陳煌輝+王明元+王星

【摘要】 目的：探討封閉式負(fù)壓沖吸器在腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫的療效。方法：將30例腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫患者隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組（封閉式負(fù)壓沖吸器治療）和對(duì)照組（傳統(tǒng)的膿腫切開引流換藥治療）各15例。結(jié)果：兩組患者全治愈。但實(shí)驗(yàn)組無(wú)需另增切口，患者的換藥次數(shù)、創(chuàng)腔愈合天數(shù)均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)需再增切口，換藥次數(shù)、創(chuàng)腔愈合天數(shù)顯著減少，治療費(fèi)用、物品消耗降低，明顯改善了醫(yī)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 甲狀腺術(shù)； 膿腫； 封閉式負(fù)壓沖吸器

Closed Vacuum Suction Punch Observed at Postoperative Seroma Endoscopic Thyroid Abscess Efficacy/CHEN Huang-hui， WANG Ming-yuan， WANG Xing.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：061-063

【Abstract】 Objective： To investigate the closed vacuum suction punch at postoperative seroma endoscopic thyroid abscess effect. Method： 30 cases with postoperative seroma endoscopic thyroid abscess were randomly divided into experimental group （a closed vacuum suction device Chong treatment） and control group （the traditional incision and drainage of abscess dressing treatment） 15 cases. Result： The two groups were full cured. However， the experimental group increased without another notch， dressing the number of patients， the number of days to heal the wound cavity were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion： The experimental group of patients without soared incision dressing times， healing the wound cavity significantly reduce the number of days， treatment costs， goods consumption is reduced significantly improve the doctor-patient relationship.

【Key words】 Laparoscopic； Thyroid surgery； Abscess； Closed vacuum suction device punch

First-authors address： Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region， the First Affiliated Hospital， General Surgery a Branch， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.022

近幾年腔鏡甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroid-ectomy， ETE）發(fā)展迅速，技術(shù)日益精細(xì)，加之其良好的美體效果，ETE越來(lái)越受到患者特別是年輕女性患者的青睞[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腔鏡下甲狀腺手術(shù)由于游離皮下間隙的范圍較大，發(fā)生皮下脂肪液化及化膿的概率升高。傳統(tǒng)的方法是術(shù)后常規(guī)留置引流管，術(shù)區(qū)加壓包扎。但常常發(fā)生術(shù)后皮下積液，需于液體集中的部位穿刺抽吸，甚至行切開引流術(shù)，并拆除切口縫線，使其成為引流口，影響腔鏡甲狀腺術(shù)美觀的優(yōu)勢(shì)目的，同時(shí)需配合加壓包扎。需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動(dòng)，并可因胸部活動(dòng)而導(dǎo)致繃帶的移位、松解甚至脫落，直接影響胸部的加壓包扎的目的，容易造成胸部皮下積液化膿，切口難以愈合。本科室采用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫[2]，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均行經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺術(shù)后且并發(fā)化膿積液，其中男7例，女23例，隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。實(shí)驗(yàn)組15例，男3例，女12例，平均年齡（22.5±5.8）歲；對(duì)照組15例，男4例，女11例，平均年齡（22.4±5.9）歲。膿腫最大約為10 cm×8 cm×5 cm，最小約為6 cm×5 cm×4 cm。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 （1）經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)常規(guī)是將兩根多處側(cè)孔的引流管放置在甲狀腺切面附近，從左右側(cè)乳暈切口引出。將腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫的患者根據(jù)B超定位膿腫相應(yīng)引流通暢的位置做標(biāo)記，5 mL空針穿刺，抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，之后調(diào)整引流管的方向、位置，無(wú)需另增手術(shù)切口，僅用原有的引流管口；（2）以造口袋（康樂保公司產(chǎn)品）為粘貼封閉部分，黏貼在引流管管口的位置，一根引流管接負(fù)壓吸引器，保持-300～-200 mm Hg壓力持續(xù)吸引，一根引流管接沖洗液（0.9% NaCl 2000 mL+慶大霉素24 DU），持緩沖洗，組成封閉式負(fù)壓沖吸器。其底座剪一與創(chuàng)口形似的孔，封閉創(chuàng)面周緣，根據(jù)膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調(diào)節(jié)吸引力大小及引流管擺放位置和方向，使胸壁皮膚保持癟陷緊貼胸肌狀態(tài)；管道避免壓迫、反折；觀察引流液的色、質(zhì)、量，以了解是否感染、出血等，根據(jù)吸引液性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗速度；一般沖吸2～5 d后，退出沖洗管，繼吸2～3 d。endprint

1.2.2 對(duì)照組 于B超明確膿腫部位及范圍，以龍膽紫液標(biāo)記定位膿腫最薄弱部位（常為波動(dòng)感最強(qiáng)處中心）。患者取平臥位，于標(biāo)記處局部浸潤(rùn)麻醉，以5 cm空針穿刺膿腔并進(jìn)一步判斷深度，抽出的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。沿穿刺道切開膿腔長(zhǎng)約3～5 cm，有時(shí)需多處切開，用止血鉗鈍性分離皮下組織直達(dá)膿腔，以吸引器吸盡膿液。以手指鈍性分開膿腔間隔，充分敞開膿腔，生理鹽水沖洗膿腔，并拆除原切口縫線，使其成為引流口，術(shù)后凡士林紗布填塞，同時(shí)胸部手術(shù)區(qū)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后創(chuàng)腔每天換藥1～2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均全部治愈，隨訪半年均正常。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組無(wú)需另增切口，患者的換藥次數(shù)減少，傷口愈合時(shí)間明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較（x±s）

