孫賀元 ，傅 強

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院ICU，天津300140；3.天津市第四中心醫(yī)院ICU，天津300140）

隨著中國社會人口逐漸老齡化，老年病、慢性病逐漸成為臨床工作的重點，而其中急性左心衰竭往往因發(fā)病急驟，搶救窗口時間短，成為致死和致殘等重要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計2007年統(tǒng)計病死率高達20%左右[1]，內(nèi)科基礎(chǔ)治療效果往往不如人愿。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機在臨床上的應(yīng)用，使急性左心衰的治療又增加了一種重量級的治療方法[1-2]，經(jīng)過臨床觀察，予無創(chuàng)機械通氣治療后，明顯降低了疾病的致死率和致殘率。同時也減少了氣管插管率[3]及因有創(chuàng)機械通氣造成的醫(yī)院獲得性感染[4]，縮短了療程，減少了病人的負擔(dān)。本研究在以往基礎(chǔ)上用無創(chuàng)方式繼續(xù)監(jiān)測CO，實時了解急性左心衰患者心臟功能情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2013年1月-10月ICU病房共40例以急性左心衰為第一診斷的住院患者。隨機分為對照組和試驗組：對照組20例，男13例，女7例，年齡50～75歲[（60±5.0）歲]。原發(fā)病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例，高血壓性心臟病2例；試驗組共20例，男性14例，女性6例，年齡51～74歲[（61±5.2）歲]，原發(fā)病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例，高血壓性心臟病3例。對照組和試驗組患者性別、年齡、病種、心功能分級、B型腦鈉肽（BNP）及動脈血氣指標(biāo)[血氧分壓（Pa O2）、血氧飽和度（SPO2）]等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年人；（2）符合急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識障礙、焦慮煩躁等無法配合者；（2）血氧飽和度持續(xù)或進行性下降（SPO2持續(xù)小于90%）且危及生命，立即需行氣管插管者；（3）伴有右心衰竭及低血壓者；（4）有腹腔間室綜合征潛在風(fēng)險者；（5）存在嚴(yán)重二氧化碳潴留的重型慢性阻塞性肺疾病者[2]。

1.2 方法 試驗組及對照組入院后均按照2010年急性左心衰治療指南藥物治療、病因治療及一般治療，對照組面罩吸氧，試驗組使用無創(chuàng)呼吸機CPAP模式或BiPAP模式，根據(jù)患者癥狀緩解程度調(diào)整PEEP5-10cmH2O進行治療。在治療過程中出現(xiàn)符合排出標(biāo)準(zhǔn)的，終止無創(chuàng)機械通氣，改為有創(chuàng)機械通氣[5]。

根據(jù)Shirakabe等[6]學(xué)者的研究，無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰病情1 h左右好轉(zhuǎn)的患者搶救成功率高，故本研究通過無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測（澳大利亞USCOM）對兩組患者治療前及治療1 h心輸出量等進行監(jiān)測。測量方法：患者取坐位，探頭位置:胸骨上凹或左側(cè)鎖骨上窩，每個病例相同位置測量，填寫CF表。測量人員：研究人員本人。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：胸悶、憋氣、喘息、呼吸困難等癥狀顯著減輕或好轉(zhuǎn)，肺部啰音顯著減少或消失，各項監(jiān)測指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：胸悶、憋氣、喘息、呼吸困難等癥狀減輕，肺部啰音減少，各項監(jiān)測指標(biāo)好轉(zhuǎn)。無效：上述癥狀、體征無明顯改善，血氧等各項監(jiān)測指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)或者進一步加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.7統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)CF表計算癥狀平均緩解時間，并對兩組試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)t檢驗分析及對比，得出試驗結(jié)果，最終明確無創(chuàng)機械通氣對急性左心衰患者心輸出量是否有顯著改善，是否對急性左心衰有治療意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗組共20例，其中有效19例，顯效18例，無效1例，總有效率95%；對照組共20例，其中有效16例，顯效10例，無效4例，總有效率80%。試驗組有1例（5%）、對照組有4例（20%）需氣管插管進行有創(chuàng)呼吸機輔助治療，兩組氣管插管率有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。試驗組中有95%患者在24 h內(nèi)撤機。兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例，而試驗組出現(xiàn)胃腸脹氣3例。

