劉宏文+嚴濟春+古賤秀+賴堅強+漆化華

[摘要] 目的 探討美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）在腦梗死尿激酶靜脈溶栓中的應用與評估功能恢復的預測價值。 方法 對發(fā)病<4.5 h急性腦梗死患者符合溶栓條件并家屬簽字同意后行尿激酶靜脈溶栓，在入出院時進行NIHSS評定及90 d后行改良Rankin量表評定臨床預后及獨立生活能力。 結(jié)果 溶栓前平均NIHSS為（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS為（7±6）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結(jié)論 NIHSS應用于溶栓中可預測臨床轉(zhuǎn)歸。

[關(guān)鍵詞] 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓；預后

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（a）-0023-03

Application of NIHSS in thrombolysis of cerebral infarction

LIU Hong-wen YAN Ji-chun GU Jian-xiu LAI Jian-qiang QI Hua-hua

Department of Neurology，Ganzhou Municipal Hospital of Jiangxi Province，Ganzhou 277008，China

[Abstract] Objective To investigate application of the American National Institutes of health stroke scale（NIHSS）in thrombolysis of cerebral infarction and predictive value of assessment function recovery. Methods Intravenous thrombolysis with urokinase was used in patients with acute cerebral infarction and on the incidence of <4.5 hours and after the agreement of family.Clinical outcome and independent living skill were evaluated by NIHSS at admission and modified Rankin scale after 90 days. Results NIHSS at admission were（14±5）points，NIHSS after thrombolysis of 24 hours were（7±6）points，with statistical difference（P<0.01）. Conclusion NIHSS applied in thrombolytic therapy can predict the clinical prognosis.

[Key words] American National Institutes of health stroke scale；Cerebral infarction；Urokinase；Thrombolytic therapy；Prognosis

腦梗死作為常見的慢性病之一，為人類第三大常見致死原因，也是致殘的主要原因，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量，并對社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力[1-2]。作為神經(jīng)功能缺損程度評價的主要量表，適用于腦梗死的各個時期，具有較高的信度、效度和反應度[3]。溶栓前后用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價系統(tǒng)結(jié)合溶栓后90 d用修正Rankin量表（mRs）評定臨床預后及獨立生活能力，評定NIHSS對腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度及其預后進行預測，探討其對患者病情評定的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2014年2月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者76例，其中男40例，女36例，平均年齡（64±6）歲，符合缺血性腦梗死的溶栓標準。溶栓患者納入標準：①年齡>18歲；②臨床明確診斷缺血性腦血管病，且造成明顯的的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分）；③癥狀開始至干預時間<4.5 h；④患者家屬對溶栓干預風險與收益知情同意。排除標準：①CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)；②近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴重的頭部外傷史及發(fā)生過嚴重腦梗死；③近21 d有消化道、泌尿系及內(nèi)臟活動性出血史；④近14 d做過大手術(shù)；⑤近7 d有腰穿史、動脈穿刺史；⑥有明確出血傾向（血小板計數(shù)<100×109/L，48 h內(nèi)接受肝素治療，且APTT高于正常上限，最近接受抗凝治療如華法令，且INR>1.7或PT>15 s）；⑦妊娠；⑧在4周內(nèi)有心肌梗死或心肌梗死后遺留心包炎的癥狀；⑨血糖<2.8 mmol/L，SBP>185 mm Hg或DBP>110 mm Hg；⑩影像及臨床證據(jù)提示腦梗死面積>1/3大腦中動脈供血體。

