李君貴+姜山+黃雨峰+高興林+劉東軍

[摘要] 目的 比較皮下隧道與皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)治療尿道下裂的臨床效果。 方法 47例尿道下裂患者分為兩組，行皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)治療組（A組）25例，行皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)治療組（B組）22例，比較兩組患者術(shù)后尿道瘺及尿道狹窄的發(fā)生率。 結(jié)果 A組的尿道瘺發(fā)生率為4.00%，尿道狹窄發(fā)生率為16.00%，B組的尿道瘺發(fā)生率40.91%，尿道狹窄發(fā)生率為22.73%，兩組的尿道瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.005），兩組的尿道狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)治療尿道下裂的臨床效果優(yōu)于皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 尿道下裂；膀胱黏膜；尿道成形術(shù)；尿道瘺；尿道狹窄

[中圖分類號] R695 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0024-03

Clinical effect of subcutaneous tunnel bladder mucosa graf turethroplasty in the second phase in the treatment of hypospadias

LI Jun-gui JIANG Shan HUANG Yu-feng GAO Xing-lin LIU Dong-jun

Department of Urinary Surgery，Siping Central People′s Hospital of Jilin Province，Siping 136000，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of subcutaneous tunnel and skin incision bladder mucosa graf turethroplasty in the second phase in the treatment of hypospadias in the treatment of hypospadias. Methods 47 patients with hypospadias were divided into the two groups： subcutaneous tunnel bladder mucosa graf turethroplasty in the second phase treatment group （the group A，n=25） and skin incision bladder mucosa graf turethroplasty in the second phase treatment group （the group B，n=22）.The incidence rate of urethral fistula and stricture after surgery in the two groups were compared. Results The incidence rate of urethral fistula and stricture in the group A was 4.00% and 16.00% respectively，while in group B，they were 40.91% and 22.73% in turn and there was a statistical difference of the incidence rate of urethral fistula in the two groups （P<0.005），and there was no statistical difference of the incidence rate of urethral stricture （P>0.05）. Conclusion In the treatment of hypospadias，the clinical effect of subcutaneous tunnel bladder mucosa graf turethroplasty in the second phase is superior to that of skin incision bladder mucosa graf turethroplasty in the second phase.

[Key words] Hypospadias；Bladder mucosa；Urethroplasty；Urethral fistula；Urethral stricture

尿道下裂是一種男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天畸形，發(fā)病率為0.4‰～8.2‰，主要表現(xiàn)為尿道口開口異位，陰莖下曲和包皮分布異常[1]。發(fā)病機制尚未完全闡明，最近的研究認為環(huán)境中廣泛存在的雌激素類和抗雄激素物質(zhì)的污染可能是造成尿道下裂發(fā)病率上升的原因[2]。目前唯一的治療方法是手術(shù)治療，臨床應用的主要手術(shù)方式有Snodgrass、Duckett以及膀胱黏膜尿道成形術(shù)[3]，手術(shù)方式多達300多種，但尚無一種效果滿意的術(shù)式成為金標準，其主要原因是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。尿道下裂治療的標準是：矯正陰莖下曲，成年后能正常地進行性生活；尿道口位于陰莖頭正位，與正常人一樣站立排尿；改善陰莖外觀，使之盡可能正常[5]。

