余海濤 王艷 余新珍

腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后膽漏治療體會(huì)

余海濤 王艷 余新珍

目的 探討腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后膽漏的診斷與治療。方法 對(duì)150例腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后8例膽漏患者的臨床資料進(jìn)行分析與討論。結(jié)果 8例腹腔鏡膽管探查術(shù)后膽漏患者經(jīng)過(guò)及時(shí)手術(shù)或穿刺引流均達(dá)到理想效果, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后膽漏發(fā)生的主要原因是膽管切口漏、術(shù)后T管早期滑脫和T管竇道形成不全等, 保持或建立通暢的腹腔引流和膽管引流是治療膽漏的主要方法。

腹腔鏡；膽道；膽漏

腹腔鏡手術(shù)多采用2~4孔操作法, 避免在患者腹腔部位留下長(zhǎng)條狀的瘢痕, 恢復(fù)后, 僅在腹腔部位留有1~3個(gè)0.5~1.0 cm的線狀瘢痕, 因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小而被患者廣泛接受；隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高, 膽道腔鏡手術(shù)由最初的腹腔鏡膽囊切除逐步發(fā)展到腹腔鏡膽道探查、肝葉切除等復(fù)雜手術(shù)。本院2010~2014年開(kāi)展腹腔鏡膽道探查手術(shù)150例, 術(shù)后發(fā)生膽漏8例, 現(xiàn)將發(fā)生膽漏患者治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院150例患者常規(guī)在全麻下行腹腔鏡膽道探查置入16~24號(hào)T管, 術(shù)后發(fā)生膽漏8例(5.33%)。其中男3例, 女5例；年齡在28~71歲之間；8例膽漏主要依據(jù)經(jīng)腹腔穿刺抽出膽液、或經(jīng)術(shù)中留置的T管造影、有膽汁性腹膜炎或右肝周間隙積液的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)等確診。

1.2 方法 對(duì)于T管滑脫或術(shù)后正常拔管腹膜炎體征不重, B超或CT提示腹腔積液不多的立即行原竇道置入導(dǎo)尿管或引流管, 通暢引流, 觀察腹部體征, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔積液；對(duì)于腹腔積液較多, 腹膜炎體征較重的可在B超定位行腹腔穿刺置管引流, 如引流不暢考慮開(kāi)腹探查, 再次膽道置T管, 文氏孔附近常規(guī)放置1根或2根腹腔引流管觀察滲漏情況。

2 結(jié)果

膽管切口膽漏4例, 其中2例經(jīng)術(shù)中常規(guī)放置的腹腔引流管引流出膽汁5~350 ml/d, 約5~15 d停止而自愈, 另2例因已拔除腹腔引流管并發(fā)腹膜炎行開(kāi)腹清洗, 重新置入T管, 腹腔引流治愈；術(shù)后T管早期滑脫致膽汁性腹膜炎2例, 1例經(jīng)超聲定位腹腔穿刺引流, 另1例經(jīng)再次開(kāi)腹放置T管和腹腔引流治愈；2例分別于術(shù)后35 d及50 d常規(guī)拔T管后發(fā)生膽汁性腹膜炎, 1例利用拔管后遺留的竇道, 盡快置入新的引流管治愈；另1例行B超定位下腹腔穿刺引流治愈。本組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, 隨訪期內(nèi)(1~18個(gè)月)均無(wú)膽管切口區(qū)和修復(fù)區(qū)狹窄像, 無(wú)臨床癥狀, 隨訪期內(nèi)未處理。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查手術(shù)一般術(shù)后3 d左右拔除腹腔引流管, 如果有膽汁流出, 需要保持引流管通暢, 到?jīng)]有膽汁引出時(shí)再拔引流管；術(shù)后1個(gè)月T管造影檢查［1］, 復(fù)查肝功能正常, 夾管無(wú)異常拔T管, 必要時(shí)行膽道鏡取石,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 膽漏的發(fā)生與患者身體狀況差,如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥, 以及T管的材質(zhì)、T管放置不當(dāng)、縫合不牢,拔管時(shí)動(dòng)作粗暴導(dǎo)致竇道撕裂, 遠(yuǎn)端梗阻等因素有一定關(guān)系。

3.3 腹腔鏡操作對(duì)腹腔內(nèi)干擾較小, T管管壁光滑, 部分患者由于竇道形成不良常導(dǎo)致術(shù)后拔T管膽漏的發(fā)生, 可適當(dāng)延長(zhǎng)帶管時(shí)間3個(gè)月左右拔管；術(shù)中可將大網(wǎng)膜包裹T管周?chē)龠M(jìn)竇道形成；拔管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔, 且不可用暴力強(qiáng)行拔除導(dǎo)致竇道損傷, 增加膽漏的發(fā)生率。

3.4 膽漏一旦發(fā)生, 要求準(zhǔn)確診斷, 及時(shí)做好處理對(duì)策,如在24 h內(nèi)發(fā)生多數(shù)能自原竇道置入引流管, 減少再次開(kāi)腹的機(jī)會(huì)；保持或建立通暢的腹腔引流和膽管引流是治療膽漏的主要方法。一旦錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī), 造成患者腹腔感染加重, 置管困難, 處理起來(lái)相對(duì)被動(dòng)。

腔鏡技術(shù)越來(lái)越多應(yīng)用于臨床, 但是其技術(shù)要求高,要求術(shù)者有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 術(shù)后加強(qiáng)管理, 減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生, 使患者達(dá)到最佳治療效果。

442200 湖北省竹山縣人民醫(yī)院(余海濤 王艷)；湖北省鄖西縣中醫(yī)院(余新珍)