1.2 溶栓過程

以0.9%氯化鈉溶液100 ml+尿激酶1 000 000～1 500 000 U靜脈滴注，0.5 h滴完。

1.3 評價方法

神經(jīng)學評價：用NIHSS評價神經(jīng)功能改善情況，患者于溶栓前行首次NIHSS評分，按評分結(jié)果分為輕度（NIHSS≤7分）、中度（NIHSS為8～14分）和重度（NIHSS≥15分）；顯著改善定義為溶栓后24 h NIHSS改善至0～1分或較前改善≥4分。臨床結(jié)果評價：溶栓后90 d評價獨立生活能力，根據(jù)修正mRs評定：0級為無癥狀；Ⅰ級為除癥狀外無明顯殘疾，能承擔所有日常工作；Ⅱ級為輕度殘疾，能承擔先前的活動，日常生活能自理；Ⅲ級為中度殘疾，需要一些幫助，但無輔助能行走；Ⅳ級為中重度殘疾，無輔助不能行走，日常生活不能自理；Ⅴ級為重度殘疾，臥床、大小便失禁，需持續(xù)照顧；Ⅵ級為死亡。mRs 0～Ⅲ級為預后良好，mRs Ⅳ-Ⅵ級為預后不良

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

溶栓前平均NIHSS為（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS為（7±6）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。39例患者溶栓后神經(jīng)學檢查有改善，無變化28例，加重9例。溶栓后90 d用mRs評價，其中56例改善（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)38例，椎-基底動脈系統(tǒng)18例），未改善20例（頸內(nèi)動脈10例，椎-基底動脈10例）。有癥狀顱內(nèi)出血8例，出血后死亡4例，其他原因死亡3例，其他無癥狀出血5例。溶栓后結(jié)果統(tǒng)計見表1。

表1 溶栓后結(jié)果統(tǒng)計表（n）

3 討論

NIHSS是1989年由Thmo等人設(shè)計，包括15個項目，是一個分等級評價意識、眼球運動、視野、肢體運動和感覺、肢體共濟、語言、認知和注意力的神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表[4]。Brott等[5]在對腦梗死患者進行NIHSS評價的研究中，證明NIHSS有良好的信度與效度。本研究應用尿激酶溶栓，目前逐漸被rtPA代替，因rtPA有更高的溶通率（10%～30%），更低的癥狀性腦出血發(fā)生率。加拿大阿替普酶卒中療效研究顯示，癥狀性腦出血發(fā)生率為4.6%，總病死率為22.3%[6]。尿激酶因廉價常用于一些不發(fā)達國家或地區(qū)。本組有癥狀顱內(nèi)出血8例（10.5%），與相關(guān)研究相比較高，原因如下：①與藥物相關(guān)；②樣本量小，易產(chǎn)生偏倚，有待擴大樣本量以進一步證實。

樣本溶栓時間窗控制在目前循證證實的4.5 h內(nèi)[7]。目前有證據(jù)顯示，神經(jīng)細胞治療分水嶺為5 h，但尚未證實4.5～5 h溶栓的有效性。本研究起始NIHSS較低，溶栓后下降較早，下降幅度較大與預后良好呈正相關(guān)。NINDS研究表明，腦梗死后24 h內(nèi)評估NIHSS較低的基線值與腦梗死1年后的良好轉(zhuǎn)歸獨立相關(guān)[8]。NIHSS也常有許多缺陷，如有些檢查項目經(jīng)過反復證明可信度不高，包括意識水平、面癱、共濟、構(gòu)音障礙，其評價語言能力和執(zhí)行功能分值比例明顯較高，可導致優(yōu)勢半球的腦梗死評分較高，其不能對神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的發(fā)病機制進行很好的鑒別。NIHSS在后循環(huán)中分配的分值權(quán)重較前循環(huán)少，故認為NIHSS對后循環(huán)腦梗死患者病情評價敏感性較差[9-10]。文獻報道，NIHSS對于前循環(huán)病灶、急性期非常敏感[11]。在康復期逐漸被mRs、BI、GOS等量表取代，利于對患者全身狀況的評價，以指導正確的康復治療。

綜上所述，NIHSS作為腦梗死急性期溶栓治療的神經(jīng)功能缺損程度的評價，能做出準確評估，對溶栓治療的效果能做出良好預測，與mRs聯(lián)合應用可對腦梗死的臨床治療與預后提供可靠的參考依據(jù)。

[參考文獻]

[1] Bai Q，Zhao Z，Li Y，et al.The application of fast multiparametric protocol MRI-based thrombolysis with rt-PA hyperacute cerebral infarction[J].Neurol Res，2008，30（4）：344-347.

