林惠文　陳榮健　區(qū)秀鳳

【摘要】 目的 探討N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）和呼吸用力（CORE）指數(shù)對心力衰竭（HF）患者機械通氣撤機的預測價值。方法 對46例機械通氣時間>72 h的HF患者進行回顧性分析， 當患者達到撤機條件行自主呼吸試驗（SBT）前， 抽血檢測血漿NT-proBNP水平和動脈血氣分析， 并記錄脫機參數(shù)， 包括呼吸頻率（f）， 動態(tài)順應性（Cdyn）， 氣道閉合壓（P0.1）， 最大吸氣壓（PImax）等， 計算CORE指數(shù)。根據(jù)撤機結(jié)局， 將患者分為成功組和失敗組， 比較兩組性別、年齡、撤機前急性生理與慢性健康評分（APACHE II評分）、NT-proBNP水平和CORE指數(shù)的差異。結(jié)果 通過SBT試驗的46 例患者中， 撤機成功有33 例（71.74%）。兩組性別、年齡和APACHE II評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；成功組NT-proBNP值相對較低， CORE指數(shù)則相對較高（P<0.01）。以NT-proBNP和CORE指數(shù)為協(xié)變量， 利用logistic 模型對撤機結(jié)果進行預測， 總準確率為93.48%（43/46）， 明顯高于SBT試驗的準確率（71.74%， P<0.05）。NT-proBNP預測撤機成功的ROC 曲線下面積（AUC）為0.88（95%可信區(qū)間為0.78～0.98， P<0.05）， 撤機成功的截點值為1372.73 pg/ml；CORE指數(shù)的AUC為0.94（95%可信區(qū)間為0.86～1.00， P<0.05）， 撤機成功的截點值為5.95。結(jié)論 NT-proBNP下降至1372.73 pg/ml， CORE指數(shù)上升至5.95， 對于HF患者能成功撤離機械通氣的預測價值較高， 可作為撤機篩查指標。

【關鍵詞】 N末端B型腦鈉肽；呼吸用力指數(shù)；心力衰竭；機械通氣；撤機

Prediction value of NT-proBNP level and CORE index for weaning of mechanical ventilation in patients with heart failure LIN Hui-wen， CHEN Rong-Jian， OU Xiu-Feng. Department of Emergency， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529070， China

【Abstract】 Objective To investigate the prediction value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level and the compliance， oxygenation， respiration and effort （CORE） index for weaning of mechanical ventilation in patients with heart failure （HF）. Methods A retrospective analysis was made with 46 HF patients with mechanical ventilation for more than 72 hours. When patients reached weaning criteria， before spontaneous breathing trials （SBT）， plasma levels of NT-proBNP and blood gas analyses using arterial blood were measured， whilst weaning indexes， such as breathing rate （f）， Lung dynamic compliance （Cdyn）， Airway occlusion pressure （P0.1）， Maximal inspiratory pressure （PImax）， were recorded for calculation of CORE index. Based on weaning outcomes， all the patients were divided into success group and failure group， between which the age， gender， acute physiology and chronic health score （APACHE II）， NT-proBNP levels and CORE indexes were compared. Results There were 46 cases passed the SBT test， and the weaning success rate was 71.74%. There were no statistical significance in the differences of age， gender and APACHE II score between the two groups （P>0.05）. Lower levels of NT-proBNP and higher CORE indexes were observed in success group （P<0.01）. With two covariates of NT-proBNP and CORE index， the total predicted percentage of correction was 93.48% （43/46） by logistic equation， which was significantly higher than that predicted by SBT （71.74%， P<0.05）. The area under ROC curve （AUC） of NT-proBNP predicting successful weaning was 0.88 （95% CI 0.78～0.98； P<0.05） with a cutoff point of 1372.73 pg/ml. The AUC of CORE index was 0.94 （95% CI 0.86～1.00； P<0.05） with a cutoff point of 5.95. Conclusion Both NT-proBNP （<1372.73 pg/ml） and the CORE index （>5.95） were accurate indicators as predictors for successful weaning.

