柯碧琴+林碧英+方秀香

[摘要] 目的 總結(jié)心臟外科術(shù)后早期并發(fā)癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析本院2009年4月～2014年4月收治的9例心臟外科術(shù)后早期并發(fā)癥患者的臨床資料。 結(jié)果 9例心臟外科術(shù)后患者發(fā)生早期并發(fā)癥，1例（11.1%）因急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭及三重酸堿失衡死亡，其余8例的并發(fā)癥均治愈。 結(jié)論 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，改善心功能，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)術(shù)后低心排綜合征、多器官功能衰竭及惡性心律失常等并發(fā)癥及時(shí)防范并采取有效的治療護(hù)理措施，可有效提高并發(fā)癥治愈率及患者生存率、降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 心臟外科手術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（b）-0158-04

Nursing of early complications after cardiac surgery

KE Bi-qin1 LIN Bi-ying2 FANG Xiu-xiang1

1.Department of Cardiothoracic Surgery，Teaching Hospital of the First Hospital of Putian City in Fujian Medical University，Putian 351100，China；2.MRI Room of Department of Radiology，Teaching Hospital of the First Hospital of Putian City in Fujian Medical University，Putian 351100，China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of early complications after cardiac surgery. Methods Clinical data of 9 patients with early complications after cardiac surgery treated in our hospital from April 2009 to April 2014 was retrospectively analyzed. Results 9 patients occurred with complications after cardiac surgery，1 case （11.1%） was dead due to acute respiratory distress syndrome，multiple organ failure， and three triple acid-base imbalance.The other 8 case were s cured. Conclusion Close monitoring of vital signs，improving heart function，maintaining balance of water electrolyte and acid-base，timely preventing and take effective nursing measures for complications （postoperative low cardiac output syndrome，multiple organ failure and malignant arrhythmia and other complications） can effectively improve the cure rate of complications and survival rate of patients，reduce the mortality rate.

[Key words] Cardiac surgery；Complication；Nursing

近年來，隨著心臟外科的發(fā)展及體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，心臟外科的手術(shù)安全性明顯提高，并發(fā)癥及死亡率顯著降低，然而伴隨體外循環(huán)心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前心臟瓣膜術(shù)后早期住院死亡率為6.1 %，呼吸衰竭發(fā)生率為12.0%，呼吸衰竭組住院死亡率為17.6%[1]。老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為34.4%，發(fā)生并發(fā)癥例次42例次，早期手術(shù)死亡4例，手術(shù)死亡率為6.3%[2]。本研究對(duì)本院2009年4月～2014年4月收治的心臟外科手術(shù)患者的早期并發(fā)癥9例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例患者中，男4例，女5例，年齡36～69歲，均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下手術(shù)。術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)1例；心胸比率為0.48～0.60；手術(shù)方式為二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)3例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，心臟黏液瘤摘除術(shù)2例，心臟脂肪瘤摘除術(shù)1例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例。體外循環(huán)時(shí)間為95～223（127.9±41.3，中位數(shù)115.5）min；心肌阻斷時(shí)間為36～169（81.8±40.4，中位數(shù)80.5）min。本組5例瓣膜置換術(shù)均采用人工機(jī)械瓣膜。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 防治呼吸衰竭 首先，對(duì)心臟手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)中協(xié)調(diào)和配合，盡量縮短體外循環(huán)及再灌注時(shí)間，以減輕肺損傷，降低呼吸衰竭發(fā)生率。加強(qiáng)肺部護(hù)理，每2～3 小時(shí)膨肺吸痰1次，吸痰時(shí)注意觀察生命體征，痰液的顏色、量及性質(zhì)。適時(shí)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。拔除氣插管后，保持呼吸道順暢，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效地咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑應(yīng)用鹽酸氨溴索30 mg、地塞米松5 mg霧化吸入，注射用鹽酸氨溴索30 mg靜脈推注，促進(jìn)痰液有效排除。

1.2.2 保護(hù)心功能，防治低心排 術(shù)后給予靜脈泵入正性肌力藥，包括多巴胺3～10 μg/（kg·min）、腎上腺素0.03～0.15 μg/（kg·min）、米力農(nóng)注射液 0.3～1.0 μg/（kg·min）等增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷及心肌氧耗和改善組織灌注。限制液體入量，維持中心靜脈壓在4～12 mm Hg。保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、末梢循環(huán)、尿量、引流量等。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整血管活性藥物和應(yīng)用利尿藥。