2.2 兩組病情好轉(zhuǎn)時間、12 h治療有效率比較 經(jīng)過對試驗數(shù)據(jù)分析，治療后兩組患者癥狀、臨床觀察指標(biāo)均較治療前有不同程度改善，但試驗組效果更佳，見表1。試驗組與對照組相比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組病情好轉(zhuǎn)時間、12 h治療有效率Tab1 Two setsof improved timeand 12 h treatmentefficiency

2.3 各組治療前后各臨床參數(shù)的比較 兩組治療前心率、呼吸頻率、PaO2、SPO2、SBP、CO 等參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后 1 h，試驗組心率、呼吸頻率明顯下降，Pa O2、SP O2、SBP、CO 明顯改善，試驗組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 兩組治療前各參數(shù)比較Tab2 Comparison ofparam etersbetween two groupsbefore treatment

表3 兩組治療后1 h與治療前各參數(shù)比較Tab3 Param etersof two groupsbeforeand after treatm ent

3 討論

無創(chuàng)呼吸機近年來在臨床廣泛應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療方式[7]，多研究表明無創(chuàng)機械通氣治療對于PAWP≥12mmHg的急性左心衰患者有較好的治療效果，治療后有創(chuàng)監(jiān)測提示患者心臟指數(shù)明顯增加[8]。以往研究使用臨床癥狀、SPO2、肺泡動脈氧壓差監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測等指標(biāo)觀察治療效果，但是傳統(tǒng)的觀察方法不能直接準(zhǔn)確檢測心功能指標(biāo)，而PICCO監(jiān)測等檢測心功能指標(biāo)的方法均為有創(chuàng)方式，甚至有的價格極其昂貴。經(jīng)查閱文獻，尚罕見使用無創(chuàng)方式監(jiān)測心臟功能的報道，本試驗通過阻抗法無創(chuàng)心功能監(jiān)測CO觀察無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰療效，方便快捷，減輕有創(chuàng)操作，可實時反映心臟功能，而且可以減少患者各種負擔(dān)。

無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰的機制：急性左心衰竭突出表現(xiàn)為急性肺水腫，且經(jīng)常合并出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥的表現(xiàn)，即急性呼吸衰竭，不及時治療則容易出現(xiàn)全身多臟器不可逆性損傷。機械通氣在心功能不全呼吸系統(tǒng)方面疾病的治療中有以下作用：減少呼吸肌做功，緩解腎上腺素的刺激，避免患者的呼吸肌疲勞，使氧耗減少；有利于緩解心肌缺血[1]；調(diào)節(jié)PEEP使肺泡內(nèi)壓升高,抑制液體由毛細血管向肺泡內(nèi)滲漏,減少肺水腫時的細胞外液增多，減輕肺水腫,防止小氣道與肺泡萎縮,減少肺內(nèi)分流,功能肺泡數(shù)量增加,功能殘氣量增大;使肺泡通氣改善,有效地提高PaO2糾正酸中毒；同時PEEP使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng),減少過多的回心血量，從而提高心搏出量，增加組織供氧，有利于改善心功能[9]。

正因為無創(chuàng)呼吸機有以上特點，故可以用于治療急性左心衰，而且降低了氣管插管及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率[1]，是一種積極有效的輔助治療措施。由于操作簡單、價格低、容易連接、痛苦小、脫機快、減低院內(nèi)感染率[4]，患者及臨床醫(yī)師容易接受[10]。

本試驗在治療后 HR、RR、SBP、SPO2、PO2、BNP、CO等情況均有效快速改善，具有統(tǒng)計學(xué)顯著差異，證明無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰有明確療效[11]；而通過對CO的觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療后試驗組較對照組心功能改善快速明顯，具有統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

