張卓輝 潘國忠

摘要：潔凈手術(shù)部功能劃分為手術(shù)區(qū)、直接輔助用房區(qū)、間接輔助用房區(qū)，平面布置原則是潔污分明、流程短捷，人物流程清晰很重要，輔助用房的設(shè)置有原則。

關(guān)鍵詞：潔凈手術(shù)部；組成；功能劃分；人物流程；入口；輔助用房

一、潔凈手術(shù)部的功能劃分

手術(shù)部是由若干間手術(shù)室和為手術(shù)室服務(wù)的輔助用房組成，輔助區(qū)內(nèi)的用房又可分為直接或間接為手術(shù)室服務(wù)。直接為手術(shù)室服務(wù)的功能用房，如無菌敷料儲存間、無菌更衣室、洗手間、準備間等。間接為手術(shù)室服務(wù)的房間如辦公室、值班室、會議室等。

手術(shù)部潔凈用房的等級在突出生物潔凈室特點的原則下，以控制生命微粒為主要目標，故以細菌濃度來分級，對應(yīng)相關(guān)的無菌手術(shù)。

二、潔凈手術(shù)部的布局設(shè)計和流程設(shè)計

手術(shù)部的布局設(shè)計是整個潔凈工程的基礎(chǔ)，如果沒有好的布局設(shè)計、好的裝修，好的設(shè)備就發(fā)揮不出原有的特點和性能；建設(shè)手術(shù)部的目的就是要提供接近無菌清潔的手術(shù)環(huán)境和安全、高效率的工作環(huán)境。在醫(yī)護人員最少的活動下卻能使手術(shù)室功能得到最大的發(fā)揮，這樣的手術(shù)室是我們所期待的。因為人員的活動最容易擴散灰塵，而灰塵顆粒是細菌的載體，所以劃分手術(shù)部清潔區(qū)域、準清潔區(qū)域、一般區(qū)域，合理的布局設(shè)計、合理的流程設(shè)計是十分重要的。

潔凈手術(shù)部的布局要結(jié)合醫(yī)院的規(guī)模、建筑結(jié)構(gòu)來設(shè)計，主要可以分為中央清潔型、中央供應(yīng)型、外周供應(yīng)型、外周回收型等。各類型有其自身的特點。按照不同的醫(yī)院的實際情況來實施設(shè)計，既要符合實際，又必須最大限度地發(fā)揮手術(shù)室的潛能。

手術(shù)部的工作流程會直接影響潔凈性能，這是因為手術(shù)室始終是個動態(tài)過程，人員的走動、手術(shù)前的準備、門的開關(guān)、電刀的使用等等都可以輕而易舉地破壞手術(shù)室的潔凈度，在流程設(shè)計和布局設(shè)計上要最大限度限制和減少人員的走動，減少門的開關(guān)次數(shù)等。制定出手術(shù)室的運作方案和手術(shù)室消毒、維持清潔環(huán)境的方法。

三、潔凈手術(shù)部平面布置原則

應(yīng)符合衛(wèi)生學和醫(yī)學流程的要求（無菌技術(shù)、人流技術(shù)及潔污分明）。

應(yīng)全方位、全過程地控制污染途徑（包括手術(shù)部空氣凈化，無菌物品發(fā)送，儲存，無菌技術(shù)操作及使用后物品的消毒處理）

流線簡明、快捷、高效的原則（所有人流、物流工作軌跡、環(huán)節(jié)都能及時、周到、方便）。

符合潔凈手術(shù)部管理要求。

潔凈手術(shù)部的目的，是最大限度地保持無菌清潔環(huán)境，防止交叉感染。而潔凈手術(shù)部合理布置，是防止交叉感染的最有效方法。因此，潔凈手術(shù)部合適的平面布置、分區(qū)及合理配置輔助用房，極為重要。

按照這一原則，我們以手術(shù)室為中心的潔凈區(qū)域，和手術(shù)部外的非潔凈區(qū)劃分界線，兩區(qū)域中間為清潔區(qū)。這樣，手術(shù)區(qū)有機地將其它輔助用房合理地組合在一起，構(gòu)成一個相對獨立、互相聯(lián)系的醫(yī)療區(qū)。