1.2.3 心電監(jiān)護(hù)與起搏器管理 對(duì)安裝體內(nèi)永久起搏器的患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床24 h，觀察切口有無(wú)滲血、無(wú)紅腫，術(shù)后12 h可左側(cè)臥位，防止起搏導(dǎo)線和起搏電極脫開而發(fā)生意外。

1.2.4 引流管管理 術(shù)后引流管護(hù)理方面：保持引流管通暢。嚴(yán)密觀測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓；適時(shí)的影像學(xué)檢查：包括床旁B超、床旁X線及CT檢查是了解患者術(shù)后心肺等重要臟器功能、氣管插管及引流管位置及為后續(xù)的處理措施提供依據(jù)的重要手段。

1.2.5 血液學(xué)監(jiān)測(cè) 本組瓣膜置換術(shù)患者均應(yīng)用華法林3～5 mg抗凝治療，每月根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）調(diào)整抗凝藥物。密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、皮下瘀斑或散狀出血點(diǎn)、月經(jīng)量增多等癥狀。

1.2.6 影像學(xué)檢查 術(shù)后影像學(xué)檢查對(duì)判斷患者術(shù)后病情恢復(fù)、及早發(fā)現(xiàn)并治療術(shù)后早期并發(fā)癥至關(guān)重要。床旁X胸片或胸部CT可幫助判斷有無(wú)肺部并發(fā)癥，心電圖檢查可明確心律失常及性質(zhì)，而超聲心動(dòng)圖可反映心臟手術(shù)患者術(shù)后心功能狀態(tài)以及病情預(yù)后。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

2 結(jié)果

9例患者中有6例各發(fā)生1項(xiàng)并發(fā)癥（房室傳導(dǎo)阻滯2例、房顫、華法林抵抗、體外循環(huán)誘導(dǎo)的血小板減少癥、獲得性Gerbode缺損各1例），2例各發(fā)生2項(xiàng)并發(fā)癥（1例為房顫和圍術(shù)期心肌梗死；另1例為縱隔血腫和膈神經(jīng)麻痹），1例發(fā)生3項(xiàng)并發(fā)癥（急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭及三重酸堿失衡）。具體內(nèi)容如下。

2.1 房顫

房顫發(fā)生于心臟黏液瘤摘除術(shù)后2 d，經(jīng)胺碘酮持續(xù)靜脈注射，用藥16 h后成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 房室傳導(dǎo)阻滯

9例中有2例發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例16歲女性，巨大膜部室缺修補(bǔ)術(shù)后，術(shù)后發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，用異丙腎上腺素0.05 μg/（kg·min）等治療無(wú)效，術(shù)后15 d安裝永久起搏器。應(yīng)用臨時(shí)起搏器2周后，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)可能，故安置永久性心臟起搏器。另1例為57歲女性，經(jīng)右房-房間隔切口行左房黏液瘤摘除術(shù)，術(shù)后發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用臨時(shí)起搏器10 d，并給予配合內(nèi)科治療改善心臟傳導(dǎo)功能，口服三分三浸膏片、沙丁胺醇、辛伐他汀、氫氯吡咯，術(shù)后10 d恢復(fù)正常竇性心律。

2.3 華法林抵抗

1例女性患者因二尖瓣重度脫垂行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)后對(duì)華法林反應(yīng)差，術(shù)后9 d，華法林口服量12.5 mg以上仍難以達(dá)到目標(biāo)INR（圖1）。因國(guó)內(nèi)同類替代品脫銷，無(wú)法購(gòu)得替代品，故給予低分子肝素皮下注射4000 U/d，于術(shù)后18 d成功將華法林維持量降至2.5 mg，并成功停用肝素。抗凝達(dá)到目標(biāo)INR，患者順利康復(fù)出院。

圖1 華法林抵抗患者華法林劑量及INR變化趨勢(shì)

2.4 血小板減少癥

1例（男性，36歲）風(fēng)心病二尖瓣重度狹窄伴左房巨大血栓形成患者于本院行二尖瓣機(jī)械瓣置換及左房巨大血栓清除術(shù)。術(shù)中停機(jī)后手術(shù)創(chuàng)面滲血不止?；?yàn)檢查顯示血小板嚴(yán)重減少，經(jīng)積極治療、規(guī)律監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，并予對(duì)癥支持治療，血小板很快恢復(fù)正常水平。術(shù)后6 d，血小板計(jì)數(shù)明顯回升，術(shù)后8 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（圖2）。

