彭云玲 ，齊 新 ，魏麗萍 ，周 鈞

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市人民醫(yī)院心內(nèi)三科，天津300121；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193）

心力衰竭（heart failure,HF）指由各種原因?qū)е碌男募p傷、心臟結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生變化伴有心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征[1]，是多種心臟疾病的終末階段和主要死亡原因之一，冠心病是臨床上最常見的導(dǎo)致心力衰竭的原因。心率變異性（heart rate variability,HRV）是逐次竇性心搏R-R間期之間的差異，目前認(rèn)為心率變異性主要發(fā)生機(jī)制與心臟節(jié)律受到交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重調(diào)節(jié)并相互制約有關(guān)[2]，因此臨床上常用其來檢測(cè)自主神經(jīng)功能。研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者存在自主神經(jīng)損害，且心力衰竭嚴(yán)重程度與自主神經(jīng)受損程度相一致[3-4]。因此本文通過對(duì)不同心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）冠心病心力衰竭患者心率變異性的研究，探討心率變異性與心功能不全的關(guān)系，以及常見心率變異性指標(biāo)在冠心病心力衰竭患者病情評(píng)估中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年11月-2013年12月于天津市人民醫(yī)院心內(nèi)三科住院的冠心病合并心力衰竭患者123例，其中男性病人53例，女性病人70例，年齡 50～79歲，平均年齡（60±15）歲，除外心肌病、風(fēng)心病等其他原因引起的心功能不全以及植物神經(jīng)紊亂、房顫、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速、起搏器安置術(shù)后和服用β受體阻滯劑及其他影響自主神經(jīng)功能的藥物。心功能評(píng)定選用NYHA心功能分級(jí)分為心功能…級(jí)22人、…級(jí)57人、Ⅲ級(jí)27人、…級(jí)17人。另從天津市人民醫(yī)院門診及體檢中心選定相對(duì)健康人群30例設(shè)為對(duì)照組，其中男12例，女18例,年齡（58±13）（47～75）歲，經(jīng)臨床檢查排除器質(zhì)性心臟病。試驗(yàn)組和對(duì)照組的性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有研究對(duì)象均未服用可能影響HRV的藥物。

1.2 方法 采用Holter系統(tǒng)記錄分析儀,對(duì)每個(gè)對(duì)象進(jìn)行24 h連續(xù)心電描記,由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算HRV中的SDNN（24 h平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差）、SDNNI（24 h內(nèi)每5min一段的正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)）、RMSSD（連續(xù)正常R-R間期的差值的均方根）、PNN50（連續(xù)24 hR-R間期標(biāo)準(zhǔn)差≥50ms的百分?jǐn)?shù)）及常用的圖解法指標(biāo)中的三角指數(shù)（NN間期的總個(gè)數(shù)除以NN間期直方圖的高度）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,組內(nèi)比較采用SNK-q檢驗(yàn)，參數(shù)變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析和多元逐步回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰組與對(duì)照組HRV各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 心衰組HRV中各項(xiàng)指標(biāo)均下降，與對(duì)照組相比，SDNN、RMSSD、PNN50、三角指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心衰組中SDNNI雖有下降，但心衰組與健康對(duì)照組之間SDNNI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 心衰組與對(duì)照組HRV各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果Tab1 Resultsof HRV in CHD heart failuregroup and control group

2.2 心功能NYHA分級(jí)與HRV各項(xiàng)指標(biāo)的變化

隨心功能的下降，SDN NI有下降趨勢(shì)，但僅心功能III級(jí)與心功能…、…級(jí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SDNN、RMSSD、三角指數(shù)均隨心功能的下降而顯著下降，心功能Ⅲ、…級(jí)與心功能…、…級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PNN50在不同心功能之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 心功能NYHA分級(jí)與HRV各項(xiàng)指標(biāo)的變化Tab2 Changesof HRV in different degreesof heart failure

2.3 心衰患者NYHA心功能分級(jí)與HRV各指標(biāo)的相關(guān)性 將心衰患者NYHA心功能分級(jí)與HRV各指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，提示NYHA心功能分級(jí)與SDNN、RMSSD、pNN50、三角指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），隨著心功能降低各指標(biāo)明顯降低。見表3。

表3 心衰患者NYHA心功能分級(jí)與HRV各指標(biāo)的相關(guān)性Tab3 Correlationsbetween NYHA classand HRV indexes