【Key words】 N-terminal pro-brain natriuretic peptide； Compliance， oxygenation， respiration and effort index； Heart failure； Mechanical ventilation； Weaning

重度心力衰竭（heart failure， HF）時， 機械通氣是重要的治療方法之一。但機械通氣的撤離對臨床醫(yī)師來說， 仍然是一個重大的挑戰(zhàn)。常用的SBT對于脫機預后預測， 精確性不盡人意。因此Delisle等[1]在CROP（順應性、呼吸頻率、氧合、壓力指數(shù)）基礎上設計了CORE指數(shù)， 其中包括了順應性、氧合、呼吸頻率、呼吸用力四個觀察指標， 并認為CORE指數(shù)是目前預測脫機最精確的指標之一。此外， 近年研究發(fā)現(xiàn)， 對于重度HF患者， 單一關注血漿B-型利鈉肽（B-type natriuretic peptide， BNP）的變化不足以全面地反映疾病的嚴重性。相比之下， NT-proBNP是所有BNP中抗原表位最穩(wěn)定的， 且半衰期是BNP的2.6倍[2]。META分析結(jié)果也提示， NT-proBNP是急性和慢性心力衰竭的死亡和再住院發(fā)生判斷的可靠且獨立預測因子[3， 4]。而且， 在機械通氣撤離前后NT-proBNP值的變化， 直接反映這一過程中心血管系統(tǒng)負荷的即刻變化情況[5]。因此， 本研究通過對46例HF患者撤機結(jié)果進行回顧性分析， 旨在探討撤機前NT-proBNP水平聯(lián)合CORE指數(shù)對撤機結(jié)局的預測價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2012年5月～2014年4月入住本科治療符合急性或慢性HF診斷標準[6]的患者。按臨床嚴重程度NYHA心功能分級， 全部確診為III～IV級伴I或II型呼吸衰竭， 經(jīng)強心、利尿、血管活性藥物等常規(guī)治療后病情無好轉(zhuǎn)或使用無創(chuàng)通氣后仍加重需機械通氣；排除肺源性疾病、有嚴重未控制的感染、老年重癥心力衰竭等。記錄每例患者的性別、年齡、在入院時及撤機前利用APACHE II評估疾病的嚴重程度。

1. 2 治療方案 入住急診重癥監(jiān)護室后， 行機械通氣支持治療， 呼吸機為美國產(chǎn)PB840， 通氣模式A/C（輔助控制）或PSV（壓力輔助通氣）， 吸入氧濃度（FiO2）40%～100%；同時采用強心、擴血管、利尿、糾正酸中毒、抗感染、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂等治療手段。經(jīng)治療72 h后好轉(zhuǎn)， 并達到撤機指征：①自主呼吸恢復正常。②血氣分析恢復正常。③神志好轉(zhuǎn)。④原發(fā)基礎疾病好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定的患者。通過篩選后進行SBT， 按程序撤機拔管， 拔管后48 h內(nèi)未再使用有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣支持呼吸， 稱撤機成功[7]。根據(jù)撤機結(jié)局將患者分為成功組和失敗組。

1. 3 觀察指標 所有入選患者達到撤機條件未行SBT前進行：①血漿NT-proBNP測定：采集外周靜脈血3 ml， EDTA抗凝， 低溫離心分離血清， 4℃冰箱保存待測， 采用Roche 公司的Elecsys2010 全自動免疫分析儀電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定血漿NT-proBNP濃度， 試劑盒購于美國Roche 公司；②CROP指數(shù)測定：抽取動脈血， 查血氣分析；通過呼吸機監(jiān)測f， Cdyn， 潮氣量， 分鐘通氣量， P0.1， PImax。利用方程式①CORE=[Cdyn×（PImax/P0.1）×（PaO2/PAO2）]/f計算CORE指數(shù)。

2 結(jié)果

2. 1 臨床資料 順利通過SBT試驗， 納入本研究的患者共46例， 男31 例， 女15 例， 平均年齡（65.01±11.33）歲。HF的病因分布：高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心肌梗死、心肌炎、風濕性心臟病等。治療72 h后達到撤機和拔管指征并通過SBT試驗的患者中， 成功脫機有33例， 撤機成功率為71.74%；脫機拔管后48 h內(nèi)需要再次使用有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣支持呼吸的有13例， 撤機失敗率為28.26%。

2. 2 成功組和失敗組各指標的比較 兩組年齡、性別、APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；成功組血漿NT-proBNP值明顯低于失敗組， 而CORE指數(shù)明顯高于失敗組（P<0.01）， 見表1。

3 討論

HF發(fā)生時， 由于心輸出量減少或舒張功能下降， 致肺靜脈血回流障礙， 肺毛細血管內(nèi)壓力過高致毛細血管通透性增高， 液體外滲至肺組織間質(zhì)和肺泡內(nèi)， 形成肺水腫， 易出現(xiàn)低氧血癥和（或）二氧化碳潴留。機械通氣不僅迅速糾正低氧血癥、酸中毒；而且呼氣末正壓通氣（PEEP）可使部分中心容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)， 從而使擴張的左室舒張末容量下降， 有利于改善心力衰竭癥狀。但長期利用機械通氣， 可能導致呼吸機相關性肺損傷、相關性肺炎、相關性膈肌功能不全及器官組織功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。因此， 當患者病因去除或改善后， 應盡快嘗試撤離呼吸機。