圖2 血小板減少癥患者血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

2.5 獲得性Gerbode缺損

本組1例患者瓣膜置換術(shù)后早期聽診于主動(dòng)脈第二聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)新的Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ級(jí)噴射樣收縮期雜音。經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)診斷為獲得性Gerbode缺損，于術(shù)后3個(gè)月自愈，心臟聽診雜音消失，超聲心動(dòng)圖未見左室至右房分流。

2.6 房顫和圍術(shù)期心肌梗死

1例房顫發(fā)生于雙瓣置換術(shù)后2 d，經(jīng)胺碘酮持續(xù)靜脈注射，用藥后48 h轉(zhuǎn)為慢速房顫，同時(shí)并發(fā)圍術(shù)期心肌梗死（術(shù)后2 d發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，經(jīng)持續(xù)泵入硝酸甘油3 d，并予積極改善心功能等措施，ST段恢復(fù)基線水平），于術(shù)后6 d治愈（圖3、圖4）。

圖3 快速性房顫和圍術(shù)期心肌梗死心電圖

圖4 緩慢型房顫心電圖

心前導(dǎo)聯(lián)心電圖示ST段回復(fù)基線

2.7 縱隔血腫和膈神經(jīng)麻痹

1例（66歲）心臟黏液瘤患者摘除術(shù)后引流管不暢，前上縱隔形成巨大血腫。經(jīng)過積極抗感染等支持治療，血腫明顯縮小。患者于術(shù)后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射治療，口服利多卡因膠漿、針灸及穴位注射甲氧氯普胺治療20 d，雖短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹癥狀，膈神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。患者痊愈出院。

2.8 急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭和三重酸堿失衡

1例女性患者術(shù)后1 d血?dú)夥治鍪竞粑ソ撸?jīng)調(diào)整呼吸機(jī)模式，仍不能順利脫機(jī)拔管，診斷為急性呼吸窘迫綜合征，多方治療無(wú)效，術(shù)后3 d死于多臟器功能衰竭和三重酸堿失衡。

本組中8例（88.9%）痊愈出院，1例（11.1%）因呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭死亡。本組的房顫均為術(shù)后心發(fā)生的頻速型房顫，術(shù)前并無(wú)心律失常的基礎(chǔ)病變。本組無(wú)患者因使用抗凝藥物不足或過量導(dǎo)致血栓栓塞和出血傾向。

3 討論

心臟手術(shù)患者中，年齡>65歲的老年患者呼吸衰竭發(fā)生率可達(dá)26.3%，可能與高齡心瓣膜患者病史長(zhǎng)、病情重以及肺部反復(fù)淤血、感染等加劇了術(shù)前肺功能的損害，致使其術(shù)后更容易發(fā)生呼吸功能衰竭[3]。高齡和心功能狀態(tài)差并不是手術(shù)禁忌，術(shù)前給予足夠的重視，合理進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整好心功能狀態(tài)，可降低發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)性。術(shù)后早期發(fā)生的呼吸衰竭多與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)等綜合因素作用下加重全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)肺功能（包括戒煙、霧化吸入祛痰、拍背排痰等措施）。

低心排綜合征是引起術(shù)后早期死亡的主要原因。術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等措施對(duì)減少圍術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要[1，4]。術(shù)后加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過圍術(shù)期。

室間隔缺損術(shù)中易損傷傳導(dǎo)束引起傳導(dǎo)阻滯，且體外循環(huán)手術(shù)中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報(bào)。每日至少3次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0 mmol/L。安裝體外臨時(shí)起搏器的患者應(yīng)妥善固定并緊密鏈接起搏導(dǎo)線及與起搏器的各接頭[5]。根據(jù)心率、心律及時(shí)調(diào)整并準(zhǔn)確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池[6，7]。

術(shù)后應(yīng)保持心包、縱隔引流管通暢。術(shù)后前5小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)記錄引流量（前5小時(shí)總引流量≤100 ml），此后每8小時(shí)記錄1次引流量（24 h引流量為400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生[8]。本組1例心臟黏液瘤摘除術(shù)患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術(shù)后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實(shí)診斷，積極抗感染對(duì)癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術(shù)后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。

瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術(shù)后INR值維持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化誘導(dǎo)的血小板減少癥雖然少見，一旦出現(xiàn)，應(yīng)予積極治療。否則，易導(dǎo)致出血傾向，甚至危及患者生命[12]。

Gerbode缺損是開心術(shù)后的少見并發(fā)癥，多由于手術(shù)操作損傷了中心纖維體周圍的膜部組織，形成自左室至右房的缺損[13]。Gerbode缺損可分為先天性和獲得性兩類。瓣膜置換術(shù)后和感染性心內(nèi)膜炎是獲得性Gerbode缺損的主要原因。通常，在不影響血流動(dòng)力學(xué)的情形下，Gerbode缺損無(wú)需特殊治療，僅有少數(shù)患者需要外科手術(shù)修補(bǔ)或介入封堵治療[14]，少數(shù)患者Gerbode缺損可自愈[15]。

心臟外科患者術(shù)后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時(shí)診斷是成功治療術(shù)后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術(shù)期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，維護(hù)右心功能，預(yù)防術(shù)后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護(hù)水平及護(hù)理質(zhì)量有重要指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孟毅，董逸飛，董書強(qiáng)，等.心臟瓣膜手術(shù)后呼吸衰竭相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012， 19（2）：168-171.

[2] 陳定柱，張奕，朱元佑，等.老年患者體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013， 32（4）：386-389.

[3] 李欣，王華，郭震，等.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后低氧的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2006，4（2）：90-93.

[4] 崔勇，陸方林，徐激斌，等.心瓣膜置換術(shù)后早期心肌頓抑致低心排血量綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16（5）：406-408.

[5] 解萍，汪國(guó)文，葉楓林，等.232例臨時(shí)起搏器在體外循環(huán)術(shù)后的應(yīng)用與管理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（5）： 273-274.

[6] 黃朝芳，王小為，陳鳴鳳.心臟術(shù)后心包縱膈引流管的觀察及護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：132-133.

[7] 鮑家銀，高蘭，韓濤，等.心臟外科術(shù)后心外膜臨時(shí)起搏器的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2004，3（8）：23-24.

[8] 李愛芹，于蘭貞，徐云英，等.心臟直視術(shù)后遲發(fā)性心包填塞病人得觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22（7）：1835.

[9] Chang FY，Lu CL.Hiccup：mystery，nature and treatment[J].J Neurogastroenterol Motil，2012，18（2）：123-130.

[10] Liu FC，Chen CA，Yang SS，et al.Acupuncture therapy rapidly terminates intractable hiccups complicating acute myocardial infarction[J].South Med J，2005，98（3）：385-387.

[11] 張遠(yuǎn)超，喻莉，陳寶鈞.華法林在心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008， 22（11）：858-859.

[12] 申玉靜，楊躍進(jìn).肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥診斷與治療[J].中華心血管病雜志，2009，37（4）：381-384.

[13] Gerbode F，Hultgren H，Melrose D，et al.Syndrome of left ventricular-right atrial shunt：successful surgical repair of defect in five cases，with observation of bradycardia on closure[J].Ann Surg，1958，148（3）：433-446.

[14] Sinisalo J，Sreeram N，Qureshi SA.Transcatheter closure of acquired left ventricle to right atrium shunts[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（6）：E809-E814.

[15] Hsu SY， Shen TC.A spontaneously closed，acquired sup-ravalvular Gerbode defect mimicking an unruptured sinus of Valsalva aneurysm[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2014，15（4）：471.

（收稿日期：2014-05-16 本文編輯：許俊琴）

低心排綜合征是引起術(shù)后早期死亡的主要原因。術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等措施對(duì)減少圍術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要[1，4]。術(shù)后加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過圍術(shù)期。

室間隔缺損術(shù)中易損傷傳導(dǎo)束引起傳導(dǎo)阻滯，且體外循環(huán)手術(shù)中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報(bào)。每日至少3次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0 mmol/L。安裝體外臨時(shí)起搏器的患者應(yīng)妥善固定并緊密鏈接起搏導(dǎo)線及與起搏器的各接頭[5]。根據(jù)心率、心律及時(shí)調(diào)整并準(zhǔn)確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池[6，7]。

