紀(jì)孝峰+鄧柏濤

[摘要] 目的 探討復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)操作方法。 方法 回顧性分析2012年7月～2014年4月75例LC的臨床資料，針對(duì)復(fù)雜LC的不同原因進(jìn)行手術(shù)。 結(jié)果 70例成功實(shí)施復(fù)雜LC，術(shù)后出現(xiàn)小膽瘺5例（6.7%），中轉(zhuǎn)開腹5例。 結(jié)論 復(fù)雜LC與術(shù)者的手術(shù)技巧及術(shù)式選擇相關(guān)，實(shí)施復(fù)雜LC是安全的。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽囊疾病

[中圖分類號(hào)] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（c）-0171-03

Diagnosis and treatment analysis of complex laparoscopic cholecystectomy

JI Xiao-feng DENG Bai-tao

Department of General Surgery，the First Hospital of Sanming Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365100，China

[Abstract] Objective To explore the operation method of surgery complex laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The data of 75 cases with LC from July 2012 to April 2014 was retrospectively analyzed and the operation was carried out according to different reasons of complex LC. Results Complex LC has been successfully implemented in 70 cases，postoperative small biliary fistula appeared in 5 cases，while only 5 cases （6.7%） transferred to laparotomy after operation. Conclusion Surgical skills and choice of operation are closely related to complex LC，and the implementation of complex LC is safe for patients.

[Key words] Cholecystectomy；Laparoscope；Gallbladder disease

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其微創(chuàng)、恢復(fù)快而成為治療膽囊疾病的首選方法，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、設(shè)備不斷發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但臨床工作中經(jīng)常遇到復(fù)雜LC，如處理不當(dāng)將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故在本院2012年7月至2014年4月實(shí)施LC的350例中，選擇其中復(fù)雜LC 75例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例患者，男30例，女45例，年齡42～75歲，平均56歲，病程2 d～22年。術(shù)前均行B超及CT檢查證實(shí)為膽囊炎或膽囊結(jié)石，5例術(shù)前行MRCP檢查，既往有上腹部手術(shù)史（胃大部切除術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)）5例，下腹部手術(shù)5例（闌尾切除術(shù)）。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在氣管插管全身麻醉下行LC，氣腹壓12～15 mm Hg，其中3孔法15例，4孔法60例，本組病例均使用超聲刀配合吸引器刮吸法經(jīng)膽囊后三角入路，進(jìn)行刮吸解剖，完成膽囊壺腹部處理后游離膽囊管，緊貼膽囊壺腹部進(jìn)行膽囊動(dòng)脈解剖：對(duì)于膽囊張力大，膽囊三角解剖困難的予以膽囊減壓后解剖；對(duì)于順逆結(jié)合仍無法解剖膽囊管的，確保無結(jié)石殘余后行膽囊大部切除；對(duì)于膽囊三角膠凍樣改變合并膽囊化膿改變、術(shù)中大出血、Mirizzi綜合征，予以開腹手術(shù)；術(shù)畢均留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為35～125 min，平均65 min。術(shù)中其中順行切除25例，順逆結(jié)合切除40例，逆行切除5例，中轉(zhuǎn)開腹5例；膽囊大部切除10例，術(shù)后切口感染2例，經(jīng)換藥治愈，術(shù)后5例出現(xiàn)小膽瘺予以引流后均治愈。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例，其中2例因膽囊三角膠凍樣粘連合并膽囊化膿，順逆結(jié)合無法分離后行開腹手術(shù)，2例膽囊重度萎縮而逆行分離膽囊致大出血而中轉(zhuǎn)開腹，1例因Mirizzi綜合征無法分離而中轉(zhuǎn)開腹。其中膽囊三角解剖部位不清晰45例，術(shù)中出血10例。術(shù)后腹腔引流管每日引出10～100 ml，術(shù)中出血20～300 ml，平均約90 ml，24～96 h拔管。所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無膽管損傷、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理慢性膽囊炎急性發(fā)作伴結(jié)石嵌頓25例，慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎10例，慢性結(jié)石性膽囊炎10例，急性結(jié)石性膽囊炎25例，化膿性膽囊炎4例，Mirizzi綜合征1例。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7.5 d。