潔凈手術(shù)部有中央島型、單走廊型、雙走廊型（污物型）、單向流型、雙走廊型（清潔型）5種典型布置方案。5種布局各有優(yōu)缺點，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件酌情選擇，并努力克服相關(guān)布局的不足之處。

國內(nèi)潔凈手術(shù)部平面類型多屬于潔、污雙通道外廊回收型，從防止感染的觀點出發(fā)，使用后被污染器材、物品的處理被認為是最大的污染源，必須從外用清潔走廊送出，而術(shù)前無菌器材、物品、工作人員、病人則由中央潔凈走廊進出。這種外周回收型是一種國內(nèi)外目前使用最多的平面設(shè)計類型，在一次性醫(yī)療器材、用品大量使用而帶來廢棄物日益增加的今天，外周回收型越來越被人們所推薦和接受。

流程設(shè)計，每家醫(yī)院普遍做得都不錯的，甚至有些時候過分地強調(diào)流程了。比如說，一定要分設(shè)潔凈走廊和污物走廊。走廊要占用一定的面積。在空間很緊的時候，分設(shè)潔凈、污物走廊，無疑是不現(xiàn)實、不經(jīng)濟的，而且有些醫(yī)院由于受既有的平面布局的制約，分設(shè)潔凈、污物走廊很難實現(xiàn)，即使實現(xiàn)了也會額外浪費大量的空間，增加建設(shè)成本。流程設(shè)計，要根據(jù)實際情況來開展，不能過分拘泥于現(xiàn)有的一些常規(guī)做法。

在手術(shù)室將污染物嚴密打包，然后再從潔凈通道運出來，這也可以實現(xiàn)潔污分開，避免交叉感染。這在國外采用的也較多。對一些新建的醫(yī)院手術(shù)室項目，能潔污分開，實現(xiàn)分設(shè)專屬通道是理想的。但對一些改造項目，空間和規(guī)劃面積有限，過分地強調(diào)流程設(shè)計顯然是不太合理的。有的醫(yī)院由于空間的極限性很難實現(xiàn)潔污分流，這種過分注重形式，忽略實現(xiàn)功用性第一位的做法，是不可取的。如果做不到分設(shè)潔污通道，則可以嘗試借助管理來規(guī)避潔污通道不分的情況，如對手術(shù)室嚴密打包，對污染物實行有效監(jiān)控，從而防止交叉感染。

四、潔凈手術(shù)部人、物流程序

如何處理人員和物品的流向，是設(shè)計潔凈手術(shù)部重點。它反映了手術(shù)室的控制思路。作者認為，在潔凈手術(shù)部平面布置中，應(yīng)遵循人、物分明，潔、污分隔，污物不擴散三原則。具體實施中，應(yīng)采取“入口分流”、“內(nèi)外廊分流”以及“污物不擴散”方式，嚴格控制潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)界面。

*入口分流

是指在手術(shù)部的入口處，有效組織起控制進入潔凈手術(shù)部的各種人、物流線，如手術(shù)前、后病人人流，家屬人流，手術(shù)前、后醫(yī)護人員、工務(wù)人員人流，潔凈物流，及污物流等，各行其道，防止清潔污染流線互相干擾。

*內(nèi)外廊分流

是指在貼近潔凈手術(shù)室外，增設(shè)外廊，與手術(shù)區(qū)內(nèi)走廊溝通。封閉在手術(shù)區(qū)內(nèi)的走廊，為潔凈通道，僅做潔凈流線。手術(shù)外走廊是清潔走道，配置污物流線，形成一條單向流流線。

手術(shù)前，醫(yī)護人員和病人只能向前走，進入手術(shù)室。手術(shù)后，醫(yī)護人員和病人也只能向前走，離開手術(shù)區(qū)。這樣避免互相干擾，交叉感染，在整個系統(tǒng)上保證了手術(shù)部核心區(qū)內(nèi)達到無干擾、基本無菌的環(huán)境要求。