術(shù)后應(yīng)保持心包、縱隔引流管通暢。術(shù)后前5小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)記錄引流量（前5小時(shí)總引流量≤100 ml），此后每8小時(shí)記錄1次引流量（24 h引流量為400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生[8]。本組1例心臟黏液瘤摘除術(shù)患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術(shù)后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實(shí)診斷，積極抗感染對(duì)癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術(shù)后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。

瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術(shù)后INR值維持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化誘導(dǎo)的血小板減少癥雖然少見，一旦出現(xiàn)，應(yīng)予積極治療。否則，易導(dǎo)致出血傾向，甚至危及患者生命[12]。

Gerbode缺損是開心術(shù)后的少見并發(fā)癥，多由于手術(shù)操作損傷了中心纖維體周圍的膜部組織，形成自左室至右房的缺損[13]。Gerbode缺損可分為先天性和獲得性兩類。瓣膜置換術(shù)后和感染性心內(nèi)膜炎是獲得性Gerbode缺損的主要原因。通常，在不影響血流動(dòng)力學(xué)的情形下，Gerbode缺損無(wú)需特殊治療，僅有少數(shù)患者需要外科手術(shù)修補(bǔ)或介入封堵治療[14]，少數(shù)患者Gerbode缺損可自愈[15]。

心臟外科患者術(shù)后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時(shí)診斷是成功治療術(shù)后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術(shù)期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，維護(hù)右心功能，預(yù)防術(shù)后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護(hù)水平及護(hù)理質(zhì)量有重要指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孟毅，董逸飛，董書強(qiáng)，等.心臟瓣膜手術(shù)后呼吸衰竭相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012， 19（2）：168-171.

[2] 陳定柱，張奕，朱元佑，等.老年患者體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013， 32（4）：386-389.

[3] 李欣，王華，郭震，等.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后低氧的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2006，4（2）：90-93.

[4] 崔勇，陸方林，徐激斌，等.心瓣膜置換術(shù)后早期心肌頓抑致低心排血量綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16（5）：406-408.

[5] 解萍，汪國(guó)文，葉楓林，等.232例臨時(shí)起搏器在體外循環(huán)術(shù)后的應(yīng)用與管理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（5）： 273-274.

[6] 黃朝芳，王小為，陳鳴鳳.心臟術(shù)后心包縱膈引流管的觀察及護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：132-133.

[7] 鮑家銀，高蘭，韓濤，等.心臟外科術(shù)后心外膜臨時(shí)起搏器的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2004，3（8）：23-24.

[8] 李愛芹，于蘭貞，徐云英，等.心臟直視術(shù)后遲發(fā)性心包填塞病人得觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22（7）：1835.

[9] Chang FY，Lu CL.Hiccup：mystery，nature and treatment[J].J Neurogastroenterol Motil，2012，18（2）：123-130.

[10] Liu FC，Chen CA，Yang SS，et al.Acupuncture therapy rapidly terminates intractable hiccups complicating acute myocardial infarction[J].South Med J，2005，98（3）：385-387.

[11] 張遠(yuǎn)超，喻莉，陳寶鈞.華法林在心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008， 22（11）：858-859.

[12] 申玉靜，楊躍進(jìn).肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥診斷與治療[J].中華心血管病雜志，2009，37（4）：381-384.

[13] Gerbode F，Hultgren H，Melrose D，et al.Syndrome of left ventricular-right atrial shunt：successful surgical repair of defect in five cases，with observation of bradycardia on closure[J].Ann Surg，1958，148（3）：433-446.

[14] Sinisalo J，Sreeram N，Qureshi SA.Transcatheter closure of acquired left ventricle to right atrium shunts[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（6）：E809-E814.

[15] Hsu SY， Shen TC.A spontaneously closed，acquired sup-ravalvular Gerbode defect mimicking an unruptured sinus of Valsalva aneurysm[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2014，15（4）：471.