準確判斷機械通氣的患者能否耐受脫機是一個非常復雜且困難的過程。SBT模式是目前臨床判斷撤機是否成功的主要手段， 但受到原發(fā)病因的不同、機械通氣時間的差異等因素影響， 其預測準確性也有所不同。本研究中， 通過SBT試驗的患者， 撤機成功率僅為71.74%， 可能與研究中高齡患者較多， 因SBT試驗期間導致已損傷的肌肉容易疲勞有關[8]。CORE 指數(shù)在綜合考慮患者的肺順應性， 呼吸頻率， 氧合狀態(tài)（PaO2/PAO2）和最大吸氣負壓的基礎上， 增加了反映呼吸驅(qū)動情況的氣道閉合壓（P0.1）。P0.1不僅可以反映呼吸中樞的驅(qū)動力， 不受氣道的阻力、肺順應性、氣道黏滯度和肺牽張反射的影響， 還和呼吸做功相關， 隨著通氣壓力支持水平的調(diào)整而變化， 是對呼吸功能評價的一個非常有益和可靠的因子[1]。本研究中， CORE指數(shù)的特異性為0.94， 患者整體CORE的截點值為5.95， 均稍低于Delisle等[1]研究， 可能本研究患者主要病因（心力衰竭）和Delisle等研究的患者病因不同有關， 且患者年齡較大， 機械通氣時間也較長（>72 h）， 易導致P0.1及呼吸頻率偏高?？梢?， CORE指數(shù)診斷點在不同的疾病類型、人群和通氣時間中的差異仍有待進一步探討。

此外， 對于HF的患者， 機械通氣撤離也會引起一系列心血管系統(tǒng)的病理生理改變。其中包括由于胸腔內(nèi)壓從正壓瞬間轉(zhuǎn)為負壓， 導致回心血量增加、主動脈跨壁壓增大， 右心前負荷、左心后負荷增加等。故撤機實際上是一次運動負荷試驗， 如何判斷心臟能否耐受突然增加的負荷就是成敗的關鍵。NT-proBNP水平不僅可用于判斷HF嚴重程度和轉(zhuǎn)歸， 同時也是容量負荷變化的一個客觀指標[9]。Ouanes等[10]研究了143 例接受機械通氣的COPD患者， 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SBT試驗和NT-proBNP（診斷點=1000 pg/ml）作為撤機指標， 預測特異度為0.78。Zapata等[11]同樣以100例接受機械通氣（>48 h）的心力衰竭患者作為研究對象， 發(fā)現(xiàn)在通過SBT試驗的患者里， NT-proBNP<1364 ng/L的撤機成功率達到83.3%。本研究統(tǒng)計出NT-proBNP診斷點為1387.76 pg/ml， 與Zapata等[11]的結(jié)果較接近， 但顯著高于Ouanes等[10]的結(jié)果， 估計由于NT-proBNP水平受到原發(fā)病、年齡、通氣時間、液體負荷等因素的干擾有關。此外， 通過Logistic回歸方程式及ROC曲線檢驗， 均顯示結(jié)合CORE指數(shù)（>5.95）及NT-proBNP（<1372.73 pg/ml）的最佳診斷點， 預測撤機成功的敏感性為93.94%， 特異性為92.31%， 可見此兩項指標在HF患者中， 撤機成功預測的準確性顯著優(yōu)于SBT試驗。

盡管統(tǒng)計分析顯示CORE 指數(shù)和NT-proBNP是一個預測撤機成功與否的良好指標。不過本研究納入患者數(shù)較少， 平均年齡較大， APACHE II評分也較高， 同時僅為一次回顧性分析研究。未來可參考其他相似的研究， 結(jié)合本次結(jié)果， 進一步從前瞻性研究中加以驗證， 并納入更多的患者， 更精確、更客觀地觀察脫機過程， 為將該指標推廣至臨床使用提供理論支持。

參考文獻

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[11] Zapata L， Vera P， Roglan A， et al. B-type natriuretic peptides for prediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin . Intensive Care Med， 2011， 37（3）：477-485.