[2] Tikkakoski T.Mechanical thrombolysis with adjuvant intraarterial urokinase for treatment of hyperacute ischemic stroke patients[J].Acta Radiol，2008，49（3）：249.

[3] Cincura C，Pontes-Neto OM，Neville IS，et al.Valilation of the national institutes of health stroke scale，modified Rankin scale and Barthel index in Brazil：the role of cultural adaptation and ctured in terviewing[J].Cerebrovasc Dis，2009，27（2）：119-122.

[4] Lyden P，Lu M，Jackson C，et al.Underlying structure of the national institutes of health stroke scale：results of a factor analysis.NINDS tPA stroke trial investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[5] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20（7）：864-870.

[6] Kharitonova T，Thorén M，Ahmed N，et al.Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis：clinical course and prognostic significance[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（3）：273-278.

[7] King S，Khatri P，Carrozella J，et al.Anterior cerebral artery emboli in combined intravenous and intra-arterial rtPA treatment of acute ischemic stroke in the IMS Ⅰ and Ⅱ trials[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）：1890-1894.

[8] Kwiatkowski TG，Libman RB，F(xiàn)rankel M，el al.Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stioke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1999，340（23）：1781-1787.

[9] Tsao W，Hemphill JG，Johnston SG，et al.Initial glasgow coma scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior girculation stroke[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1126-1129.

[10] Linfante I，Linas RH，Schlaug G，et al.Diffusion weighted imaging and national institutes of health stroke scale in the acute phase of posterior citrculation stroke[J].Arch Neurol，2001，58（4）：621-628.

[11] Kim JT，Park MS，Yoon W，et al.Detection and significance of incidental unruptured cerebral aneurysms in patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging，2012，22（2）：197-200.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：李亞聰）

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

溶栓前平均NIHSS為（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS為（7±6）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。39例患者溶栓后神經(jīng)學檢查有改善，無變化28例，加重9例。溶栓后90 d用mRs評價，其中56例改善（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)38例，椎-基底動脈系統(tǒng)18例），未改善20例（頸內(nèi)動脈10例，椎-基底動脈10例）。有癥狀顱內(nèi)出血8例，出血后死亡4例，其他原因死亡3例，其他無癥狀出血5例。溶栓后結(jié)果統(tǒng)計見表1。

表1 溶栓后結(jié)果統(tǒng)計表（n）

3 討論

NIHSS是1989年由Thmo等人設(shè)計，包括15個項目，是一個分等級評價意識、眼球運動、視野、肢體運動和感覺、肢體共濟、語言、認知和注意力的神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表[4]。Brott等[5]在對腦梗死患者進行NIHSS評價的研究中，證明NIHSS有良好的信度與效度。本研究應用尿激酶溶栓，目前逐漸被rtPA代替，因rtPA有更高的溶通率（10%～30%），更低的癥狀性腦出血發(fā)生率。加拿大阿替普酶卒中療效研究顯示，癥狀性腦出血發(fā)生率為4.6%，總病死率為22.3%[6]。尿激酶因廉價常用于一些不發(fā)達國家或地區(qū)。本組有癥狀顱內(nèi)出血8例（10.5%），與相關(guān)研究相比較高，原因如下：①與藥物相關(guān)；②樣本量小，易產(chǎn)生偏倚，有待擴大樣本量以進一步證實。