應(yīng)用呼吸機時必須要注意以下情況：心力衰竭時應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣應(yīng)掌握[9]：宜盡早使用，患者須具備使用無創(chuàng)正壓通氣的基本條件：有較好的意識狀態(tài)、咳痰呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合無創(chuàng)正壓通氣的能力[12]。但對于GCS評分不能過于要求，對于意識障礙嚴(yán)重不能配合的患者無創(chuàng)機械通氣是禁忌的，以防嘔吐誤吸、窒息等并發(fā)癥[13]。使用過程中，盡量用鼻呼吸，以減少氣體進入食道引起胃脹氣[14]。當(dāng)癥狀明顯改善，雙肺羅音基本消失，氧合回升，血氣分析指標(biāo)基本正常，循環(huán)穩(wěn)定時可考慮脫機。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗死等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率[15]；注意無創(chuàng)面罩漏氣情況，漏氣過多會增加病人的不耐受性[16]；設(shè)定的吸入氣壓力要合適，以免影響病人的氧合[10]。結(jié)合病人自主呼吸的實際情況設(shè)定呼吸機參數(shù)，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量使病人耐受。加強對病人的心理護理，加強醫(yī)患溝通，增強患者對治療的信心，以達到人機配合的理想狀態(tài)[2]。

綜上，通過對治療前后CO的監(jiān)測證明無創(chuàng)機械通氣對于急性左心衰心功能改善有明顯療效，較對照組明顯提高治愈率并縮短心功能好轉(zhuǎn)時間。而且多數(shù)國內(nèi)外研究表明，除快速緩解癥狀外，急性左心衰患者的近期死亡率經(jīng)無創(chuàng)機械通氣后均有明顯改善[17]，有統(tǒng)計學(xué)顯著差異，同時根據(jù)Gray等[18]進行的關(guān)于無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰的多中心研究表明對于經(jīng)過藥物治療無改善的急性左心衰患者可以采用無創(chuàng)機械通氣治療。

[1]顧葉華.Bipap呼吸機治療急性左心衰竭29例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(16):2463

[2]Tomii K,Seo R,Tachikawa R,etal.Impact of noninvasive ventilation(NIV)trial for various typesofacute respiratory failure in theemergency department;decreased mortality and use of the ICU[J].RespirMed,2009,103(1):67

[3]De Santo LS,Bancone C,SantarpinoG,etal.Noninvasive positivepressure ventilation forextubation failureafter cardiac surgery:Pilot safety evaluation[J].JThorac Cardiovasc Surg,2009,137(2):342

[4]Nourdine K,Combes P.Doesnoninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk[J].IntensiveCareMed,1999,25(6):567

[5]García-DelgadoM,Navarrete I,García-PalmaM J,etal.Postoperative respiratory failure after cardiac surgery:useof noninvasive ventilation[J].JCardiothorac Vasc Anesth,2012,26(3):443

[6]Shirakabe A,Hata N,Yokoyama S,etal.Predicting the success of noninvasive positive pressure ventilation in emergency room for patientswith acuteheart failure[J].JCardiol,2011,57(1):107

[7]Li H,Hu C,Xia J,etal.A comparison of bilevel and continuous positive airway pressure noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonaryedema[J].Am JEmergMed,2013,31(9):1322

[8]Yoshida M,Kadokami T,Momii H,etal.Enhancement of cardiac performance by bilevel positive airway pressure ventilation in heart failure[J].JCard Fail,2012,18(12):912

[9]徐少華,江偉,易洪斌.早期無創(chuàng)機械通氣治療急性心源性肺水腫的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(10):2135

[10]柯顏基,馬少彬,韓煥超.無創(chuàng)機械通氣CPAP模式治療急性左心衰竭臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(7):1153

[11]于水,顧巖,呂巍,等.無創(chuàng)呼吸機輔助治療急性左心衰竭的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(18):3896

[12]阮偉鋒.無創(chuàng)通氣在急性肺損傷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(31):191

[13]羅雅娟,何旭,周小春,等.危重癥患者早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣的療效分析[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2012,52(2):61,67

[14]楊宏,曾慧奇.無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的臨床療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(31):183,184

[15]吳海蓉.無創(chuàng)機械通氣在急性左心衰竭中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華肺部疾病雜志（電子版）,2012,5(3):276

[16]Ferreira JC,Chipman DW,Hill N S,etal.Bilevel vs ICU ventilators providing noninvasive ventilation:effect of system leaks:a COPD lungmodelcomparison[J].Chest,2009,136(2):448

[17]Gray A,Goodacre S,David EN,etal.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].N Engl JMed,2008,359(2):142