3 討論

LC成為膽囊良性疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，隨著LC的不斷發(fā)展，其手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，但是對(duì)于以下情況[1]：①有腹部手術(shù)史致腹腔粘連影響手術(shù)；②膽囊重度萎縮；③膽囊結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊腫大、Mirizzi綜合征；④急性壞疽性膽囊炎或穿孔、內(nèi)瘺形成；⑤解剖異常，膽囊管異常、膽囊動(dòng)脈異常、副肝管。這類膽囊腹腔鏡手術(shù)操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，易發(fā)生大出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，常被視為復(fù)雜LC。對(duì)于膽囊炎急性發(fā)作72 h內(nèi)，以急性炎癥水腫為主，當(dāng)患者無腹膜炎體征時(shí)，其炎癥粘連并不致密，尚有一定的解剖層次，實(shí)施LC是安全可行的[2]。對(duì)于膽囊壞疽穿孔、內(nèi)瘺形成或Mirizzi綜合征可勉強(qiáng)行腹腔鏡，但風(fēng)險(xiǎn)極大，還是開腹手術(shù)安全[3]。endprint

3.1 開放法建立氣腹

對(duì)既往有腹部手術(shù)史的患者，利用腹部手術(shù)粘連常在下腹部而在臍上較輕的特點(diǎn)，通過開放法建立氣腹，可減少穿刺損傷，穿刺針進(jìn)入腹腔后建立主操作孔，以顯露手術(shù)視野為目的，使用超聲刀貼近膽囊漿膜側(cè)分離粘連，保護(hù)周圍器官。

3.2 膽囊三角解剖處理

復(fù)雜LC的原因最重要的就是腹腔鏡下膽囊三角解剖困難，其遵循的原則和開腹手術(shù)相同。首先牽拉膽囊壺腹部，向外上牽拉，保持一定的張力，使膽囊管和膽總管呈一定角度，避免兩者呈一直線而損傷膽總管、膽管血管撕脫損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。牽拉膽囊后，先定位觀察膽囊壺腹、肝十二指腸韌帶，初步判斷膽囊三角各管道的走行及形態(tài)，得到初步的印象后，結(jié)合形成復(fù)雜LC的病因進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)方式。超聲刀不產(chǎn)生電流損傷及熱傳導(dǎo)小、止血效果好、煙霧少[4]，配合吸引器進(jìn)行刮吸，利用后三角解剖較固定且常無重要組織及血管的特點(diǎn)，經(jīng)膽囊三角后入路法，對(duì)于疏松組織予以推剝便可，?？赏瓿赡懩覊馗共刻幚?，予以游離膽囊管，分離時(shí)盡量貼著壺腹部，慢慢沿著膽囊管至膽總管解剖，避免損傷深部組織，并縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了高頻電刀的熱力損傷，從而減少膽管損傷。蔡秀軍等[5]報(bào)道應(yīng)用吸引器鈍性分離膽囊三角，可有效避免肝外膽管的損傷，因?yàn)槲鳠o銳利結(jié)構(gòu)，在分離過程中不易損傷膽管，同時(shí)可利用其沖吸功能反復(fù)沖洗，能保持術(shù)野清晰，避免盲目分離而損傷膽管。曹文聲等[6]認(rèn)為術(shù)中使用超聲刀具有不產(chǎn)生電流傷害、熱能擴(kuò)散性損傷較小、煙霧產(chǎn)生少、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)一步降低膽管損傷的概率。對(duì)于膽囊張力大水腫明顯，可先行膽囊減壓，但不能吸凈膽汁，需保持一定張力，使原來緊密粘連的膽囊三角松開，“三管一壺腹”的解剖關(guān)系逐漸清晰，此時(shí)再行膽囊三角的分離則相對(duì)容易，對(duì)于膽囊減壓后仍無法解剖膽囊三角的，徐方等[7]提出可以使用膽管鏡尋找膽囊管開口作為識(shí)別標(biāo)記，然后行膽囊切除或大部分切除。發(fā)現(xiàn)膽囊管和肝門部膽管解剖不清的，術(shù)中不必強(qiáng)求完整切除膽囊，可以施行膽囊大部切除術(shù)，殘余膽囊黏膜電凝破壞[8]。對(duì)于順逆結(jié)合刮吸仍無法解剖膽囊三角的，可以保留膽囊管，行膽囊大部切除，去除病灶的同時(shí)，并可予以超聲刀止血、處理創(chuàng)面，可在達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的的同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)雜LC常合并解剖異常，其中膽囊管解剖變異常有以下情況：①低位匯入膽總管；②缺如或非常短；③膽總管粘連；④高位匯入；⑤膽囊管在膽總管前方轉(zhuǎn)至膽總管左側(cè)匯入；⑥從后面轉(zhuǎn)正膽總管的左側(cè)匯入。若發(fā)現(xiàn)膽囊管過于粗短或高位匯入，無法夾閉或結(jié)扎時(shí)，可行膽囊管斷端縫扎處理。為了防止在縫扎時(shí)過于貼近肝外膽管而導(dǎo)致?lián)p傷，可以行膽囊大部切除，對(duì)殘余膽囊進(jìn)行縫扎。膽囊三角中其次最常見的變異為副肝管的出現(xiàn)，其有：①匯入肝總管；②匯入膽囊管；③經(jīng)膽囊三角后匯入膽總管；④匯入膽囊床；⑤兩條副肝管。對(duì)于避免副肝管的損傷，有學(xué)者提出術(shù)前予以行MRCP檢查可以減少術(shù)中副肝管的損傷，本組臨床資料中，5例患者術(shù)前行CT檢查提示膽囊三角區(qū)解剖不清，容易發(fā)生損傷，術(shù)前行MRCP檢查，可提高術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于副肝管損傷的術(shù)中留置腹腔引流管也有利于術(shù)后早期的觀察及處理。