組別 換藥次數(shù)

（次） 愈合時(shí)間

（d） 傷口總長(zhǎng)度

（cm）

實(shí)驗(yàn)組（n=15） 3.0±1.1* 8.30±1.7* -

對(duì)照組（n=15） 13.2±0.8 15.2±1.4 8.1±1.4

注：實(shí)驗(yàn)組無(wú)需增加切口；*與對(duì)照組比較，P<0.01

3 討論

自1997年Huscher等[3]完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，由于既可治療甲狀腺疾病，又可達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果，已被越來(lái)越多的患者特備是青年女性的接受。經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是頸部無(wú)切口[4]，胸部切口隱蔽，符合美容要求，是目前比較理想的手術(shù)途徑。但由于頸部解剖復(fù)雜、甲狀腺血供豐富、手術(shù)操作需在人工建立的空間中進(jìn)行。Tan等[5]認(rèn)為該術(shù)式不應(yīng)列入微創(chuàng)范疇，而僅僅是一種美容手術(shù)，因其創(chuàng)傷面較開放手術(shù)更大，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，美容效果突出，但微創(chuàng)效果不明顯等[6-9]，并發(fā)癥多[10]。

腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有一些特殊的并發(fā)癥有：（1）胸前壁皮膚淤斑、脂肪液化、積液、化膿等：常規(guī)放置引流管以引流積液，術(shù)后沙袋置于分離面上加壓，促進(jìn)分離面的愈合。（2）皮下氣腫及高碳酸血癥：嚴(yán)重者可有明顯的皮下捻發(fā)音及術(shù)后嚴(yán)重酸中毒。應(yīng)對(duì)措施：通常發(fā)生術(shù)后皮下積液膿腫，需于液體集中的部位穿刺抽吸，甚至行切開引流術(shù)，并拆除切口縫線，使其成為引流口，嚴(yán)重影響腔鏡甲狀腺術(shù)美觀優(yōu)勢(shì)，同時(shí)需配合加壓包扎。需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動(dòng)，并可因胸部活動(dòng)而導(dǎo)致繃帶的移位、松解甚至脫落，直接影響胸部的加壓包扎的目的；胸部皮下積液化膿切口難以愈合。筆者采用改進(jìn)的封閉式負(fù)壓沖吸器在前期應(yīng)用于頜面部蜂窩織炎、坐骨直腸間隙膿腫、高流量腸外瘺合并切口裂開、食管癌術(shù)后多發(fā)腸瘺，骶尾部Ⅲ期褥瘡效果顯著[11-15]，操作簡(jiǎn)便，在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其在處理術(shù)后并發(fā)的感染、膿腫，傷口長(zhǎng)期不愈，具有意想不到的療效。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的換藥次數(shù)明顯減少，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組僅為3次左右，對(duì)照組為13次左右，大大減輕醫(yī)護(hù)人員的臨床工作量，換藥材料及費(fèi)用明顯降低，同時(shí)患者也得到更好的休息，有利于增強(qiáng)機(jī)體自身修復(fù)能力。與傳統(tǒng)的治療方法相比，用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫，患者無(wú)需行膿腫切開引流增加切口，而對(duì)照組則需（8.1±1.4）cm，與患者期望的美容少瘢痕相違背，醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，必將增加醫(yī)患之間的矛盾，本方法的優(yōu)勢(shì)是患者無(wú)需另行切開引流，無(wú)需增加切口瘢痕。

筆者應(yīng)用封閉式負(fù)壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)皮下積液膿腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以根據(jù)膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調(diào)節(jié)吸引力大小及引流管擺放位置和方向，避免根據(jù)膿腫的不同位置B超定位再次采取膿腫切開引流及加壓包扎換藥的增加切口，影響美觀；（2）無(wú)需增加手術(shù)切口，僅用原有的引流管口；（3）造口袋式的底座和創(chuàng)口周圍皮膚緊密粘貼，加上負(fù)壓的吸引作用，雙重固定方式嚴(yán)密牢靠；（4）全封閉的負(fù)壓擴(kuò)大了負(fù)壓場(chǎng)，全程的負(fù)壓使膿液在任何方位都得以引流；（5）增強(qiáng)了負(fù)壓吸引的主動(dòng)性，配合沖洗液的稀釋和沖刷，減少了膿液的腐蝕和引流不暢；（6）持續(xù)主動(dòng)的吸引提高了引流效果，明顯減少了換藥次數(shù)、敷料消耗，同時(shí)也極大地減輕了醫(yī)療和護(hù)理的工作量；（7）負(fù)壓的空間收縮作用明顯縮小了創(chuàng)腔，使胸壁皮膚緊貼胸肌上，避免了胸前壁皮膚脂肪液化、積液、化膿的存在空間，負(fù)壓的機(jī)械性刺激對(duì)細(xì)胞增生和小血管的形成也有促進(jìn)作用，加速了創(chuàng)口的愈合；（8）膿腔內(nèi)無(wú)需敷料填塞，免除了更換敷料時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦；（9）膿腔內(nèi)抗生素藥液的沖洗使藥物直接作用于受感染部位，提高了抗炎效果，從而減少全身性抗菌藥物的應(yīng)用，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

本研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)需再增切口，為術(shù)后的并發(fā)癥處理提供一個(gè)良好的處理方法，換藥次數(shù)、創(chuàng)腔愈合天數(shù)顯著減少，治療費(fèi)用、物品消耗降低，絕對(duì)明顯改善醫(yī)患關(guān)系，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-01） （本文編輯：王宇）endprint

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