*污物不擴散

是指將污染源盡快就地消除，為此，潔凈手術(shù)區(qū)內(nèi)，必須配備消毒室。將手術(shù)期間的病菌，盡快消滅在手術(shù)結(jié)束后，即手術(shù)后將污物裝袋運出，污水用吸水器吸入瓶中運出，不允許將污物扔到外廊后再集中處理，也不允許將污物水直接接入下水道。這樣就遵循了“污物不擴散”原則，使污染不擴散到整個走廊和下水道。

總之，手術(shù)環(huán)境控制是一種全過程控制，合理布置人員和物品流向是設(shè)計潔凈手術(shù)部的重點。我們是按照醫(yī)院術(shù)后感染是以“接觸感染”為主、“空氣感染”為輔的思想原則，布置潔凈手術(shù)部的。

一>、手術(shù)患者流程

患者由外部護士推車至手術(shù)部進入換車間，由手術(shù)部內(nèi)的護士換車推送至手術(shù)室。

患者手術(shù)完畢，全麻或垂危病人應(yīng)由麻醉師護送到蘇醒室或從換車間送至ICU重癥監(jiān)護單元。

二>、醫(yī)師、護理人員流程

換鞋、更衣淋浴后通過緩沖室進潔凈手術(shù)部。

手術(shù)過程如需與家屬溝通或簽字，不用離開潔凈區(qū)，在醫(yī)生談話間即可，手術(shù)完畢后醫(yī)生稍做休息，留醫(yī)囑，經(jīng)更衣?lián)Q鞋間的逆程退出。

如有間歇手術(shù)，醫(yī)護人員可暫時在辦公室內(nèi)休息。需要進行下一臺手術(shù)時不用再經(jīng)換鞋更衣。同時，辦公區(qū)也可作為教學、手術(shù)會診的地方。

三>、手術(shù)藥品、器械及敷料流程

無菌器械敷料由中央潔凈走廊進入，暫時存放在無菌器械敷料室，藥品及一次性物品可存放藥品室。

四>、手術(shù)后物品

潔凈手術(shù)部手術(shù)后的敷料、器械經(jīng)過清洗間清洗打包處理后，送至中心供應(yīng)室處理，從而實現(xiàn)一個物的循環(huán)。不能重復利用的物品進行廢棄處理。

五、潔凈輔助用房的設(shè)置

按照便于疏散、功能流程短捷、潔污分明、區(qū)域溝通便利的原則，我們可以把手術(shù)層平面布局分六大區(qū)域：1、手術(shù)室潔凈區(qū)（含Ⅰ～Ⅳ級潔凈手術(shù)室）；2、十萬級潔凈區(qū)（含潔凈走廊及相關(guān)輔助用房）；3、三十萬級潔凈區(qū)（含清潔走廊及相關(guān)輔助用房）；4、衛(wèi)生通過區(qū)；5、醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)；6、家屬等候區(qū)。

藥品、一次性物品間：對于很多小型來說，由于受建筑面積、醫(yī)院或者為了減少投資，對無菌物品的保護考慮不周全，從中心供應(yīng)室至潔凈手術(shù)部多數(shù)不設(shè)置專用通道。針對這種情況，無菌物品可從換車間進入潔凈手術(shù)部，但是進入時間應(yīng)盡量與病人進出時間錯開，避免路線交叉。

潔凈手術(shù)部內(nèi)設(shè)置一次性物品庫，應(yīng)設(shè)置拆箱、拆包的庫房，在這兩個區(qū)之間還應(yīng)設(shè)置緩沖間。如果一次性物品脫包在供應(yīng)室內(nèi)完成，這三個房間都可以不設(shè)。

無菌器械敷料間：由于潔凈手術(shù)部器械及敷料使用量不是太大，在中心供應(yīng)室距離潔凈手術(shù)部太遠，且手術(shù)部平面允許的情況下，可在手術(shù)部所在樓層設(shè)置清洗消毒設(shè)備及配套房間。循環(huán)使用的器械及敷料經(jīng)消毒滅菌處理直接進入無菌庫房，避免了中心供應(yīng)室距離潔凈手術(shù)部太遠，物品運輸路程上引起污染。但初投資相對較大。