本院1994年5月～2013年6月采用皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)治療尿道下裂25例（A組），同期隨機選擇皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)22例（B組）進行對比，前者尿道瘺發(fā)生率明顯低于后者，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)患者25例（A組），年齡6～16歲，中位年齡8歲，均為本院行陰莖伸直術(shù)后，時間為1～3年，未行恥骨上膀胱造瘺且為初次二期尿道成形術(shù)者，尿道缺損長度為3.2～6.5 cm，平均4.6 cm，皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)22例（B組），年齡7～13歲，中位年齡8歲，亦為本院行陰莖伸直術(shù)后，時間為1～2.5年，未行恥骨上膀胱造瘺且為初次二期尿道成形術(shù)者，尿道缺損長度為3.5～6.0 cm ，平均4.5 cm。兩組患者在年齡、陰莖伸直術(shù)后時間、尿道缺損長度、抗生素應用及術(shù)后處理上無選擇偏倚。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或硬膜外腔阻滯麻醉，取仰臥位。皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)方法為距尿道外口1.0 mm環(huán)形切開達皮下筋膜，沿皮下筋膜與陰莖海綿體間向陰莖頭尖端用血管鉗分離隧道，并縱行切開陰莖頭，沿環(huán)形切口下游離尿道海綿體，長度1.0 cm。于恥骨上逐層切開至膀胱肌層，切取膀胱黏膜，寬度1.8～2.0 cm，長度超過尿道缺損長度1.0 cm，放于0.9%氯化鈉溶液中備用。行膀胱造瘺，縫合膀胱及腹壁切口。將膀胱黏膜圍繞F12多孔硅膠導尿管（自制，側(cè)孔間距0.3 cm，側(cè)孔段總長度超過膀胱黏膜長度1.0 cm），用5-0可吸收線間斷外翻縫合成管狀。牽引可吸收線自陰莖頭端切口將膀胱黏膜管置于皮下隧道內(nèi)，并使膀胱黏膜管縫合緣朝向陰莖海綿體。切除尿道海綿體0.8 cm，用5-0可吸收線分別將膀胱黏膜管與尿道海綿體及陰莖頭端切口行間斷外翻縫合，陰莖皮下組織用5-0可吸收線間斷縫合，再褥式縫合陰莖皮膚，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后每天用硬膜外導管插入尿道支架管內(nèi)，經(jīng)導管緩慢注入0.9%氯化鈉溶液至沖出液體澄清，再抽空尿道支架管內(nèi)液體，然后再注入慶大霉素液，直至支架管內(nèi)充滿慶大霉素液為止，全身應用抗生素。術(shù)后7 d打開敷料，觀察切口愈合情況并暴露切口，每天1次用0.1%碘伏清拭切口和尿道外口，繼續(xù)沖洗尿道支架管。術(shù)后14 d拔除尿道支架管，夾閉膀胱造瘺管，2 d后拔除，視尿道外口通暢情況，用尿道探桿適當擴張尿道外口。皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)方法同樣距尿道外口1.0 mm環(huán)形切開達皮下筋膜，再切開陰莖皮膚、筋膜及陰莖頭尖端，沿切口兩側(cè)皮下筋膜與尿道海綿體間進行分離，膀胱黏膜管切取寬度及長度、尿道海綿體的處理、膀胱黏膜管放置方法及與尿道海綿體和尿道外口吻合方法同前者，用5-0可吸收線間斷縫合陰莖皮下筋膜，再褥式縫合陰莖皮膚，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后處理亦相同。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿道瘺、尿道狹窄發(fā)生率的比較

隨訪10個月～19年，A組患者25例中，1例（4.00%）出現(xiàn)尿道瘺，經(jīng)1次尿道瘺修補術(shù)治愈，4例（16.00%）出現(xiàn)尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴張6～12個月，排尿正常。其余20例切口均愈合良好，術(shù)后排尿通暢。B組22例中，9例（40.91%）出現(xiàn)尿道瘺，經(jīng)1～3次尿道瘺修補術(shù)治愈，5例（22.73%）出現(xiàn)尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴張12～24個月排尿正常。A組尿道瘺的發(fā)生率低于B組，A組的術(shù)后效果優(yōu)于B組（χ2=8.97，P<0.005），兩組的尿道狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.05，P>0.05）。