3.3 術(shù)中出血的處理

LC術(shù)中出血處理需極為謹(jǐn)慎，因?yàn)樾桀櫦澳懩胰侵泄艿澜M織，所以熟悉膽囊動(dòng)脈的解剖極為重要，常見的膽囊動(dòng)脈走行有以下4種：①走行于膽囊管后上方最為常見；②于膽囊管的淺面進(jìn)入膽囊；③膽囊管的后方，膽囊床下緣有膽囊血管后支；④遠(yuǎn)離膽管經(jīng)膽囊床進(jìn)入膽囊。對(duì)于第③、④種情況，術(shù)中需高度注意，對(duì)于膽囊管下方的膽囊動(dòng)脈，常先處理膽囊動(dòng)脈后處理膽囊管，分離膽囊管時(shí)不能暴力分離及過度裸化，以免造成動(dòng)脈撕脫及過度的裸化導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈失去組織的支持而出血，對(duì)于膽囊動(dòng)脈壁破裂出血，盲目地電凝止血只會(huì)損傷周圍組織導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們常用的是使用吸引器吸引并壓迫止血位置，待出血緩和或停止后，認(rèn)真觀察出血點(diǎn)并注意膽囊周圍的重要組織，予以Hemlock夾閉止血后，用鹽水反復(fù)沖洗，檢查有無其他損傷及遺漏的出血，對(duì)止血確實(shí)困難者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中使用超聲刀配合吸引器，對(duì)膽囊三角進(jìn)行地毯式的分離及解剖，可大大減少術(shù)中膽囊動(dòng)脈的損傷，減小術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者[9]報(bào)道可使用超聲刀夾閉膽囊動(dòng)脈，而不使用鈦夾等，減少了副損傷。

3.4 腹腔引流管的放置

復(fù)雜LC術(shù)中存在解剖層次不清、創(chuàng)面相對(duì)大、滲血或炎癥滲出多等因素，術(shù)中放置引流管可以起到充分引流，并減少術(shù)后血腫、膿腫形成的作用，可觀察術(shù)后是否有膽漏或出血等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。

隨著微創(chuàng)外科及精準(zhǔn)外科的發(fā)展，對(duì)于復(fù)雜LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及外科設(shè)備的發(fā)展，對(duì)于膽囊三角解剖的不斷深入，適時(shí)使用超聲刀及吸引器，開展復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的。

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（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：許俊琴）endprint