2.4 心衰患者NYHA心功能分級(jí)與HRV各指標(biāo)關(guān)系的回歸分析 將SDNN、RMSSD、pNN50、三角指數(shù)與心衰患者NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行逐步回歸分析，其中SDNN和pNN50進(jìn)入回歸方程（表4）Y=3.422-0.011SDNN-0.057pNN50。

表4 心衰患者NYHA心功能分級(jí)與HRV各指標(biāo)關(guān)系的回歸分析Tab4 Regression analysison NYHA classand HRV indexes

3 討論

冠心病心力衰竭時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常以及壓力感受器的受損可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)受損，受損的心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定性增加，這種電不穩(wěn)定的差異可通過Holter中的心率變異性的分析檢測(cè)[5]。因此心率變異性與心臟收縮功能一樣也可以用來預(yù)測(cè)心力衰竭患者的全因死亡率[6]。Galinier等[7]報(bào)道：SDNN小于67ms的心力衰竭患者是SDNN正?；颊呷蛩劳雎实?.5倍。心率變異性受支配竇房結(jié)的固有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的影響，因此HRV分析能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)控制作用，可評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)張力和均衡性的變化，是預(yù)測(cè)將來冠心病心力衰竭患者死亡和惡性心律失常發(fā)生情況的一個(gè)重要指標(biāo)[8]。

心率變異性時(shí)域指標(biāo)中，SDNN反映的是總體HRV大小即自主神經(jīng)對(duì)心率、心律的總的調(diào)控，為衡量整體HRV大小的一個(gè)最直觀指標(biāo)；RMSSD、pNN50表達(dá)了HRV中的快變化成分（迷走神經(jīng)張力及其對(duì)心率的調(diào)控作用）；SDNNI是反映交感神經(jīng)張力的指標(biāo)；三角指數(shù)是反映心率變異性總體情況的指標(biāo)之一。本研究通過對(duì)心率變異性各時(shí)域指標(biāo)與心力衰竭心功能分級(jí)之間的相關(guān)及回歸分析，探討各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)的變化對(duì)心力衰竭病情評(píng)估的可靠性。

本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨心力衰竭患者心功能的降低，心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)均減低，說明心力衰竭患者存在自主神經(jīng)損害，這與先前的許多研究結(jié)果相一致。研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭早期主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能的受損，隨著心力衰竭程度加重及病程延長(zhǎng)，長(zhǎng)期過高的兒茶酚胺刺激會(huì)導(dǎo)致心肌受體密度下調(diào)，交感神經(jīng)功能也會(huì)受到損害[9]。本研究表2、表3提示SDNNI在心功能降低過程中統(tǒng)計(jì)學(xué)變化不顯著，可能與心力衰竭早期以迷走神經(jīng)損害為主，而SDNNI主要反映交感神經(jīng)受損情況，由此推測(cè)在評(píng)估心衰早期的患者病情時(shí)選擇反映迷走神經(jīng)受損情況的SDNN、RMSSD、PNN50、三角指數(shù)的準(zhǔn)確性可能較高；對(duì)于同時(shí)伴有SDNNI顯著降低的心衰患者可能存在迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的同時(shí)受損，且此時(shí)往往交感神經(jīng)受損較重，臨床心律失常等不良事件的發(fā)生率可能會(huì)明顯升高。對(duì)心衰患者心功能分級(jí)與心率變異性各指標(biāo)進(jìn)行回歸分析提示（表4），SDNN對(duì)心功能變化的反應(yīng)最為顯著，這與心力衰竭患者自主神經(jīng)（包含迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)）受損有關(guān)。因此，掌握心力衰竭患者心率變異性的情況，就能了解心臟自主神經(jīng)的受損情況，以便及早采取相關(guān)措施，干預(yù)心衰的發(fā)展，改善心力衰竭患者的預(yù)后[10]。

總之筆者初步認(rèn)為心力衰竭患者迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)均受到不同程度損害，在心衰患者早期主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)受損，此時(shí)反映迷走神經(jīng)張力減低的HRV指標(biāo)下降明顯，在心衰后期或自主神經(jīng)受損較重的心衰患者反映交感和迷走神經(jīng)張力減低的指標(biāo)均降低，此時(shí)可能提示患者心功能差，預(yù)后不良。因此心衰患者的HRV分析可對(duì)冠心病心力衰竭的時(shí)期、程度和預(yù)后提供預(yù)測(cè)及診斷依據(jù)[11]。CHF患者HRV降低愈明顯,提示患者心功能不全愈嚴(yán)重,對(duì)治療的反應(yīng)也差，預(yù)后不良，日后發(fā)生心源性猝死的機(jī)會(huì)增多。

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