2.2 兩組的一次成功率情況

A組的一次成功率為80.00%，B組為36.36%。

3 討論

尿道下裂給患者的生理及心理上均造成很大痛苦，而手術(shù)效果往往不夠理想，主要是因為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尿道皮膚瘺是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～15%[6]。尿道狹窄是另一常見并發(fā)癥，方衛(wèi)華等[7]報道尿道下裂行尿道成形術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率為13.49%。尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥是多因素影響的結(jié)果，包括手術(shù)因素和非手術(shù)因素，最主要受尿道下裂嚴重程度、手術(shù)方式選擇、手術(shù)者經(jīng)驗技巧的影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%～50%[8]。因并發(fā)癥而多次手術(shù)會對患者產(chǎn)生長期的生理和心理影響[9]。為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，許多學者潛心研究，因此術(shù)式繁多。膀胱黏膜尿道成形術(shù)由Memmelaar（1947年）首創(chuàng)，1975年梅驊首次在國內(nèi)報道游離的膀胱黏膜片代尿道，經(jīng)過多年努力，膀胱黏膜移植的手術(shù)方式、技巧有了明顯改進。國內(nèi)杜躍軍等[10]報道采用二期膀胱黏膜尿道下裂成形術(shù)治療重型尿道下裂取得良好的效果，二期尿道黏膜尿道成形術(shù)的一次成功率為66.7%，本院皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)一次成功率為80.00%，與文獻報道相仿。皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)的一次成功率為36.36%，效果差于文獻報道的結(jié)果。馮旭升等[11]回顧15年322例尿道下裂手術(shù)資料，結(jié)果膀胱黏膜尿道成形術(shù)的成功率最高（88.1%，37/42）。作者認為雖然尿道下裂術(shù)式各具優(yōu)缺點，選取術(shù)式應綜合多因素考慮，但膀胱黏膜尿道成形術(shù)是目前成功率較高、合乎生理的術(shù)式。

采用皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)與皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)比較具有以下優(yōu)點：①膀胱黏膜較厚，延展性好，僅需少量的營養(yǎng)物質(zhì)就可以存活，愈合率高，且取材廣泛容易，耐尿液腐蝕性強，形成的尿道口徑可隨年齡增長而增寬；②二期手術(shù)采用皮下隧道法血運良好，膀胱黏膜管與尿道海綿體吻合口與皮膚切口錯開，且皮膚切口采用褥式縫合，極大地減少了尿道瘺的發(fā)生；③術(shù)后尿道支架管每天沖洗及尿道外口消毒，能及時清除尿道內(nèi)的分泌物，且支架管內(nèi)灌注慶大霉素可阻斷管腔與外界空氣相通，避免切口感染；④術(shù)后切口敷料略加壓包扎且7 d后拆除，可避免敷料拆除過早所引起的陰莖皮膚水腫，影響切口愈合。皮膚切開膀胱黏膜移植二期尿道成形術(shù)因切口過長，所需愈合的傷口亦相對較長，故尿道瘺的發(fā)生率相對較高。本方法最適于初次二期尿道成形術(shù)者，而對于多次手術(shù)的患者，因膀胱瘢痕的影響，切取膀胱黏膜相對困難，故不適于成形術(shù)后再次手術(shù)的患者。

[參考文獻]

[1] Leung AK，Robson WL.Hypospadias：an update[J].Asian J Androl，2007，9（1）：16-22.

[2] Weidner IS，Moiler H，Jensen TK，et al.Risk factors for cryptorchidism and hypospadias [J].J Urol，1999，161（5）：1606-1609.

[3] 李茂章，陳慶生，廖錦先，等.尿道板縱切卷管成形治療先天性尿道下裂[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（7）：1144-1145.

[4] 黃澄如，孫寧，張濰平.實用小兒泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：324-335.

[5] Ziada A，Hamza A，Abdel-Rassoul M，et al.Outcomes of hypospadias repair in older children：a prospective study[J].J Urol，2011，185（16）：2483-2485.

[6] Snyder CL，Evangelidis A，Hansen G，et al.Management of complications after hypospadias repair[J].Urology，2005，65（4）：782-785.

[7] 方衛(wèi)華，于德新，王克孝，等.尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的治療[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15（1）：17-18.

[8] 肖開虎，林濤.尿道下裂診治進展[J].重慶醫(yī)學，2012，41（29）：3117-3120.

[9] 吳宣林，徐泉，李鵬，等.尿道下裂修復術(shù)后尿瘺成因分析及其修補[J].中國美容醫(yī)學，2010，19（2）：167-169.

[10] 杜躍軍，陳彤，陳鵬亮，等.二期膀胱黏膜尿道成形術(shù)治療重度尿道下裂的評價[J].臨床泌尿外科雜志，2009， 24（3）：194-196.

[11] 馮旭升，周菊玲，梅驊.尿道下裂手術(shù)15年回顧（附322例報告）[J].中華泌尿外科雜志，2000，21（8）：494.

（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：許俊琴）