樣本溶栓時間窗控制在目前循證證實的4.5 h內(nèi)[7]。目前有證據(jù)顯示，神經(jīng)細胞治療分水嶺為5 h，但尚未證實4.5～5 h溶栓的有效性。本研究起始NIHSS較低，溶栓后下降較早，下降幅度較大與預后良好呈正相關(guān)。NINDS研究表明，腦梗死后24 h內(nèi)評估NIHSS較低的基線值與腦梗死1年后的良好轉(zhuǎn)歸獨立相關(guān)[8]。NIHSS也常有許多缺陷，如有些檢查項目經(jīng)過反復證明可信度不高，包括意識水平、面癱、共濟、構(gòu)音障礙，其評價語言能力和執(zhí)行功能分值比例明顯較高，可導致優(yōu)勢半球的腦梗死評分較高，其不能對神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的發(fā)病機制進行很好的鑒別。NIHSS在后循環(huán)中分配的分值權(quán)重較前循環(huán)少，故認為NIHSS對后循環(huán)腦梗死患者病情評價敏感性較差[9-10]。文獻報道，NIHSS對于前循環(huán)病灶、急性期非常敏感[11]。在康復期逐漸被mRs、BI、GOS等量表取代，利于對患者全身狀況的評價，以指導正確的康復治療。

綜上所述，NIHSS作為腦梗死急性期溶栓治療的神經(jīng)功能缺損程度的評價，能做出準確評估，對溶栓治療的效果能做出良好預測，與mRs聯(lián)合應用可對腦梗死的臨床治療與預后提供可靠的參考依據(jù)。

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[4] Lyden P，Lu M，Jackson C，et al.Underlying structure of the national institutes of health stroke scale：results of a factor analysis.NINDS tPA stroke trial investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[5] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20（7）：864-870.

[6] Kharitonova T，Thorén M，Ahmed N，et al.Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis：clinical course and prognostic significance[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（3）：273-278.

[7] King S，Khatri P，Carrozella J，et al.Anterior cerebral artery emboli in combined intravenous and intra-arterial rtPA treatment of acute ischemic stroke in the IMS Ⅰ and Ⅱ trials[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）：1890-1894.

[8] Kwiatkowski TG，Libman RB，F(xiàn)rankel M，el al.Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stioke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1999，340（23）：1781-1787.

[9] Tsao W，Hemphill JG，Johnston SG，et al.Initial glasgow coma scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior girculation stroke[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1126-1129.

[10] Linfante I，Linas RH，Schlaug G，et al.Diffusion weighted imaging and national institutes of health stroke scale in the acute phase of posterior citrculation stroke[J].Arch Neurol，2001，58（4）：621-628.

[11] Kim JT，Park MS，Yoon W，et al.Detection and significance of incidental unruptured cerebral aneurysms in patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging，2012，22（2）：197-200.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：李亞聰）

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

溶栓前平均NIHSS為（14±5）分，溶栓后24 h平均NIHSS為（7±6）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。39例患者溶栓后神經(jīng)學檢查有改善，無變化28例，加重9例。溶栓后90 d用mRs評價，其中56例改善（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)38例，椎-基底動脈系統(tǒng)18例），未改善20例（頸內(nèi)動脈10例，椎-基底動脈10例）。有癥狀顱內(nèi)出血8例，出血后死亡4例，其他原因死亡3例，其他無癥狀出血5例。溶栓后結(jié)果統(tǒng)計見表1。

表1 溶栓后結(jié)果統(tǒng)計表（n）

3 討論

NIHSS是1989年由Thmo等人設(shè)計，包括15個項目，是一個分等級評價意識、眼球運動、視野、肢體運動和感覺、肢體共濟、語言、認知和注意力的神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表[4]。Brott等[5]在對腦梗死患者進行NIHSS評價的研究中，證明NIHSS有良好的信度與效度。本研究應用尿激酶溶栓，目前逐漸被rtPA代替，因rtPA有更高的溶通率（10%～30%），更低的癥狀性腦出血發(fā)生率。加拿大阿替普酶卒中療效研究顯示，癥狀性腦出血發(fā)生率為4.6%，總病死率為22.3%[6]。尿激酶因廉價常用于一些不發(fā)達國家或地區(qū)。本組有癥狀顱內(nèi)出血8例（10.5%），與相關(guān)研究相比較高，原因如下：①與藥物相關(guān)；②樣本量小，易產(chǎn)生偏倚，有待擴大樣本量以進一步證實。