[收稿日期：2014-05-21]

此外， 對于HF的患者， 機械通氣撤離也會引起一系列心血管系統(tǒng)的病理生理改變。其中包括由于胸腔內(nèi)壓從正壓瞬間轉(zhuǎn)為負壓， 導致回心血量增加、主動脈跨壁壓增大， 右心前負荷、左心后負荷增加等。故撤機實際上是一次運動負荷試驗， 如何判斷心臟能否耐受突然增加的負荷就是成敗的關鍵。NT-proBNP水平不僅可用于判斷HF嚴重程度和轉(zhuǎn)歸， 同時也是容量負荷變化的一個客觀指標[9]。Ouanes等[10]研究了143 例接受機械通氣的COPD患者， 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SBT試驗和NT-proBNP（診斷點=1000 pg/ml）作為撤機指標， 預測特異度為0.78。Zapata等[11]同樣以100例接受機械通氣（>48 h）的心力衰竭患者作為研究對象， 發(fā)現(xiàn)在通過SBT試驗的患者里， NT-proBNP<1364 ng/L的撤機成功率達到83.3%。本研究統(tǒng)計出NT-proBNP診斷點為1387.76 pg/ml， 與Zapata等[11]的結(jié)果較接近， 但顯著高于Ouanes等[10]的結(jié)果， 估計由于NT-proBNP水平受到原發(fā)病、年齡、通氣時間、液體負荷等因素的干擾有關。此外， 通過Logistic回歸方程式及ROC曲線檢驗， 均顯示結(jié)合CORE指數(shù)（>5.95）及NT-proBNP（<1372.73 pg/ml）的最佳診斷點， 預測撤機成功的敏感性為93.94%， 特異性為92.31%， 可見此兩項指標在HF患者中， 撤機成功預測的準確性顯著優(yōu)于SBT試驗。

盡管統(tǒng)計分析顯示CORE 指數(shù)和NT-proBNP是一個預測撤機成功與否的良好指標。不過本研究納入患者數(shù)較少， 平均年齡較大， APACHE II評分也較高， 同時僅為一次回顧性分析研究。未來可參考其他相似的研究， 結(jié)合本次結(jié)果， 進一步從前瞻性研究中加以驗證， 并納入更多的患者， 更精確、更客觀地觀察脫機過程， 為將該指標推廣至臨床使用提供理論支持。

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[收稿日期：2014-05-21]

此外， 對于HF的患者， 機械通氣撤離也會引起一系列心血管系統(tǒng)的病理生理改變。其中包括由于胸腔內(nèi)壓從正壓瞬間轉(zhuǎn)為負壓， 導致回心血量增加、主動脈跨壁壓增大， 右心前負荷、左心后負荷增加等。故撤機實際上是一次運動負荷試驗， 如何判斷心臟能否耐受突然增加的負荷就是成敗的關鍵。NT-proBNP水平不僅可用于判斷HF嚴重程度和轉(zhuǎn)歸， 同時也是容量負荷變化的一個客觀指標[9]。Ouanes等[10]研究了143 例接受機械通氣的COPD患者， 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SBT試驗和NT-proBNP（診斷點=1000 pg/ml）作為撤機指標， 預測特異度為0.78。Zapata等[11]同樣以100例接受機械通氣（>48 h）的心力衰竭患者作為研究對象， 發(fā)現(xiàn)在通過SBT試驗的患者里， NT-proBNP<1364 ng/L的撤機成功率達到83.3%。本研究統(tǒng)計出NT-proBNP診斷點為1387.76 pg/ml， 與Zapata等[11]的結(jié)果較接近， 但顯著高于Ouanes等[10]的結(jié)果， 估計由于NT-proBNP水平受到原發(fā)病、年齡、通氣時間、液體負荷等因素的干擾有關。此外， 通過Logistic回歸方程式及ROC曲線檢驗， 均顯示結(jié)合CORE指數(shù)（>5.95）及NT-proBNP（<1372.73 pg/ml）的最佳診斷點， 預測撤機成功的敏感性為93.94%， 特異性為92.31%， 可見此兩項指標在HF患者中， 撤機成功預測的準確性顯著優(yōu)于SBT試驗。

盡管統(tǒng)計分析顯示CORE 指數(shù)和NT-proBNP是一個預測撤機成功與否的良好指標。不過本研究納入患者數(shù)較少， 平均年齡較大， APACHE II評分也較高， 同時僅為一次回顧性分析研究。未來可參考其他相似的研究， 結(jié)合本次結(jié)果， 進一步從前瞻性研究中加以驗證， 并納入更多的患者， 更精確、更客觀地觀察脫機過程， 為將該指標推廣至臨床使用提供理論支持。

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[11] Zapata L， Vera P， Roglan A， et al. B-type natriuretic peptides for prediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin . Intensive Care Med， 2011， 37（3）：477-485.

[收稿日期：2014-05-21]