預(yù)麻室（麻醉準備間）：病人進行手術(shù)前在預(yù)麻室進行麻醉，但如果潔凈手術(shù)部面積不夠且醫(yī)院每天的手術(shù)量不大，可不設(shè)置麻醉準備間，病人直接在手術(shù)室的手術(shù)床進行麻醉處理。

談話簽字室：手術(shù)過程或者手術(shù)結(jié)束需家屬簽字、交談或流醫(yī)囑，在潔凈區(qū)與家屬等候區(qū)交界處專門設(shè)置家屬談話與醫(yī)生談話間，醫(yī)生可以不離開潔凈區(qū)，以最短的路線到達等候區(qū)。家屬可以在等候區(qū)休息等候，接到公共廣播通知（潔凈手術(shù)部內(nèi)一般設(shè)置公共廣播系統(tǒng)）進入一個獨立的家屬談話室與醫(yī)生交流。家屬談話室與醫(yī)生談話室是兩個不同的區(qū)域，醫(yī)生始終是在潔凈區(qū)里活動，而家屬則都是在非凈化的家屬等候區(qū)內(nèi)活動。

護士站：護士站設(shè)置在換車間旁邊，通過靠近換車間氣密窗可以看到換車間里的活動，在護士站設(shè)置工作站，通過呼叫系統(tǒng)或公共廣播系統(tǒng)收集或播放信息。同時，護士站也可作為護士休息的場所，不必在手術(shù)部內(nèi)設(shè)置專門的休息場所。

消毒間：潔凈手術(shù)部內(nèi)設(shè)置集中消毒間，不用在每間手術(shù)室設(shè)置消毒室或前室，可節(jié)約投資，最大限度利用樓層面積。

刷手間：潔凈手術(shù)部內(nèi)可集中設(shè)置刷手間，集中設(shè)置刷手池對給排水布置也更加集中；如手術(shù)部內(nèi)面積有限，可充分利用潔凈走廊與手術(shù)室的夾墻間的空間進行布置，這樣的缺點是給排水布置點比較分散。

辦公輔助用房：手術(shù)部醫(yī)務(wù)人員的辦公區(qū)域與潔凈手術(shù)部相鄰，相對獨立成一區(qū)域，可進行辦公、教學、會診及休息等活動，這些活動又與潔凈手術(shù)部密切相關(guān)。有條件的醫(yī)院可以把這個區(qū)域作成三十萬級的潔凈區(qū)。

現(xiàn)行很多醫(yī)院通常只注重手術(shù)室的數(shù)量，追求高檔次，卻忽視了輔助功能用房的配置，重手術(shù)室、輕輔助用房建設(shè)是不可取的，麻醉準備間、術(shù)后蘇醒間、庫房、器械室等輔助配套功能用房與手術(shù)室的間數(shù)一定要配比適當。在我國，尤其要強化術(shù)前麻醉和術(shù)后蘇醒等輔助用房的相關(guān)配置。

只有足夠的蘇醒室和麻醉間，才能保證手術(shù)間及時空出來，從而能及時地對下個患者進行相關(guān)的醫(yī)療救治。一般要配置專門的看護人員對術(shù)前麻醉或術(shù)后等待蘇醒的患者進行看護，麻醉間和蘇醒室的床位也要結(jié)合手術(shù)室的床位，二者有一定的配比。若患者都在手術(shù)室完成麻醉和蘇醒，會占用大量的時間，設(shè)置專門的蘇醒室和麻醉間進行相關(guān)的術(shù)前和術(shù)后操作，可以節(jié)約資源和減少手術(shù)間數(shù)量。

設(shè)計施工方為了迎合醫(yī)院建設(shè)大規(guī)模手術(shù)室的需求，在空間有限的情況下，為了保證手術(shù)室的間數(shù)，必然壓縮手術(shù)室配套功能用房的數(shù)量或者面積。而一旦輔助用房減少，就不能保證手術(shù)室實現(xiàn)它應(yīng)有的功能，而手術(shù)室的建設(shè)費用是非常高的，如果建成的手術(shù)室因為輔助功能用房的配置不到位而不能發(fā)揮它應(yīng)有的功效，這將會造成極大的浪費。