樣本溶栓時間窗控制在目前循證證實的4.5 h內(nèi)[7]。目前有證據(jù)顯示，神經(jīng)細胞治療分水嶺為5 h，但尚未證實4.5～5 h溶栓的有效性。本研究起始NIHSS較低，溶栓后下降較早，下降幅度較大與預后良好呈正相關(guān)。NINDS研究表明，腦梗死后24 h內(nèi)評估NIHSS較低的基線值與腦梗死1年后的良好轉(zhuǎn)歸獨立相關(guān)[8]。NIHSS也常有許多缺陷，如有些檢查項目經(jīng)過反復證明可信度不高，包括意識水平、面癱、共濟、構(gòu)音障礙，其評價語言能力和執(zhí)行功能分值比例明顯較高，可導致優(yōu)勢半球的腦梗死評分較高，其不能對神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的發(fā)病機制進行很好的鑒別。NIHSS在后循環(huán)中分配的分值權(quán)重較前循環(huán)少，故認為NIHSS對后循環(huán)腦梗死患者病情評價敏感性較差[9-10]。文獻報道，NIHSS對于前循環(huán)病灶、急性期非常敏感[11]。在康復期逐漸被mRs、BI、GOS等量表取代，利于對患者全身狀況的評價，以指導正確的康復治療。

綜上所述，NIHSS作為腦梗死急性期溶栓治療的神經(jīng)功能缺損程度的評價，能做出準確評估，對溶栓治療的效果能做出良好預測，與mRs聯(lián)合應用可對腦梗死的臨床治療與預后提供可靠的參考依據(jù)。

[參考文獻]

[1] Bai Q，Zhao Z，Li Y，et al.The application of fast multiparametric protocol MRI-based thrombolysis with rt-PA hyperacute cerebral infarction[J].Neurol Res，2008，30（4）：344-347.

[2] Tikkakoski T.Mechanical thrombolysis with adjuvant intraarterial urokinase for treatment of hyperacute ischemic stroke patients[J].Acta Radiol，2008，49（3）：249.

[3] Cincura C，Pontes-Neto OM，Neville IS，et al.Valilation of the national institutes of health stroke scale，modified Rankin scale and Barthel index in Brazil：the role of cultural adaptation and ctured in terviewing[J].Cerebrovasc Dis，2009，27（2）：119-122.

[4] Lyden P，Lu M，Jackson C，et al.Underlying structure of the national institutes of health stroke scale：results of a factor analysis.NINDS tPA stroke trial investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[5] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20（7）：864-870.

[6] Kharitonova T，Thorén M，Ahmed N，et al.Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis：clinical course and prognostic significance[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（3）：273-278.

[7] King S，Khatri P，Carrozella J，et al.Anterior cerebral artery emboli in combined intravenous and intra-arterial rtPA treatment of acute ischemic stroke in the IMS Ⅰ and Ⅱ trials[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）：1890-1894.

[8] Kwiatkowski TG，Libman RB，F(xiàn)rankel M，el al.Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stioke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1999，340（23）：1781-1787.

[9] Tsao W，Hemphill JG，Johnston SG，et al.Initial glasgow coma scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior girculation stroke[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1126-1129.

[10] Linfante I，Linas RH，Schlaug G，et al.Diffusion weighted imaging and national institutes of health stroke scale in the acute phase of posterior citrculation stroke[J].Arch Neurol，2001，58（4）：621-628.

[11] Kim JT，Park MS，Yoon W，et al.Detection and significance of incidental unruptured cerebral aneurysms in patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging，2012，22（2）：197-200.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：李亞聰）