（收稿日期：2014-05-16 本文編輯：許俊琴）

低心排綜合征是引起術(shù)后早期死亡的主要原因。術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等措施對(duì)減少圍術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要[1，4]。術(shù)后加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過圍術(shù)期。

室間隔缺損術(shù)中易損傷傳導(dǎo)束引起傳導(dǎo)阻滯，且體外循環(huán)手術(shù)中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報(bào)。每日至少3次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0 mmol/L。安裝體外臨時(shí)起搏器的患者應(yīng)妥善固定并緊密鏈接起搏導(dǎo)線及與起搏器的各接頭[5]。根據(jù)心率、心律及時(shí)調(diào)整并準(zhǔn)確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池[6，7]。

術(shù)后應(yīng)保持心包、縱隔引流管通暢。術(shù)后前5小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)記錄引流量（前5小時(shí)總引流量≤100 ml），此后每8小時(shí)記錄1次引流量（24 h引流量為400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生[8]。本組1例心臟黏液瘤摘除術(shù)患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術(shù)后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實(shí)診斷，積極抗感染對(duì)癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術(shù)后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。

瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術(shù)后INR值維持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化誘導(dǎo)的血小板減少癥雖然少見，一旦出現(xiàn)，應(yīng)予積極治療。否則，易導(dǎo)致出血傾向，甚至危及患者生命[12]。

Gerbode缺損是開心術(shù)后的少見并發(fā)癥，多由于手術(shù)操作損傷了中心纖維體周圍的膜部組織，形成自左室至右房的缺損[13]。Gerbode缺損可分為先天性和獲得性兩類。瓣膜置換術(shù)后和感染性心內(nèi)膜炎是獲得性Gerbode缺損的主要原因。通常，在不影響血流動(dòng)力學(xué)的情形下，Gerbode缺損無(wú)需特殊治療，僅有少數(shù)患者需要外科手術(shù)修補(bǔ)或介入封堵治療[14]，少數(shù)患者Gerbode缺損可自愈[15]。

心臟外科患者術(shù)后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時(shí)診斷是成功治療術(shù)后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術(shù)期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，維護(hù)右心功能，預(yù)防術(shù)后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護(hù)水平及護(hù)理質(zhì)量有重要指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孟毅，董逸飛，董書強(qiáng)，等.心臟瓣膜手術(shù)后呼吸衰竭相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012， 19（2）：168-171.

[2] 陳定柱，張奕，朱元佑，等.老年患者體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013， 32（4）：386-389.

[3] 李欣，王華，郭震，等.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后低氧的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2006，4（2）：90-93.

[4] 崔勇，陸方林，徐激斌，等.心瓣膜置換術(shù)后早期心肌頓抑致低心排血量綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16（5）：406-408.

[5] 解萍，汪國(guó)文，葉楓林，等.232例臨時(shí)起搏器在體外循環(huán)術(shù)后的應(yīng)用與管理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（5）： 273-274.

[6] 黃朝芳，王小為，陳鳴鳳.心臟術(shù)后心包縱膈引流管的觀察及護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：132-133.

[7] 鮑家銀，高蘭，韓濤，等.心臟外科術(shù)后心外膜臨時(shí)起搏器的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2004，3（8）：23-24.

[8] 李愛芹，于蘭貞，徐云英，等.心臟直視術(shù)后遲發(fā)性心包填塞病人得觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22（7）：1835.

[9] Chang FY，Lu CL.Hiccup：mystery，nature and treatment[J].J Neurogastroenterol Motil，2012，18（2）：123-130.

[10] Liu FC，Chen CA，Yang SS，et al.Acupuncture therapy rapidly terminates intractable hiccups complicating acute myocardial infarction[J].South Med J，2005，98（3）：385-387.

[11] 張遠(yuǎn)超，喻莉，陳寶鈞.華法林在心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008， 22（11）：858-859.

[12] 申玉靜，楊躍進(jìn).肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥診斷與治療[J].中華心血管病雜志，2009，37（4）：381-384.

[13] Gerbode F，Hultgren H，Melrose D，et al.Syndrome of left ventricular-right atrial shunt：successful surgical repair of defect in five cases，with observation of bradycardia on closure[J].Ann Surg，1958，148（3）：433-446.

[14] Sinisalo J，Sreeram N，Qureshi SA.Transcatheter closure of acquired left ventricle to right atrium shunts[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（6）：E809-E814.

[15] Hsu SY， Shen TC.A spontaneously closed，acquired sup-ravalvular Gerbode defect mimicking an unruptured sinus of Valsalva aneurysm[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2014，15（4）：471.

（收稿日期：2014-05-16 本文編輯：許俊琴）