(fù)雜性使其推廣有限。雜交手術(shù)后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪(fǎng)觀察， 其遠(yuǎn)期療效尚待證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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[8] Sonesson B， Resch T， Allers M， et al. Endovascular total aortic arch replacement by in sita stent graftfenestration technique. J vasc Surg. 2009（49）：1589-1591.

[收稿日期：2014-06-26]endprint

雜交技術(shù)中主動(dòng)脈弓分支旁路的方式有多種， 包括頸動(dòng)脈-頸動(dòng)脈， 鎖骨下動(dòng)脈-頸動(dòng)脈等， 作者體會(huì)其技術(shù)要點(diǎn)有：①選好旁路血管及吻合點(diǎn)， 是否借助人工血管作為橋血管， 要視自身血管的長(zhǎng)度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無(wú)張力、吻合操作方便；②盡量結(jié)扎并離斷左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈后再吻合重建。結(jié)扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度， 可以保證橋血管的通暢， 減少血栓形成的可能， 若不結(jié)扎血管僅在側(cè)壁吻合， 還有潛在產(chǎn)生II型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)， 從而增加夾層假腔內(nèi)的灌注；若結(jié)扎后而不離斷血管， 不利于吻合。直接裸露遠(yuǎn)心端殘端管口易于縫合， 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓， 近心端殘端先連續(xù)縫合加固以免出現(xiàn)難以控制的大出血。殘端周?chē)糟y夾標(biāo)記， 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)勿傷及附近神經(jīng)及淋巴管；縫合切口時(shí)需檢查人工血管是否壓迫氣管， 皮下宜埋植負(fù)壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動(dòng)脈， 并借助帶環(huán)人工血管， 吻合口徑適中， 走行自然。TEVAR技術(shù)關(guān)鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點(diǎn)。若移植物頭端緊貼頭臂干開(kāi)口， 支架長(zhǎng)度選用200 mm為宜。在支架植入后， 支架遠(yuǎn)端的胸主動(dòng)脈， 腹主動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈仍然存在破口是否需要一期修復(fù)， 仍存在爭(zhēng)議。據(jù)本組觀察， 無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟缺血癥狀。另外， 對(duì)于年輕的主動(dòng)脈夾層患者， 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關(guān)， 必要時(shí)相關(guān)科室協(xié)助。

因此在兩學(xué)科轉(zhuǎn)移期間要做好各種預(yù)案， 特別是轉(zhuǎn)運(yùn)途中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征， 盡量縮短途中時(shí)間。術(shù)后除抗感染外， 建議脫水治療3～5 d。因本組大多采用人工血管， 作為解剖外血管為防止人工血管內(nèi)血栓形成， 適當(dāng)給予低分子肝素及后續(xù)改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在復(fù)雜主動(dòng)脈病變的治療。因其仍存在有創(chuàng)性， 借助“完全腔內(nèi)技術(shù)”包括“煙囪技術(shù)”及“開(kāi)窗技術(shù)”， 是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)未來(lái)發(fā)展的方向[7， 8]， 但這些技術(shù)本身的復(fù)雜性使其推廣有限。雜交手術(shù)后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪(fǎng)觀察， 其遠(yuǎn)期療效尚待證實(shí)。

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[收稿日期：2014-06-26]endprint

雜交技術(shù)中主動(dòng)脈弓分支旁路的方式有多種， 包括頸動(dòng)脈-頸動(dòng)脈， 鎖骨下動(dòng)脈-頸動(dòng)脈等， 作者體會(huì)其技術(shù)要點(diǎn)有：①選好旁路血管及吻合點(diǎn)， 是否借助人工血管作為橋血管， 要視自身血管的長(zhǎng)度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無(wú)張力、吻合操作方便；②盡量結(jié)扎并離斷左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈后再吻合重建。結(jié)扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度， 可以保證橋血管的通暢， 減少血栓形成的可能， 若不結(jié)扎血管僅在側(cè)壁吻合， 還有潛在產(chǎn)生II型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)， 從而增加夾層假腔內(nèi)的灌注；若結(jié)扎后而不離斷血管， 不利于吻合。直接裸露遠(yuǎn)心端殘端管口易于縫合， 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓， 近心端殘端先連續(xù)縫合加固以免出現(xiàn)難以控制的大出血。殘端周?chē)糟y夾標(biāo)記， 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)勿傷及附近神經(jīng)及淋巴管；縫合切口時(shí)需檢查人工血管是否壓迫氣管， 皮下宜埋植負(fù)壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動(dòng)脈， 并借助帶環(huán)人工血管， 吻合口徑適中， 走行自然。TEVAR技術(shù)關(guān)鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點(diǎn)。若移植物頭端緊貼頭臂干開(kāi)口， 支架長(zhǎng)度選用200 mm為宜。在支架植入后， 支架遠(yuǎn)端的胸主動(dòng)脈， 腹主動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈仍然存在破口是否需要一期修復(fù)， 仍存在爭(zhēng)議。據(jù)本組觀察， 無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟缺血癥狀。另外， 對(duì)于年輕的主動(dòng)脈夾層患者， 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關(guān)， 必要時(shí)相關(guān)科室協(xié)助。

因此在兩學(xué)科轉(zhuǎn)移期間要做好各種預(yù)案， 特別是轉(zhuǎn)運(yùn)途中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征， 盡量縮短途中時(shí)間。術(shù)后除抗感染外， 建議脫水治療3～5 d。因本組大多采用人工血管， 作為解剖外血管為防止人工血管內(nèi)血栓形成， 適當(dāng)給予低分子肝素及后續(xù)改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在復(fù)雜主動(dòng)脈病變的治療。因其仍存在有創(chuàng)性， 借助“完全腔內(nèi)技術(shù)”包括“煙囪技術(shù)”及“開(kāi)窗技術(shù)”， 是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)未來(lái)發(fā)展的方向[7， 8]， 但這些技術(shù)本身的復(fù)雜性使其推廣有限。雜交手術(shù)后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪(fǎng)觀察， 其遠(yuǎn)期療效尚待證實(shí)。

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[8] Sonesson B， Resch T， Allers M， et al. Endovascular total aortic arch replacement by in sita stent graftfenestration technique. J vasc Surg. 2009（49）：1589-1591.

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